Chapitre II. — Conjonctive

11 faut d’abord distinguer, dans l’étude des affections de la conjonctive qui se rencontrent dans la malaria, deux ordres de- faits :

1» Les névralgies de la cinquième paire pouvant s’accompagner de congestion des conjonctives, de photophobie et d’écoulement de larmes ;

2* hyperhémie simple de la conjonctive, sans névralgie de la cinquième paire^ avec photophobie et hypersécrétion de larmes.

Les premières sont, depuis longtemps, connues et signalées; elles sont même si communes qu’à peine est-il besoin de les décrire. Disons, cependant, que ces névralgies peuvent affecter, le plus souvent, la branche sus-orbitaire, puis la sous-orbitaire, et, enfin, l’ophtalmique ; elles sont périodiques, quotidiennes, ordinairement à paroxysmes matinaux ; quelquefois il survient une légère tuméfaction de la paupière supérieure, une injection des conjonctives, de l’épiphora, du trouble de la vue, de la fièvre, des vomis-

sements. Laquinineena raison. Elles sont fréquentes : Grièsinger (1877) sur 414 cas de fièvres intermittentes les a observées 13 fois.

Nous ne nous occuperons pas davantage de ces troubles névralgiques. Notre étude se bornera à la congestion intermittente de l’œil ou plutôt de la conjonctive : Y ophtalmie dite intermittente. Grièsinger la rapporte à une névralgie légère, tout en reconnaissant que celle-ci peut parfaitement manquer. Il la décrit ainsi en quelques mots :

« Presque toujours elle n’occupe qu’un côté; elle consiste dans une hyperhémie plus ou moins forte de tout l’appareil oculaire avec photophobie, larmoiement, rétrécissement de la pupille, souvent tuméfaction œdémateuse delà région voisine; quand elle se prolonge, elle passe à l’état chronique ; la cornée devient opaque. Elle peut donner lieu à une iritis intermittente. »

Cette hyperhémie conjonctivale n’est peut-être qu’une forme atténuée de la névralgie de l’œil ; elle en diffère assez, toutefois, pour qu’on puisse la décrire à part, et ceci avec d’autant plus de raison, que, ne voyant pas de douleur oculaire, le praticien ne songe nullement à la malaria et se laisse égarer par des symptômes qu’il n’est pas habitué de trouver. Ecoutons, plutôt, ce que dit Verdan (1885). à ce sujet :

« Si je m’en rapporte à ce qui m’est arrivé et à ce « quej’ai vu autour de moi, je crois pouvoir affirmer

« que la conjonctivite palustre n’est pas un mythe, « mais une manifestation larvée de la malaria.

« Convaincu de ce fait que, pour être paludéen, on n^échappe pas aux misères des autres mortels, f appelle conjonctivite simple^ chez un paludéen, celle qui atteint ce dernier et cède au traitement ordinaire de la conjonctivite. En revanche, j’appelle franchement conjonctivite palustre, celle qui, sans autres causes, s’attaque à un fiévreux, résiste au traitement ordinaire et cède, en deux ou trois jours, au sulfate de quinine; j’ai vu de nombreux cas de ce genre ; au début, ne les eonnaissant pas, j’ai le regret d’avoir laissé souffrir mes malades bien plus que ne le comportait leur maladie ; je n’ai cependant aucun reproche à m’adresser, car je suis du nombre des patients malheureux et c’est mon expérience personnelle quia attiré mon attention de ce côté. ■ « Je me soumettrais volontiers à la grande autorité de M. Collin (qui nie l’existence de cette conjonctivite pour la rattacher à la névralgie sus-orbitaire), si j’avais trouvé la névralgie en question, mais je puis affirmer que ni mes malades, au nombre de sept, que j’ai pu bien observer, ni moi-même n’avons souffert de névralgie. »

A côté des névralgies et des congestions oculaires dépendant de l’impaludisme, il faut ajouter des conjonctivites vraies qui peuvent se développer au milieu d’une épidémie de malaria, et qui n’ont aucun rapport avec elle (Miller 1882). — Nous ne nous occuperons pas du tout de ces dernières affections.

