TITRE II

Troubles visuels ou de la moitié postérieure de l’œil.

Considérations g-énérales. — On peut diviser leur étude suivant qu’ils se présentent :

A. Sans lésions du fond de l’œil. Ces lésions peuvent : a. Ne pas exister; b. N’être pas appréciables à nos moyens d’investigation.

Ce sont les amauroses sine materia.

B. Avec les lésions suivantes :

a. Ischémie de la rétine et du nerf optique ;

b. Hyperhémie — —

c. Hémorrhagie — —

d. Névrite et rétinite ;

e. Atrophie optique ;

f. Lésions de la choroïde et du corps vitré.

C. Enfin, c,es troubles peuvent être dus à \ albuminurie^ le diabète^ la phosphaturie, etc., consé-

cutifs au paludisme. Nous ne nous occuperons pas de cette classe de lésions ; elle ne rentre pas dans le cadre de notre sujet.

Description. — Les symptômes fonctionnels de toutes ces amauroses, avec ou sans lésions, sont les mêmes ; nous allons les décrire ici pour éviter les redites :

« L’amblyopie est une complication fréquente de la malaria ; elle peut revêtir toutes les formes, depuis le trouble fugace jusqu'à la cécité complète. Elle a une durée variable de quelques moments à plusieurs mois; elle disparaît par le traitement antipériodique sans laisser aucune trace de son passage au fond de l’œil » (Teillais).

On remarque, tout d’abord, une diminution plus ou moins complète de l’acuité visuelle déterminant ainsi de l’amblyopie, de l’amaurose ou de la cécité absolue. La vision centrale peut seule être atteinte ; mais dans le paludisme, le cas est rare; le scotome central est plutôt le fait de l’intoxication alcoolique; le plus souvent on constate une diminution de la vision périphérique qui peut être régulièrement affectée. D’autres fois, la vision centrale ainsi que la vision périphérique sont également abaissées. Le rétrécissement concentrique du champ visuel peut, mais rarement, exister aussi pour les couleurs ; la dyschromatopsie a été parfois observée. On note des pholopsies, des chromopsies, des mouches volantes. L’hémiopie, l’héméralopie, la nyctalopie, dues à la

fièvre intei-mittente, seront étudiées avec les amauroses sans lésions.

L’affection .peut être intermittente, double' et se pr. seiiter à chaque accès pour cesser immédiatement avec lui ; elle est alors marquée simplement par un scolome périphérique, s’accompagne d’injection oculaire. Le plus souvent, un seul œil est atteint, et l’amaurose, au lieu d’être légère, peut être complète. Elle survient dans un accès pernicieux et ne lui survit guère ; elle dure de un quart d’heure à une heure. Elle peut pourtant persister à la suite de l’accès et se montrer en dehors de tout nouveau symptôme fébrile.

L’amaurose permanente est assez fréquente: elle succède à des fièvres graves ou paraît dans la cachexie avancée ; elle présente des exacerbations périodiques avec ou sans cortège paludéen ou bien elle n’offre aucune rémission.

La proportion de ces affections nous est donnée par Poncet qui a observé des lésions oculaires pendant la vie dans 10 0/0 des cas de cachexie palustre ou fièvre pernicieuse chez les colons ou soldats de Philippeville (Algérie), tandis que l’examen microscopique lui révélait des lésions du fond de l’œil chez tous les individus qui succombaient à l’infection miasmatique.

Nous étudierons avec chaque lésion sa pathogénie, mais nous pouvons déjà dire que nous observerons les processus déjà mentionnés au début de notre travail : ischémie, hyperhémie, embolie de leucocytes

mélanifères, œdèmes, ruptures vasculaires, atrophie optique, etc.

Le diagnostic de ces affections se fera, ainsi que nous l’avons indiqué au début, par les symptômes qui leur sont propres, les antécédents, circonstances, etc., et surtout on devra procéder par exclusion en éliminant toutes les affections déjà nommées.

Le pronostic, la marche, le traitement seront repris dans chaque chapitre.

L’ordre dans lequel l’étude de ces lésions est faite, indique en même temps les divers degrés successifs .par lesquels le processus pathologique passe. C’est ainsi qu’avant d’en arriver à l’atrophie, le nerf optique sera d’abord ischémié et hyperhémié, il sera le siège d’une hémorrhagie, puis d’une névrite et ce n’est qu’en dernier lieu qu’il sera atteint de sclérose.

