Chapitre II. — Hyperhémie de la rétine et du nerf optique

C’est le processus qui, nous semble-t-il, doit être le plus fréquent dans l’accès paludéen ; c’est sans doute à lui, plus qu’au spasme vaso-moteur, qu’il fautattri buer les amblyopies fugaces qui se présentent pend-ant l’accès sans lui survivre.

Cependant, à cause même de la rapidité avec laquelle ces amblyopies disparaissent le plus souvent, elles ne sont pas étudiées ophtalmoscopiquement; aussi possédons-nous très peu de documents sur cette question.

Nous ne \’^yons que Peunoff (1883) qui signale l’hyperhémie de la papille dans deux cas; cette congestion se répétait chez les deux sujets pendant tous les paroxysme-' et disparaissait par la quinine.

Sulzer (1890) a observé des accidents particuliers qu’il ne cj'oit décrits nulle part : « C’est une hyperhémie remarquable et surtout veineu.se du fond de

l’œil, la papille est rouge et légèrement gonflée. Les parties péripapillaires de Ja rétine sont à peine troubles. En outre l’examen approfondi du fond de ' l’œil révèle une altération diffuse de ce dernier. La choroïde apparaît recouverte d’un fin brouillard, et le reflet brillant de la rétine a entièrement disparu, aspect qui rappelle l’état du fond de l’œil tel qu’on le rencontre dans la myopie progressive. »

Sulzer a examiné -^le fond de l’œil de tous les malades atteints de fièvres aiguës, et a rencontré le fait précédent dans 20 0/0 des cas.

Nous donnons ici l’observation inédite et si complète de M. le docteur Germaix (1), on y pourra voir que les symptômes sont ceux de presque toutes les amauroses, que le traitement local se réduit à une révulsion et surtout à des saignées répétées, pour éviter que la congestion ne se termine par des /hémorrhagies intra-oculaires, et qu’enfin le traitement général par la quinine doit être largement administré. L’hyperhémie dans ce cas a été permanente, au lieu de cesser après l’accès comme dans les observations de Peunoff.

(1) Nous prions M. le docteur Germaix qui nous a adressé celte observation et le tracé du champ visuel qui s’y rapporte, de recevoir nos remerciements pour son obligeance et pour l’amabilité avec laquelle il nous a autorisé à assister aux consultations de sa dinique ophtalmologique. Que M. le docteur Valude, médecin de la Clinique nationale des Quinze-Vingts, veuille bien croire à nos sentiments de gratitude pour la gracieuseté avec laquelle il nous a facilité l’impression de la planche annexée à cette observation.

Obs. XV (Inédite, due à M. Germaix (d’Alger), — Hyperhémie optique paludéenne.

X..., 45 ans, administrateur-adjoint à Z... (département d’Alger), vient nous consulter dans les premiers jours de décembre 1891, parce que, dit-il, * il voit trouble ». Il nous dit qu’en septembre il a eu un accès pernicieux, avec perte de connaissance pendant 24 heures, suivi d’une semaine d’accès quotidiens très légers. L’accès pernicieux a cédé à l’absorption de 3 grammes de quinine en une fois. Pendant les huit jours suivants il a été prescrit 50 centig. de quinine par 24 heures. Immédiatement après l’accès pernicieux., notre malade s’est aperçu que sa vue avait considérablement baissé, il ne voyait presque plus pour se conduire, ne distinguait pas les pierres sur son chemin ; les flammes des becs de gaz, des lampes lui paraissaient blanchâtres et vues à travers un brouillard. Cet état dura quatre ou cinq jours, puis la vue s’éclaircit peu à peu.

Avant cet accès, M. X... avait une acuité excellente, il était seulement atteint d’un léger degré de presbytie qui ne l’obligeait pas à porter des verres pour lire. Il avait douze ans de séjour en Algérie et n’avait jamais eu de fièvres. Il attribue cet accès pernicieux à un brusque changement de résidence, et à son envoi dans un village où il y a beaucoup de cas d’impaludisme. ^ ,

Au moment où il vient nous consulter, deux mois après l’accès pernicieux, M. X... peut marcher seul facilement, mais il n’a qu’une acuité de 2/3 qui n’est améliorée par aucun verre. De près il ne lit les caractères ordinaires d’imprimerie qu’avec -f- 1 d., 25. Le champ visuel est légèrement rétréci. Pour le blanc il est rétréci surtout en haut, en dedans et en bas Le rétrécissement pour le rouge parait mieux marqué,

ainsi qu’on pourra s’en convaincre par la planche ci-jointe.