Raynaud. 4

Duboué, Trousseau, Gorre, Collin et les ouvrages de pathologie interne et des maladies des pays chauds traitent à peine de ces troubles de la conjoncHve. Ils parlent de névralgie périorbitaire à laquelle ils rapportent l’injection de Tœil et refusent d’admettre l’ophtalmie intermittente.

Quant aux traités d’ophtalmologie, ils passent absolument cette question sous silence.

Les premières publications, traitant des complications conjonctivales du paludisme, ne font aucune distinction entre l’hyperhémie simple et la névralgie sus-orbitaire.

Goquereau, en 1778, les signalait dans une épidémie de fièvre larvée à Paris ; Strack, quelques années après, publiait une observation de névralgie orbitaire et un cas de congestion quotidienne de l’œil gauche lequel, sans douleur, ni phénomène fébrile, se tuméfiait et laissait couler un flot de larmes.

Médicus (1790) relate une observation de Pacchioni d’ophtalmie tierce guérie par le quinquina.

Verneuil, dans son travail sur le paludisme (1881), rappelle qu’en 1727 Morton avait vu une fièvre tierce guérie, récidiver sous forme d’ophtalmie tierce de Tœil gauche.

Golombot publie, en 1806, une observation qui nous est rapportée dans la monographie de Mongellaz. Arloing (1816) a pu étudier ces lésions de la conjonctive dans deux cas qui se sont pré.sentés sans névralgie.

Citons Puccinotti (1820) qui reconnaît la forme

ophtalmique et amaurotique du paludisme, Hueter ; en 1828 et 1829 qui fit deux travaux sur l’ophtalmie

intermittente, enfin, Schœpman (1843) qui fit à Groningue sa thèse sur cette affection et qui en dé- V crivit trois variétés :

1“ Celle qui apparaît sous le masque de la fièvre intermittente ;

2 Celle qui n’est qu’un symptôme de cette fièvre ;

3‘ Celle qui résulte d’un changement dans la forme de la fièvre (la fièvre faisant place à l’ophtalmie).

Cette lésion ou irritation vasculaire de l’œil, sans inflammation vraie, « n’est autre chose, dit-il, que la phlegmasie douloureuse de l’œil, Vophlalmie C. nerveuse des aiUeurs ; elle' est incurable t-nt que la

vraie cause du mal n’est pas connue. »

Citons, enfin, Beylot qui fit paraître en 1853 un mémoire sur une épidémie de fièvres paludéennes à Biskra, dans laquelle il avait pu étudier une affection de l’œil qui, « sain auparavant, prenait en quelques heures l’aspect d’une nappe de sang. » Cette py ophtalmie avait des accès comme les fièvres inter-

mittentes, qui cédaient au sulfate de quinine.

Dans les publications plus récentes, nous trouvons Mackenzie, qui avait longtemps nié cette affection et en observa trois cas en 1854.

Lévrier (thèse de Paris 1879) donne plutôt des observations de névralgie orbitaire que de l’affection que nous voulons décrire. Tangeman (1888) cite un cas de conjonctivite avec photophobie. Puis Motais (d’Angers) a pu observer une femme ayant, avec des

accès quotidiens, des poussées du côté des conjonctives, dont la quinine eut raison. Plus tard, la conjonctive et même la cornée furent atteintes de nouveau ; les phénomènes guérirent encore par la quinine, sans traitement local.

Enfin, Schweinitz (1890) dans une revue où il classe les divers troubles oculaires engendrés par la malaria, distingue tout d’abord une ophtalmie de type intermittent qui, quelquefois, remplace les manifestations ordinaires de la maladie.

L’affection conjonctivale est surtout caractérisée par une hyperhémie considérable d’un ou des deux yeux ; hyperhémie s’accompagnant de photophobie, sans douleurs intra-oculaires ou péri-orbitaires ; les larmes coulent en abondance, les paupières sont ou ne sont pas atteintes par la tuméfaction.