'A. — AMAUROSES SINE MATERIA \

L’on désigne sous ce nom, les troubles visuels qu’on ne peut attribuer ni à une lésion du fond de l’œil, ni à une altération des milieux transparents.

Nous rangerons dans ce chapitre toutes les observations dans lesquelles il n’a pas été constaté de lésions dans les membranes profondes de l’œil, soit qu’elles n’aient pas été accessibles à nos moyeng

d’investigation, soit qu’elles n’aient pas été recherchées.

Gomme le dit fort bien Sulzer « la période préophtalmoscopique est relativement riche en documents sur les lésions oculaires de l’impaludisme » ; aussi la liste est-elle longue, des auteurs qui ont observé des troubles visuels sans lésions du fond de l’œil.

Le premier qui semble en avoir parlé est Morand (1729), puis von Storch (1759) qui relève une amaurose unilatérale ; Kuhlbrand et Tott (1835 et 1838) qui observent pendant l’accès une amaurose passagère, Stosch (1838) qui crée une forme amaurotique de la fièvre larvée. Deval (1851) note une amblyopie tierce succédant à un accès et disparais sant graduellement. A la même époque, Ouradou note deux fois de l’affaiblissement de la vue consécutivement à des accès pernicieux.

En 1866, Testelin appelle de nouveau l’attention sur la forme amaurotique de la fièvre intermittente ; Dutzman, Himley (1878) signalent une amblyopie monoculaire.

Pour compléter la liste des auteurs qui ont observé ces affections, il faudrait nommer Leber (1877), Santoz Fernandez 1878), Landesberg (1884), Verdan, Rombro (1885), Teillais (1886), enfin, Forsler et Gorre (1887). Le docteur Vincent (d’Alger) en note un cas dans sa thèse (1878).

11 faudrait encore citer Duboué (de Pau) (1867) avec son observation d’hallucination de la vue.

Ozanam et sa fièvre inlermittenle amaurotique y Vacca Berlinghieri, A. Robin (1880), Leal (1880) et enfin Sulzer etScÜweinitzqui, en même temps (1890^, faisaient paraître un travail sur le même sujet.

Nous n’en finirions pas, si nous voulions donner •un résumé de tous les cas publiés par ces auteurs ; les observations se ressemblent à peu près toutes.

Pour Poncet qui a fait une très bonne étude des troubles visuels de l’impaludisme, toutes les amauroses sine materia doivent être rattachées à une rétino-choroïdite qui n’est pas toujours appréciable à Pophtalmoscope, mais qui peut être constatée microscopiquement, ou bien à des hémorrhagies dans la région ciliaire, non accessible à l'ophtalmoscope.

Ces amauroses s’accompagnent d’un certain nombre de modifications dans le champ visuel que nous allons passer en revue.

Hémiopie. — L’hémiopie, monoculaire ou binoculaire, a été signalée parfois. Elle peut affecter tous les types ; c’est ainsi que Peunoff (1883) décrit une hémiopie latérale survenant à l’approche de la fièvre ; Corre (1887) observe sur lui-même une amaurose de l’œil droit, avec migraine ophtalmique et hémianopsie latérale droite. Schweinitz (1890) rapporte le cas qu’il a pu voir chez le docteur Jos. Leidy, à Pensylvania Hospital, où il existait une hémianopsie temporale qui guérit par le sulfate de quinine. Les corpuscules de Laveran avaient été trouvés dans le sang de ce maladè.,

Enfin, Harlam (1890) publie une observation, d’amblyopie d’un jour, où il a pu constater des troubles cérébraux, une hémionopsie bitemporale qui se termina progressivement.

Est-ce à une congestion ou à une hémorrhagie de , la portion vaginale du nerf optique qu’il faut attribuer ces symptômes, ou bien à une hémorrhagie cérébrale légère ?

Dyschromatopsie. — Ce symptôme n’est pas très fréquent dans la malaria. Cependant Peunoff (1874) signale de l’affaiblissement de la perception des couleurs et même un scotome chromatique disparaissant par le traitement antipaludéen. Après lui, Baas (1885) a noté une vision bleue. Teillais considère que la fonction chromatique est toujours conservée. Schweinitz ne rencontre la cécité aux couleurs que dans les cas qui aboutissent à l’atrophie. Dans une de nos observations, le malade voyait les objets en rouge bengale; dans une autre (du docteur Germaix), il existe un rétrécissement concentrique au rouge.

