Chapitre III. — Cornée

La kératite dans la malaria est, dit Schweinitz, nne chose assez commune, mais les travaux sur ce sujet ne datent guère que de 1879 et 1880 ; avec Lévrier et Godo (thèses de Paris) et surtout avec^ Kipp de Newark. Nous croyons pouvoir distinguer, sous quatre chefs, les différentes kératites étudiées dans le paludisme :

Raynaud. ^

1" Kératite vésiculeuse^ bulleuse ou he'rpès de là cornée (Godo) coïncidant avec une éruption analogu'e au nez, aux lèvres. Les douleurs ciliaires vives, le larmoiement, l’anesthésie de la cornée, en .sont les symptômes principaux ;

2“ Kératite interstitielle avec opacité, infiltration lente des couches profondes de la cornée, donnant à celle-ci l’aspect d’un verre dépoli (Lévrier, Javal, Sedan) ;

3“ Kératite ulcéreuse. 11 en existe deux variétés :

a) Superficielle., mais avec une forme spéciale, en sillons étoilés., avec prolongements étroits (Kipp, Millingen).

b) Profonde., serpigineuse et laissant infiltrer du pus dans les lamelles de la cornée ; l’humeur aqueuse se modifie dès le début ; elle se trouble, des flocons muqueux nagent, puis du pus vient occuper définitivement la chambre antérieure (Motais).

4° Kératite neuroparalytique, trouble trophique de la cornée consécutivement à une lésion de la cinquième paire, se produit sans douleurs, sans symptômes objectifs violents, sans phénomènes inflammatoires intenses ; la cornée est insensible. Il peut y avoir, ou non, anesthésie cutanée voisine et sécheresse de la conjonctive. C’est une variété de la kératite cachectique.

Godo, dans sa thèse inaugurale, faite sous l’inspiration de Galezowski, a pu trouver que sur 40 cas d’herpès fébrile cornéen, un tiers des cas était tributaire de la malaria. Il existe,’ à côté du purpura et

:,de. Turticaire,' des éruptions herpétiques des muqueuses et de la face chez les paludéens. Des vésicules semblables ont été observées sur la conjonctive, isolément ou concurremment avec de l’herpès du nez et des lèvres. Parmi les cas assez nombreux qu’il a pu recueillir, Godo en cite quatre qui semblent assez probants ; nous donnons plus loin une de ses observations.

Plus tard, Duruty signalait aussi un cas d’herpès fébrile de la cornée, d’origine paludéenne et Lévrier, dans sa thèse, apportait une observation personnelle de kératite interstitielle semblable à celle de Wehle, notée en Hongrie, et que l’on verra à la fin de. ce chapitre.

Les kératites de la malaria opt été bien étudiées en Amérique par Kipp ; et ses observations ont été confirmées par Hotz, H. -G. Miller, Sutphen, Noyés, Minor, Brunt (1888)..

Kipp, s’est plusieurs fois occupé des manifestations cornéennes de la malaria. En 1880, puis en 1889, il fait une communication à ce sujet. Il a pu en observer 120 cas. Dans tous, il a constaté des accès nettement paludéens. Dans 90 0/0 de ces cas, la kératite a suivi l’accès de peu de jours. Dans 25 0/0, les malades avaient été atteints antérieurement lors d autres accès. Cette kératite s’offre sous l’aspect d’un ulcère serpigineux à prolongements étroits, généralement avec sécrétion exagérée de larmes et vphotophobie et quelquefois névralgie sus-orbitaire; elle débute parade petites saillies qui , se réunissent, se

crèvent et donnent une ulcération. La guérison s’obtient en deux ou trois semaines pour les cas légers; les cas graves durent plusieurs mois. La récidive est fréquente. Le traitement général a suffi .souvent à lui seul ; il a fallu quelquefois employer des cautérisations au nitrate d’argent à 20 0/0 et même le thermocautère. ^

Le début de cette affection rappelle assez la kératite phlycténulaire ; mais elle en diffère rapidement par le caractère particulier de l’ulcération consécutive.

A la même époque (1881). Arlt, en Allemagne, notait huit cas de kératite dans la malaria.

Plus tard, dans l’assemblée de la Société française d’ophtalmologie (2 au 6 mai 1887), à propos d’une communication de Trousseau, sur une variété de lésion cornéenne qu’il ne trouve que dans la .syphilis, une discussion s’élève; tour à tour Poncet (de Cluny), Landolt et Javal prennent la parole pour affirmer l’existence de la kératite paludéenne. Javal signale un village, près de Sens, où chaque; été il peut constater de nombreux cas de kératite interstitielle chez des fiévreux. Déjà, au Congrès de 1883, il avait parlé de ce fait, et il engage ses collègues qui doutent à aller le vérifier sur place.