Ces phénomènes paraissent assez brusquement, durent quelques heures pour cesser ensuite ; ils se présentent avec ou sans accès fébrile, constituant quelquefois à eux seuls tout l’accès : d’autres fois, l’œil reste injecté longtemps encore après l’accès d’une manière continue]; il y a alors des exacerbations périodiques.

Ces accidents se rencontrent rarement dans la cachexie palustre, on les voit le plus souvent à la période aiguë. Les accès peuvent être quotidiens le plus ordinairement, ou se présenter tous les deux jours; dans l’intervalle, l’œil est absolument sain ; la vision, légèrement troublée pendant l’attaque, s’éclaircit après.

En réalité, ce nest pas une vraie conjonctivite à laquelle Ton a affaire : il y a congestion, mais pas inflammation, ou tout au moins elle est rare ; il y a sécrétion exagérée de larmes, mais pas de muco-pus. Si celui-ci est quelquefois observé, cela tient à des circonstances particulières. Il est évident qu’un œil constamment injecté, baigné continuellement par un flot de larmes, est un œil dont les conditions de nutrition sont dans un état d’infériorité manifeste ; il suffira que des germes infectieux ou pyogènes apportés par les vents, les mains du malade, etc., viennent se fixer sur cette conjonctive, pour qu’ils y trouvent un milieu favorable et s’y développent. Alors la congestion périodique deviendra permanente, tout en présentant des exacerbations correspondant aux accès primitifs. L’œil, après la crise, ne reprendra plus son aspect normal, comme dans le cas ordinaire. A la simple hyperhémie aura succédé une vraie phlegmasie.

Lorsque la congestion se répète fréquemment et qu’elle siège sur la muqueuse palpébrale, elle peut se terminer par hyperphasie ou par sclérose ; on a alors une affection chronique (Reich).

La pathogénie de cette affection conjonctivale, est celle de presque tous les accidents du paludisme. Une forte conjestion de l’œil qui, suivant son intensité et son siège, peut ne provoquer que de la névralgie ou de l’hyperhémie conjonctivale.

En 1867, Eulemberg et Landois en faisaient déjà une névrose vaso-motrice. Pour Moursou (1880) et

Maurice Raynaud (1874), les troubles vaso-moteurs qui produisent des symptômes oculaires, tels que l’amblyopie, le larmoiement, la congestion oculaire, sont sous la dépendance de lésions, ou plutôt de déterminations sur la région cilio-spinale de la moelle, région d’où émanent les nerfs grands sympathiques du cou. Maurice Raynaud a démontré que ces nerfs sympathiques donnent des rameaux à la plupart des vaisseaux de l’œil.

Les saisons, les circonstances, les symptômes antérieurs, la périodicité et les rechutes, la présence d’une grosse rate, la mélanémie et, enfin, le traitement permettent de faire le diagnostic et de rejeter toute autre ophtalmie. Nous n’insistons donc pas sur le diagnostic différentiel de cette affection et de la migraine ophtalmique^ où l’on trouve de la douleur sans fièvre.

Généralement, le traitement quinique fait cesser l’affection. Le traitement local (antiphlogistiques, collyres, astringents, etc.,) n’aboutit à rien. 11 est bon cependant de lotionner avec l’eau boriquée froide, ne serait-ce que pour nettoyer l'œil, et empêcher la stagnation des matières septiques et pour soulager le malade.

Sclérite. — Nous signalerons ici, avant de passer à nos observations, une affection qui a été décrite quelquefois, dont parle Schweinitz et sur laquelle nous n’avons pu nous procurer de renseignements : la sclérite et V épisclérite\aludéenne.

Obs. I (Personnelle). — Hyperhémie conjonctivale paludéenne; Amblyopie.

Ch. François, 19 ans, cultivateur à Kovigo, en Algérie, depuis un an. N’a jamais été malade ; entre à la salle Pasteur, hôpital de Mustapha, le 13 septembre 1890, au moment où M. le docteur Saliège faisait le service.

Il raconte qu’il a eu les fièvres pour la première fois le

25 août; il les a eues tous les jours depuis, pendant 15 jours.