M. Masselon, dans son traité de l’examen fonctionnel de l’œil pl. 1, donne comme limites normales du champ visuel du rouge 40 en haut, 50 en bas, 50 en dedans, 60 en dehors, tandis que l’œil gauche du malade ne présente pour le rouge que 25 en haut, 40 en bas, 25 en dedans, 60 en dehors.

€omme M. Masselon l’a fait,' nous avons pris nos chaihps visuels au campimètre.

Le malade a de l’hyperesthésie à la lumière, voit bien ,

moins au grand jour qu’au crépuscule; il n'a donc pas d’héméralopie, signalée quelquefois dans l’impaludisme.

Les lésions sont les suivantes : congestion conjonctivale et •congestion papillaire ; les papilles sont rougeâtres, les bords sont flous, les vaisseaux sont engorgés.

Tout annonce une lésion paludéenne ; cependant les mains de notre malade étant agitées d’un tremblement léger, mais continuel, nous soupçonnons l’alcoolisme, et il nous avoue qu’il boit de l’alcool sous toutes les formes ; absinthe, cognac, etc. Mais le malade ne présente pas dans son champ visuel le scotome central de l’alcoolisme ; de plus, avant son accès pernicieux, il n’avait aucun trouble visuel.

Nous prescrivons le traitement suivant : 50 centig. de sulfate de quinine tous les jours pendant une semaine, même dose tous les deux- jours pendant une deuxième semaine; même dose deux fois dans la troisième semaine et les suivantes, et quelques gouttes de liqueur de Fowler à chaque repas. Trois sangsues aux deux tempes immédiatement; trois autres quinze jours après. Purgatifs drastiques. Collyre à la pilocarpine. Irrigations des paupières avec de l’eau boriquée à 20/1000 Port de verres fumés ü pour loin, teinte 5. ^

Port de verres fumés convexes -i- 1 d., 25, teinte 3 pour écrire et lire le soir avec un éclairage excellent. Verres blancs

La ligne pointillée indique le champ visuel du rouge. La ligne pleine, le champ visuel du blanc.

convexes -h- "1 d., 25 pour le travail de près dans la journée.. Le 20 janvier il nous écrit : « Je vais beaucoup mieux. Il y a encore un léger voile qui me brouille la vue pour regarder à une grande distance. En me levant, les larmes me viennent aux yeux. Mais l’amélioration est si rapide que tout me fait espérer qu’en continuant le traitement, j’arriverai à une guérison complète, j

Il ne nous parait pas douteux en présence du début brusque après un accès pernicieux, en présence du champ visuel, de l’amélioration rapidement obtenue par le traitement antipyrétique, qu’il ne s’agisse ici d’une lésion paludéenne.

Chap. III. — Hémorrhagies de la rétine et du nerf optique.

C’est un degré de plus que la simple congestion. Que celle-ci se manifeste chez un sujet dont les artères sont malades, ou dont le sang est altéré, et les hémorrhagies se produiront. Poncet (1880), les attribue à une embolie ^ de leucocytes mélanifères dans les capillaires, et pour lui elles s’effectuent à la périphérie, à la région ciliaire, et plus rarement au pôle postérieur. Queneau de Mussy (1872) et Galezowski (1876) ont décrit ces hémorrhagies rétiniennes; ce dernier a fort contribué à appeler l’attention sur ce sujet. Stephen Mackensie (1877) en a découvert 3 cas ; l’hémorrhagie se montra le long des gros vaisseaux, et lorsqu’elle eut disparu, des tâches blanchâtres persistèrent à la place.

’Ss'^b- •

Fernandez (1878), Karpinsky (1879), Sted. Bull (1880), en signalent des cas. En 1882, pedet vit une hémorrhagie rétinienne coïncider avec un purpura palustre.

D’autres auteurs ont encore signalé ces lésions : Peunoff (1883), un cas; Landesberg (1884), deux; Ed. Jones (1885), cinq; Teillais (1886), parle d’une hémorrhagie de la macula ayant déterminé un scotome central ; Amenistsky attribue à une embolie de l’artère centrale un cas de cécilé chez une fillette qu’il a soignée. Citons encore Dickson Bruns fl885) qui en donne deux exemples; Zapolski Dovnar qui a vu aussi la tache jaune être dans les yeux le siège de ces hémorrhagies. Brunt. H. D. (1888) a traité 192 cas de fièvre intermittente à Gharity Hospital à NeAV-York, de 1882 à 1886; il prétend n’avoir rencontré que 6 cas indubitables d’hémorrbagie rétinienne. Sulzer (1890) a noté aussi des hémorrhagies périphériques de la rétine dans un tiers des cas qu’il a observés; elles ont disparu sans laisser d’altérations pigmentaires ; Dieulafoy en dit un mot en passant ; Schweinitz enfin livre deux observations ; nous en résumons une plus loin.