Héméralopie, nyctalopie. — A côté des amauroses plus ou moins complètes, on a signalé dans la fièvre intermittente des troubles variés de la vision, dont le plus fréquent serait X héméralopie ou inaptitude à voir, en dehors d’un éclairage fort.

Cette affection qui ne s’observe que le soir ou dans l’obscurité atteint les deux yeux et n’est le plus sou-

vent liée à aucune lésion des couches profondes du globe oculaire. Nous ne parlons pas, bien entendu, de l’héméralopie, symptôme de la choroïdit a pigmentaire. Parmi les causes nombreuses auxquelles on a attribué l’héméralopie (mauvaises conditions de régime et d’habitation, débilité générale, vive lumière fatiguant la rétine, etc.}, on a signalé l’impaludisme. Il est certain que les gens sujets à l’impaludisme se trouvent dans toutes les conditions voulues pour être atteints d’héméralopie. La vive lumière manque rarement dans les pays à fièvre ; l’anémie et la cachexie où plonge l’infection maremmatique peuvent être extrêmes.

Un certain nombre d’auteurs ont observé l’héméralopie dans la malaria : Stœber {18M) en publie un cas qui semble assez probant; Quaglino (1871), Fontan (1883) rangent la malaria parmi ses causes ; c’est pour eux un symptôme d’affaiblissement de l’acuité visuelle et de la sensibilité rétinienne. Weber et Laveran la signalent ; Segard (1886) en a noté, à Tamatave, de nombreux cas chez des malariens. Enfin, Zimmermann (188b) livre une obseevation d’héméralopie de cause miasmatique chez quatre enfants de la même famille. Sulzer ainsi que Poncet la constatent très souvent.

Moursou (1880) qui en a soigné aussi, en ferait une conséquence d’un spasme artériel ; il se produirait dans les vaisseaux de l’œil le phénomène que nous aurons le loisir d’étudier à propos de Fischémie optique.

Raynaud. 8

D’autres auteurs, en revanche, n’ont .pas rencontré cette héméralopie ; et dans les observations per- .sonnelles que nous avons pu recueillir, la nyctalopie s’est plutôt montrée. Nos malades, fatigués par l’éclatante lumière du jour, déclaraient avoir plus de facilité à voir avec une clarté moindre. Jao de Lacerda (1867) nie absolument le fait que l’héméralopie puisse se montrer dans les accidep.ts oculaires palustres. C’est être trop affirmatif.

Effets de la réverbération solaire. — En

même temps que des accidents paludéens, les malades des régions équatoriales peuvent présenter des altérations du fond de l’œil dues à la réverbération du soleil.

Les effets de la lumière .solaire, réfléchie .sur l’œil, n’ont lieu que si celui-ci est fortement myope, récemment opéré de cataracte ou prédisposé par une cause débilitante quelconque.

Sulzer a pu étudier ces effets des rayons lumineux indirects sur l’œil prédisposé des paludéens. Les symptômes de la lésion maculaire, produite ainsi, sont un scotome central, une diminution de l’acuité visuelle, de la photophobie, phénomènes affectant une marche oscillante, progressant d’abord pour disparaître avec l’amélioration de l’état général, eu la guérison de la fièvre. Ces lésions de la macula, observées à la suite des fièvres intermittentes, et déterminées par les rayons indirects du soleil, ne se distinguent guère à l’ophtalmoscope de celles que

produit l’action directe du soleil sur des yeux normaux.

Oi3s. IX (Personnelle). — Malaria; Amaurose rémittente de l'œil droit, sine maieria.

L..., 30 ans, peintre, depuis 9 ans en Algérie, a eu en 1880 un chancre syphilitique; plusieurs blennorrhagies guéries. II y a un an a contracté à l’Alma les fièvres intermittentes. En mai 1889, à la suite d’un accès de fièvre dieice), le malade voulant lire s’aperçut d’un Irouble de sa vue. L’œil droit présentait comme un léger brouillard. Ce Irouble, sans gêner beaucoup le malade, l’empêchait toutefois de lire de cet œil, et dura un mois. Il disparut graduellement grâce, sans doute, au traitement antipaludéen suivi par le patient.