Quelques jours après, Sedan (de Toulon), qui n’avait pu assister au Congrès, envoyait au Recueil d’ophtalmologie une note sur les cas de kératite interstitielle qu’il avait soignés en Algérie, entre Marengo et Boufarick, localités éminemment maré-

cageuses et fiévreuses ; sur 34 cas, la malaria pouvait être 27 fois accusée.

A Constantinople, Millingen (1888) décrit une variété de kératite ressemblant à la kératite dendridique de Hock, Hansen Grut et Hemmert. On dirait, dit-il, une éraillure traumatique. Elle s’accompagne d’anesthésie de la cornée, c’est là son symptôme principal. Cette anesthésie existe, non seulement dans le point malade, mais elle envahit les parties saines et elle peut même persister. Il reste quelquefois une leucome après la guérison. Millingen apporte six observations.

Dans le Turkestan, Ssoukatcheff a pu étudier une affection catarrhale printanière toute spéciale qu’il attribue à la fièvre intermittente. 11 a vu 27 malades, porteurs de conjonctivites folliculaires et suppurées, ayant de la photophobie, de l’épiphora, de l’injection conjonctivale et péricornéale. Il a remarqué sur la cornée des pustules marginales guérissant en 10 ou 15 jours par la médication antimalarienne.

Ajoutons que Schweinilz (1890), classe aussi la kératite malarienne dans le cadre des complications du paludisme ; il en fait une affection à part, tout à fait distincte des inflammations de la cornée associées aux accès intermittents.

Après la classification que nous avons donnée au début de ce chapitre, après la lecture de la description que les différents auteurs donnent de ces variétés de kératites qu’ils ont observées, il n’est plus nécessaire d’en reprendre la symptomatologie. Nous savons que

cette affection peut se présenter dans la période aiguë, de préférence sous la forme vésiculeuse et ulcéreuse; les formes interstitielle et neuroparalytique sont plutôt le fait de la cachexie palustre.

Il est malaisé d’expliquer la pathogénie de ces troubles cornéens, au moins pour certaines de ces kératites. L’herpès coméen s’admet .facilement ; on comprend moins bien la kératite ulcéreuse et suppurative, étant donné que l’agent de la malaria ne cause ni inflammation ni pus. Le paludisme ne serait peut- ■èlre là qu’une cause débilitante favorisant \im infection secondaire locale grâce aux agents pyogènes.

Mais on n’a pas de peine à reconnaître que la cachexie malarienne, comme toute cachexie, puisse produire des troubles trophiques capables d’engendrer des nécroses locales, des mortifications plus ou moins étendues. Alors que le sujet est très .anémié, 'que ses tissus sont dans un état de dénutrition très ■prononcé, que les phénomènes d’échanges sont très ralentis ou suspendus, des ulcérations atones de la cornée peuvent se produire comme dans la fièvre typhoïde, la fièvre gastrique simple, l’influenza.

Le traitement local doit être aussi simple que pos- 'isîble ; (lotions chaudes boriquées, pommades résolutives) ; mais il faut surtout insister sur l’administration de la quinine. Elle aura rapidement des effets 'heureux.

Obs. IV (Levrier)» — Kératite interstitielle; Période vasculaire;. Fièvres intermittentes.

Le nommé Jean Mich., facteur, âgé de 48 ans, a habité l’Afrique de 1854 à 1857. Il a eu les fièvres intermittentes à peu près chaque année ; elles se manifestaient par de petits frissons suivis de transpirations abondantes. Le sulfate de quinine le soulageait beaucoup. Le 11 février 1874 il se présente à la consultation'de M. Galezowski.

Il y a un mois ih éprouva dans l’oeil gauche une légère douleur très supportable, à laquelle il ne prêta pas grande > attention. Le lendemain laidouleur était plus vive, l’œil était'i rOuge, l’influence de la lumière très pénible. Le 'médecin lui conseille des vésicatoires à. la nuque et sur la tempe, un coL lyre au sulfate d’atropine,, et en dernier, lieu un. collyre aui sulfate de zinc.

Aujourd’hui la vue de cet œil est très troublée; la cornée présente au pourtour de la circonférence, à la partie supérieure une tache grisâtre assez étendue, des petits vaisseaux très nombreux arrivent en ce point jusqu’au bord de la cornée et rampent à la surface de cette dernière. La lumière est difficilement supportée, la conjonctive est. rouge, injectée; il existe quelques douleurs dans la région circumorl)itaire.

Depuis qu’il a son œil malade toutes les nuits, vers deux heures du matin, il est pris de petits frissons suivis dei transpirations abondantes.

Traitement. — 5 sangsues derrière l’oreille droite, 4 gouttes par jour du collyre suivant ; Sulfate neutre d’atropine.O gr. 02, Eau distillée 10 gr.