Au premier accès, il éprouva à l’oeil gauche une cuisson

subite avec tous les signes d’une congestion intense de la conjonctive. Ces phénomènes revenaient avec chaque accès fébriles pour cesser quelques heures après.

Entré une première fois à l’hôpital, salle Trousseau,

26 août, le malade était traité par la quinine, l’eau boriquée et l’atropine. 11 sortait guéri, une dizaine de jours après, de ses fièvres et de son affection oculaire.

Pendant quatre jours il n’eut plus rien, lorsque le 12 septembre un nouvel accès se déclara, l’œil gauche fut pris de nouveau des mêmes symptômes que la première fois.

Nous le vîmes alors et pûmes constater une légère hyperhémie de la conjonctive, sans retentissement sur la cornée. La pupille était normale ; sécrétion exagérée de larmes, mais pas de pus. Photophobie. La vision était plus distincte le soir qu’en pleine lumière ; pas de dyschromatopsie, champ visuel un peu réduit. Le malade accusait un brouillard au devant de son œil et une douleur intra-oculaire sourde, avec maximum d’acuité au moment de l’accès. Fièvre peu intense, tous les deux jours, sans état gastrique. Dans l’intervalle des accès la congestion diminuait à peine. Le malade, obligé de partir avant complète guérison, sort très amélioré par un traitement antipaludéen (yalérianate de quinine, quinquina.

arsenic et lotions boriquées fréquemment renouvelées) il2 octobre).

La coïncidence de ces accès fébriles et des troubles oculaires, leur récidive simultanée, leur disparition par la quinine nous font admettre sans grande hé.sitation le diagnostic de manifestation malarienne.

Obs. Il (Personnelle), — Injection conjonctimle intermittente.

Pendant l’été de 1891, alors que nous remplacions M. le docteur Wendling à Maison-Carrée, localité très fiévieuse, nous eûmes l’occasion d’observer le fait suivant :

B. Jules, 20 ans, employé à la briqueterie Altairac, en Algérie depuis un an, habite Maison-Carrée depuis deux mois seulement. N’a jamais eu d’affection aiguë ou chronique. Est pris d’un accès de fièvre le 20 juillet 1891 ; les accès se renouvellent plusieurs fois dans la même semaine, lorsque, le 2 août, nous sommes frappés par la vue de ses conjonctives injectées, rouges, larmoyantes; il nous apprend que, depuis le malin, les yeux, sans être douloureux, pleurent presque continuellement, qu’il a beaucoup de peine à les ouvrir pour regarder le jour (photophobie). Il n’y a pas de pus, pas d’œdème palpébral ou conjonctival ; la cornée et l’iris sont intacts.

La température est à 39°8. Traitement : Quinine, 1 gr. ; Eau boriquée froide en lotions ; Purgatif salin.

Les jours suivants nous revoyons le malade et nous constatons avec lui que, dans l’intervalle des accès, les yeux encore un peu injectés, laissant couler à peine quelques larmes, paraissent presque sains, mais qu’à mesure que l’accès quotidien se prépare et se déclare, l’injection conjonc-

tivale s’accentue; l’épiphora et la photophobie se manifestent. Le matin les yeux sont collés par quelques croûtes desséchées ; mais il n’y a pas de pus proprement dit. De douleur aucune. Devant de tels symptômes, l’idée de conjonctivite paludéenne nous venant à l’esprit, nous fîmes prendre une dose de quinine plus forte (1 gr. 50) pendant trois jours, et continuer les lavages boriqués. Une semaine après, B. était complètement guéri de ses fièvres et ëe son ophtalmie.

Obs. 111 (Personnelle).

Nous avons pu voir un cas presque identique chez un enfant de 4 ans. du Fort-de-l’Eau. 11 présentait aussi des poussées [d’hyperhémie conjonctivale avec photophobie et larmoiement, sans douleurs ni cuisson, survenant quotidiennement avec les accès paludéens. Malheureusement nous n’avons vu l’enfant qu’une seule fois et n'avons pu nous procurer l’observation complète et détaillée.