En juillet 1889, il entra à l’hôpital, salle Broussais (service de M. Trabut) pour une récidive de fièvres, irrégulières cette fois. En même temps les troubles de l’œil droit étaient revenus. L... se plaignait d’un nuage qui rendait les objets sales, les corps bien éclairés lui paraissaient colorés en rouge bengale estompé. Il n’avait ni phosphènes, ni douleurs, mais il lui était impossible de se servir de cet œil pour lire; la grande lumière n’était pas supportable, un éclairage fort projeté sur la paupière fermée fatiguait même l’œil. Rien de notable à l’examen extérieur; cet œil ressemble à l’autre. Rien à l’ophtalmoscope. Rien aux urines. Ce trouble de la vue est continuel, mais augmente à chaque accès fébrile pour diminuer insensiblement jusqu’au nouvel accès.

Traitement. — Quinine 1 gr. tous les jours, frictions de pommade à la strychnine i'.ux tempes, vin de quinquina.

Dans le mois de septembre une amélioration graduelle se

produisit, l’acuité visuelle était revenue à 1/2, alors qu’elle était presque nulle au début.

Le 28 octobre, le malade sortit n’ayant presque plus de trouble de l’œil. Nous le revîmes en décembre, il n’avait plus rien.

G’e.st cette obvservation qui fut le point de départ de nos recherches sur les amauroses paludéennes. On ne peut attribuer à la syphilis ces troubles survenus à la suite d’accès fébriles, éprouvant des paroxysmes avec chaque nouvel accès, guérissant complètement par la quinine, sans aucune administration de mercure ou d’iodure. Du reste les lésions syphilitiques de la papille sont nettement caractéristiques à l’ophtalmoscope ; or celui-ci n’a rien révélé.

Obs. X tPersonnelle). — Amblyopie paludéenne (Pas d’examen ophtalmoscopique).

P. Jean, 38 ans, cultivateur à Coléah, entre à l’hôpital de Mustapha, le 3 novembre 1889 dans un état de cachexie paludéenne assez accentué. (Service de M. Trabut.)

11 raconte qu’étant à Coléah, il a été pris au mois d’août d’un accès pernicieux et en même temps d’une ophtalmie très rebelle, dont la nature et les symptômes ontfort intrigué le médecin qui l’a soigné et qui n’a pu être guérie, nous dit le malade, qu’à la suite de fortes doses de quinine.

Quand nous le voyons, nous ne remarquons rien à l’examen extérieur des deux yeux. Cependant le malade se plaint de la faiblesse de la vue de son œil droit; il parvient à lire un

journal à 15 cenlimèlres ; mais au bout d’une ligne ou deux, il est fatigué et se trouve obligé de cesser. Le soir il distingue mieux que le jour, il fuit le soleil et la grande lumière. 11 n’a pas de dyschromatopsie, ni de phosphènes. Pas d’injection oculaire, ni de sécrétion anormale, quoique le malade prétende que pendant plus d’un mois ses yeux étaient constamment collés par du muco-pus. Rien aux urines.

On traite par de la quinine, 50 centigrammes tous les jours, arsenic, vin de quinquina ; frictions sur la tempe droite avec une pommade à la strychnine, et le malade sort très amélioré avant qu’on ait pu examiner le fond de l’œil (15 nov.).

D’après les symptômes racontés par ce malade, nous pensons qu’il a dû une première fois avoir une hyperhémie conjonctivale. Lorsque nous le vîmes, il n’avait que de l’amblyopie légère dont la cause était sans doute la malaria, mais dont il nous est difficile de préciser la lésion déterminante.

Obs. XI (Personnelle). — Amblyopie paludéenne (Pas d’examen ophtalmoscopique.)

Ali ben Kanan, 23 ans, poseur à l’Est algérien, à Tizi-Ouzou, vint nous consulter alors que nous remplacions le médecin communal, le 25 juin 1891. Il se plaignait d’un affaiblissement subit de la vue qui lui était survenu deux jours auparavant après un accès pernicieux. Le malade avait déjà eu les fièvres mais jamais de symptômes oculaires.