Ces hémorrhagies ont lieu le plus souvent le long des plus gros vaisseaux ; elles peuvent occuper la papille ; elles sont alors en forme de fin pointillé, ou bien elles occupent encore la macula et présentent des aspects particuliers. Ainsi Brunt (1888) en vif^ une en forme de « couperet ». Poncet les place plutôt vers la région ciliaire.

Raynaud 10

Lorsqu’elles siègent dans le nerf optique ou sa gaine, elles peuvent, par cause mécanique, provoquer l’atrophie de la papille ; l’amaurose est alors persistante, tandis qu’elle est curable dans la plus grande partie des autres cas. Les symptômes objectifs et fonctionnels sont ceux des hémorrhagies dues à toute espèce d’autre cause, nous n’insisterons donc pas. Après leur disparition il peut persister de légères taches blanchâtres à leur place.

La tension vasculaire augmentée (Lopez y Veitia), les embolies pigmentaires (Poncet, Brunt) sont les deux facteurs principaux que l’on accuse de produire ces hémorrhagies.

Le traitement est celui de toutes les hémorrhagies de l’œil, mais il faut encore y ajouter la quinine.

Obs. XVI (Schweinitz). — Hémorrhagie rétinienne.

Homme de 35 ans, journalier, entre à rhôpilal avec le diagnostic de débilité générale. Dans les deux yeux, grandes hémorrhagies de forme ovale, au côté externe de chaque papille. Rate hypertrophiée, urines et cœur normaux. Amélioration par la quinine. Mais le malade part avant complète guérison. La malaria avait été contractée dans un village paludéen, l’affection était devenue chronique, et associée à l’anémie.

CiiAi*. IV. — Névrite optique et rétinite.

Celte lésion est celle qui semble avoir été le plus souvent observée. Dès 1868, Macnamara et Jacobi publiaient, chacun de leui- côté, un cas d’amaurose par névrite optique. 11 s’agissait, dans le cas de Macnamara, d’une perte toUtle de la vue survenue à la suite d’accès de fièvre, ayant entraîné en même temps de la parésie du bras droit et des membres intérieurs. Les papilles et leur pourtour étaient troubles et très gonflés ; en cinq semaines la guérison fut obtenue.

Jacobi avait noté une « papille étranglée » à l’ophtalmoscope, chez un sujet atteint d’amblyopie paludéenne ; le champ visuel et la perception des couleurs étaient normaux. La quinine, en quatre semaines, fit rétrocéder tous ces phénomènes.

Guéneau de Mussy, en 1872, livre une observation de périnévrite optique avec apoplexie rétinienne des deux yeux ; il en fait une forme congestive des lésions impaludiques.

Deux cas de névrite optique avec collection de pigment dans la rétine sont .signalés par Hammond (1875) ; puis, Galezowski (1876), dans son Traité iconographique consacrant un chapitre aux lésions rétiniennes de la malaria, cite une observation personnelle de rétinite apoplectique et exsudative avec infiltration séreuse péripapillaire, et trois autres cas

à peu près semblables. Levrier (1879), dans sa thèse, donne une observation de Galezowski où l’atrophie papillaire succéda à la névrite optique. La même année, Peunoff décrit en détail plusieurs cas de rétinite, et Poncet se livre à des examens ophtalmoscopiques et microscopiques sur les yeux de malades atteints de malaria. Il range presque tous les troubles visuels dans une variété de rétinite que nous étudierons dans un instant, la rétino-choroïdite.

is^ous arrivons à Stedmann Bull (1880), Dumont (1886) fqui observe aux Quinze-Vingts une rétinite pigmentaire de l’œil gauche, de Wecker (1887), Schweinitz (1890j et encore Macnamara avec quatre nouvelles observations de névrite et neuro-rétinite, guéries par la quinine et qu’il croit devoir attribuer aux toxines sécrétées par les hématozoaires.

Avant de parler du travail de Sulzer (1890), signalons Ring qui vit une cécité complète par névrite optique succéder à la malaria, et durer trois ans. La vue revint à la longue, mais avec diminution du sens chromatique.