En prenant en considération ces fièvres intermittentes, on lui conseilla 2 paquets par jour de 50 centigrammes de sulfate de quinine.

13 février. Le malade a éprouvé un mieux sensible, les douleurs circumorbitaires ont beaucoup diminué ; les frissons de la nuit ont disparu. On lui conseille le même traitement.

Le 17. L’atfection est en bonne voie de guérison, la cornée s’éclaircit, le malade ne se plaint plus et retourne dans le déparlement de Seine-et-Oise où il habite.

. L’auteur fait précéder cette observation de quelques réflexions où il déclare que cette kératite pouvait, au premier abord, être prise pour une lésion spécifique, mais le malade n’avait jamais eu de chancre ; les urines n’avaient rien révélé ; la scrofule devait être éliminée. Le mieux sensible produit en si peu de temps chez lui peut-il être mis sur le compte du traitement quinique? un seul fait ne permet pas de l’affirmer.

Obs. V (Godo). — Herpès fébrile de la cornée.

M. T..., 42 ans, demeurant à Châtel (Maine-et-Loire) a ressenti pour la première fois, il y a deux ans, les atteintes de l’infection paludéenne. L’invasion du mal fut brusque, les accès furent violents et se répétèrent fréquemment pendant six mois consécutifs, en s’accompagnant de troubles fonctionnels variés. Les plus importants se manifestèrent du côté de l’encéphale, et à la suite de convulsions il s’établit une dilatation permanente de la pupille droite avec chute de la paupière supérieure du même côté.

Ce malade, qui est en traitement à Paris depuis quelques temps, a été pris le 2 juin (1880) d’un frisson prolongé, bientôt suivi de chaleur et de sueurs. C’était le retour de la fièvre

Intermittente; à partir de ce jour jusqu’au 16 juin, les accès revinrent régulièrement avec une moyenne intensité.

Vers cette époque ils cessèrent rapidement, soit sous l’influence du traitement, soit à l’occasion d’une éruption herpétique qui se développa en quantité aux lèvres, aux ailes du nez, à la paupière inférieure gauche, et qui se propagea jusqu’à la cornée du même côté. Les troubles oculaires, provoqués par l’apparition de ces vésicules sur li membrane cornéenne, s’accompagnèrent de phénomènes inflammatoires peu prononcés. Il furent de courte durée et disparurent au bout d’une dizaine de jours.

Traitement. — Esérine et atropine en instillations, vésicatoires volants. Le 30 août la fièvre intermittente fil un retour offensif et »e manifesta par des attaques irrégulières qui se succédèrent jusqu’au 17 septembre.

A ce moment une nouvelle éruption d’herpès labialis et nasalis se produisit, mais sans atteindre cette fois les membranes oculaires. Depuis le 25 septembre, les accès fébriles ne sont pas revenus.

Obs. VI (Personoelle). — Kératite cachectique palustre.

Le 15 juillet 1890, entrait à la salle Dupuytren (hôpital de Mustapha), un jeune enfant de 14 ans dans un étal de misère profonde. Il venait de Maison-Carrée où il avait eu plusieurs accès de fièvre intermittente ; il entrait à l’hôpilal pour un ulcère de la cornée sur l’œil droit. Ulcère en coup d’ongle, marginal, sur le bord supérieur. Ulcère absolument indolore avec anesthésie complète de la cornée. Pas de photophobie ; le malade sort en plein jour sans souffrir, pas de pannus, pas de larmoiement. Le malade, assez anémique, a une teinte terreuse spéciale aux paludéens, gros foie, grosse rate. Pas de Raynaud. 6

traces de scrofule ou de syphilis. L’aspect particulier de la lésion, son indolence, la coïncidence de la cachexie malarienne nous font songer à une kératite palustre. M. le docteur Sabadini, alors chef de service, {nous ayant obligeamment laissé la direction de la salle d’ophtalmologie, nous donnons à ce malade le traitement suivant : Suif, de quinine 50 cent, pendant 3 jours ; repos 3 jours, et nouvelle série quinique. Sp. d’iodure de fer 20 gr., 2 lavages boriqués tièdes par jour, application le soir d’une pommade iodoformée au -1/20. En quelques jours l’amélioration a été si rapide que nous en étions surpris, peu habitué à voir s’amender aussi vite des ulcérations cornéennes aussi étendues. Au bout de deux semaines et demie l’enfant sortait absolument guéri.

L’absence de causes pathologiques' ayant pu provoquer cette lésion, la présence d'une cachexie nettement paludéenne, la prompte disparition des accidents par la médication quinique nous autorisent à rattacher à la malaria les troubles observés dans la cornée de cet enfant.