Rien à l’examen externe des yeux ; photophobie légère. Pas de larmoiement ; nyctalopie. Vision très notablement abaissée au point qu’à peine le malade distingue sa route. La soudai-

neté dans l’apparition de ces troubles oculaires, l’absence d’albuminurie, de syphilis, ou d’autre affection pouvant amener si rapidement une telle amblyopie nous firent songer à la malaria. Le malade fumait et buvait du vin, quoique musulman ; mais ce n’est pas le fait des lésions nicotiniques ou alcooliques de paraître si brusquement. D’ailleurs le trai" tement nous donna raison, à defaut de l’examen ophlalmoscopique, que, dans la circonstance, il nous était impossible de pratiquer. La quinine à la dose de 1 gr. 50 continuée par séries de trois jours, avec repos de même durée, amena une rapide amélioration dans l’état de la vision. Et à notre départ, le 30 juin, le malade avait recouvré presque complètement la vue.

Obs. XII (Inédite) (due à l’obligeance de M. L. Cochez). — Amblyopie paludéenne, sans lésions ophtalnioscopiques.

P... Louis, 46 ans, sans antécédents pathologiques, habite Azazga depuis 5 ans, contracte les fièvres la deuxième année; elles durent toute la saison, mais elles reviennent irrégulièrement depuis au moment des chaleurs ; jamais d’accès pernicieux. Prend souvent de la quinine.

Il quitte Azazga, le 8 mars 1891, et les fièvres le saisissent à Alger deux mois après, à la suite de nombreuses contrariétés. Il -entre le29 juillet à l’hôpital (service de M. le docteur Trabul). 11 raconte que depuis ses premiers accès, sa vue, excellente autrefois, s’est troublée ; il a de la peine à lire, il voit un peu mieux au crépuscule, très mal au grand soleil et à la lumière. Depuis le mois de mai les symptômes vont en augmentant. Il n’y a pas de phénomènes apparents à l’examen extérieur de l’œil. Le malade sort le 9 août, dans le même état quant à sa vue. Il rentre le 22 pour sa grande faiblesse et pour sa vue.

On constate alors une cachexie malarienne assez prononcée, teinte jaune terreuse, rate hypertrophiée : pas de fièvre, pas d’œdème des membres inférieurs. La pupille gauche est,plue dilatée que la droite, il n’y a ni rougeur, ni œdème, ni sécrétion de larmes, ni photophobie. Rien aux urines.

Le 27 août, M. le docteur Thiébautifait l’examen des yeux de cet homme. Il se plaint encore d’un voile qui obscurcit sa vue, et des symptômes déjà cités. Les deux pupilles sont également dilatées. L’ophtalmoscope ne révèle rien de net, ni hyperhémie, ni ischémie.

On ne donne pas de quinine. Cependant le malade déclare une légère amélioration, à peine sensible, et sort quelques jours après.

Nous nous demandons dans ce cas, où rien n’a pu être aperçu au (fond de l’œil, analgré la persistance de cette amaurose durant-de longs mois, si elle ne doit pas être mise sur le compte d’un trouble de liaccommodation. -Ges (phénomènes pupillaires 'sembleraient nous permettre d’y songer. Si la 'guérison ne is’e.lt ipas effectuée. avant le. départ du malade, peut-être faut-il l’attribuer à l’absence <de traitement quinique prolongé.

Obs. XIII (Inédite) (due à l'obligeance de M. le docteur Babilée et de M. Berlin).— Amblyopie intermittente. (Pas d’examen ophtalmoscopique).

J... Louis, 36 ans, »en Algérie depuis'janvier1890, contracte à SidirMoussa, le.iO juillet 1891, ses prernders accès de fièvre intermittente. Il entre de /1-7 à d’hôpital deiûouéra avec 40°2.

Rate grosse et douloureuse. Il a des accès les 17, 18, 19, 20, 24, qui cèdent à une médication quinique méthodique. Le 1" août, à la suite d’un accès nouveau (38<>8), le malade sd plaint d’un trouble de la vue qui s’améliore le lendemain pour disparaitre le 3 et réapparaître le 5. Cette fois encore l’amblyopie cesse rapidement en même temps que la fièvre à des doses répétées de quinine. Le malade sort le 10 août guéri. Pas d’examen ophtalmoscopique.

B. — AMAUROSES AVEC LÉSIONS.