Sulzer, à Java, a pu longuement étudier ces lésions oculaires de l’impaludisme ; c’est surtout chez les cachectiques qu’il a remarqué la névrite. Ses malades étaient des malariens typiques, l’urine était normale dans tous les cas relatés.

« Le symptôme subjectif le plus caractéristique de cette névrite optique paludéenne, dit-il, existe dans des oscillations considérables de l’acuité visuelle dans le cours de la maladie, et cette marche

bizarre suffit à distinguer cette , névrite infectieuse de toutes les autres. Des diminutions de l’acuité visuelle jusqu’à un dixième peuvent se rétablir en deux ou trois semaines jusqu’à une acuité de un demi ou de deux tiers, pour retomber en peu de jours au niveau précédent. »

Pour Sulzer, l’affection d’abord monoculaire s’établit ensuite sur les deux'yeux’quoique avec une différence d’intensité ; il existe quelquefois un rétrécissement concentrique du champ visuel ; la dyschromatopsie ne se révèle que dans les cas qui passent à l’atrophie, Il peut y avoir de l’héméralopie et de la photophobie. La papille est gonflée, rouge, grise, et même noirâtre ; ses limites difficiles à définir, et œdématiées, les veines tortueuses, les artères filiformes.

Poncet fait de cette coloration foncée de la papille un signe distinctif de cette affection. Dans les observations qu’il a pu recueillir en Algérie, Poncet a noté des lésions multiples du fond de l’œil ; c’est d’abord une névrite optique j)articulière, dans laquelle la papille paraît plus ou moins foncée, saillante et trouble sur ses contours ; c’est ensuite de l’œdème et de l’hyperhémie veineuse de la choroïde, et enfin des hémorrhagies rétiniennes. Ces hémorrhagies sont, les unes assez étendues au pôle postérieur, le long des gros vaisseaux, sur la macula ou même sur la papille ; elles sont visibles à l’examen ophtalmo.scopique; les autres plus nombreuses, plus fréquentes, sous forme ponctuée, s’effectuent à la région

ciliaire, et ne peuvent être perçues à l’ophtalmoscope.

Poncet a procédé à l’étude microscopique des yeux de tous les fiévreux morts d’accès pernicieux, chez tous il a pu trouver des lésions. La névrite paludéenne, d’après lui, résulterait d’une exagération dans la vascularisation du nerf optique. Les capillaires de la gaine du nerf sont injectés, et remplis de globules blancs pigmentés ; c’est leur amas qui 'donne à la papille sa teinte grise, rouge ou noire. Cette pigmentation des globules blancs est la' mélanose palustre qui se retrouve dans tous les organes. L’obstruction des capillaires peut amener une hémorrhagie ; c’est ainsi que se produisent les taches hémorrhagiques de la rétine; elle peut s’accompagner d’endartérite : la conséquence en est une atrophie plus ou moins complète du nerf optique.

On retrouve, comme dans la rétine et la papille, ces embolies de leucocytes mélanifères dans la choroïde ; il y a choroïdite véritable ; dans la trame même de celle-ci il se fait des extravasats, de l’œdème par suite de ces obstructions va.sculaires.

De cette étude , Poncet conclut que lorsque l’ophtalmoscope n’a rien révélé, les amblyopies palustres relèvent de la rétino-choroïdite avec embolies de leucocytes mélanifères dans les capillaires; les lésions n’ont guère atteint que la choroïde et sont trop légères pour être manifestes, ou bien elles siègent dans une région (ciliaire) inaccessible à nos moyens, mais le microscope, dans tous les cas, per-

met de retrouver raffection décrite. Gomme nous l’avons vu, ces lésions existent chez tous les fiévreux qui ont succombé à un accès pernicieux qu’ils aient eu ou non des troubles visuels.

Pour Jacobi, une névrite qui n’est pas intermittente n’est pas paludéenne. Elle est due à différentes hyperJiémies répétées du nerf optique et de la rétine, séparées par des intervalles si courts que les vaisseaux dilatés causent de l’œdème qui enserre le bout intra-oculaire du nerf optique dans l’anneau sclérotical.

La névrite peut survenir lentement ou brusquement ; elle peut rétrocéder et guérir ; souvent, si elle n’est pas soignée, elle se transforme en atrophie du nerf optique. Elle devra être traitée énergiquement.,, dès le début, afin d’éviter les complications que noms venons de signaler.