PATHOGÉNIE

La symptomatologie du goître exophtalmique a été rapidement et solidement établie du jour où l’affection a été connue ; mais il n’en est pas de même de sa pathogénie, qui pourrait peut-être donner la clef des troubles psychiques liés ou associés à la maladie de Basedow ; c’est pourquoi nous pensons qu’il n’est pas inutile de passer rapidement en revue les diverses théories émises de cefte pathogénie. :

Pendant longtemps, le goître exophtalmique fut considéré comme une névrose pure et simple au même titre que la neurasthénie et que l’hystérie, dans les traités classiques, il est encore décrit, côte à côte, avec elles.

Plus qu'aucune autre affection nerveuse, la maladie de Basedow a suscité des recherches précises ; on en a cherché la cause dans le bulbe, dans le système sym- -pathique tout entier ou dans sa portion cervicale. Mais, depuis les expériences déjà anciennes qui ont mis'en lumière le rôle de la glande thyroïde en pathologie, cet organe a été accusé d’être l'agent principal des accidents. Le

EN OpER rapport de M. BrissAUD et les discussions qui eurent lieu au Congrès de Bordeaux en 1895 reflètent la variété des idées émises à cette époque et montrent déjà nettement posés les termes du problème pathogénique. La cause initiale de Ia maladie est-elle dans le sysième nerveux ou dans l'appareil thyroïdien ? Est-ce l'influx nerveux qui détermine le trouble sécrétoire où est-ce le trouble secrétoire qui modifie le fonctionnement du système nerveux ? L’hésitation était déjà grande à cette époque : depuis il semble que la théorie glandulaire ait gagné du terrain.

« Aujourd'hui, dit LAIGNEL-LAVASTINE, l’exaltation « d’une partie au moins des fonctions thyroïdiennes est

« tellement admise par la généralité des auteurs, que le « terme d’hyperthyroïdie est consacré par l'usage a-

« près les travaux classiques de P. Main, Ballet et Enri-

« quez, Mocbius, Béclère etc., et MALGRÉ L OPINION DE

« GLÉY, cette façon de voir prédomine, comme le montre le récent travail de Scorpo et FRANGINI, qui opposent diamétralement le syndrome de Basedow au myxœædème ». On note chez ces malades des symptômes de même or-

dre, mais d'aspect bien différent. Chez la Basedowienne

on trouve une tumeur thyroïdienne, de la tachycardie, une peau moite et chaude, tandis que chez la myxædémateuse une palpation minutieuse ne révèle aucun vestige du corps thyroïde ; le cœur est ralenti et bat faiblement ; la peau est sèche, dure épaissie par l’hypertrophie du tissu cellulaire sous-cutané et froide. De plus la première malade est agitée, ne peut rester en place, a besoin de mouvement; l’autre peut rester immobile toute la journée et paraît redouter toutexercice.

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JOHNSTON avait déjà noté cet antagonisme et il opposait le myxœædémateux au corps thyroïde atrophié, aux habitudes frileuses, aux téguments froids et bouffis, au parler lent, à l'intelligence endormie, au Basedowièn sans cesse en mouvement, aux sueurs profuses, qui se plaint de chaleuf, qui est maigre, dont le pouls est rapide, dont l’état mental a pour note principale l’hyperecitabilité. ;

Il est intéressant, à ce propos, de citer le cas de Doyen concernant une malade qui, guérie par la thyroidectomie, se donna une nouvelle crise de suffocation, de palpitations et d’exophtalmie en se soumettant d’elle même à la médication thyroïdienne intempestive

La théorie thyroïdienne fait dépendre la maladie d’un trouble dans le fonctionnement du corps thyroïde.

Comme preuve à l'appui, on invoque : les altérations constantes du corps thyroïde, alors même que cet organe n’est point le siège d’une hypertrophie apparente ou réelle; le fait du développement du syndrome basedowien chez des malades porteurs depuis longtemps d’un goître simple; les faits de persistance du thymus, interprétée comme un phénomène de suppléance.

Presque tous les symptômes de la maladie de Basedow

ont été réalisés expérimentalement par M. le professeur

Ballet et Enriquez. Il nous semble que ces faits pro-

bants montrent quel rôle important ce trouble fonc-

tionnel peut jouer dans la maladie qui nous occupe.

M. le professeur Ballet et Enriquez ont essayé de réa-

liser l’hyperthyroïdisation par trois procédés différents : | |

Voir Bazcer et Enriquez. Congrès des aliénistes et neurologistes, Bordeaux, 1895.

la greffe, l’ingestion, et lés injections d'extraits glycérines préparés selon la formule de Brown-Séquard et d’Arsonval. Ils ont réussi à reproduire un certain nombre de symptômes de la maladie de Basedow (tachycardie, exophtalmie, élévation de la température, amaigrissement, diarrhée ).

Indéperndamment de la reproduction de la plupart des symptômes du goître exophtalmique par l'hyperthyroïdisation expérimentale, M. Ballet et Enriquez par l’injection à distance d'extrait thyroïdien produisirent une réaction inflammatoire des plus vives dans la glande 'et ils concluent qu'il y a là un phénomène d'élection assez curieux semblant indiquer que la fonction physiologique antitoxique de la glande thyroïde s’accomplit dans l’organe lui-même et non dans le courant sanguin. $:

La démonstration peut être plus formelle encore, puisqu'il existe dans la science quelques rares exemples de la maladie de Basedow produite par le thyroïdisme alimentaire ,

Un des cas appartient à M. Béclère. Nous le réservons. |

OBsErvarTion I.

. Une femme de 31 ans présentant tous les symptômes du myxœdème, ingère en une fois, par erreur, la dose relativement énorme de huit lobes de corps thyroïde de mouton (12 grammes environ). Après cette unique ingestion, le pouls et la température s’élèvent passagèrement au-dessus de la normale, puis demeurent plus élevés qu'avant le traitement,

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mais sensiblement égaux cependant à ceux d’un sujet sain, tandis que pendant treize jours on observe une démyxædémisation progressive. Plus tard, on lui redonne huit autres lobes plus petits que les premiers (8 grammes), et on élève progressivement cette dose de 8 grammes à-vingt grammes. Elle arrive ‘ainsi en une semaine à ne pas absorber moins de 72 grammes de glandes thyroïdes fraîches. La semaine suivante, elle ingère en une fois une nouvelle dose de 20 grammes.

Aux phénomènes myxœdémateux qui s’atténuent et disparaissent, succéda alors l’apparition de symptômes nerveux en premier lieu, la tachycardie. On note, en outre, l’élévation de la température, l’insomnie, l'agitation la polyurie, l’albuminurie, la paraplégie incomplète, la sensation de chaleur, la sudation exagérée.

La malade a encore présenté du tremblement du bras, tremblement, il est vrai, très passager, uniquement provoqué à l’occasion d’un effort.

Au plus fort de l’intoxication thyroïdienne, M. Béclère et tous ceux qui ont vu la malade, ont noté une saillie des yeux dont la- sclérotique: était beaucoup plus apparente que les jours précédents et surtout un éclat du regard tout à fait analogue à ce qu'on observe chez les sujets atteints de goître exophtalmique.

OBservaTION II.

Maladie de Basedow aïgué artificielle d’origine thyroïdienne. Préchar vor notthafft, Centrabl.f. innere méd. 4 avril 1898. in Thèse PLarenarp, Montpellier, 1898.

I1 s’agit d’un homme de quarante-quatre ans, bien portant, sans antécédents névropathiques, qui, pour maigrir, se sou-

mit à jun traitement par des tablettes anglaises de thyroïdine!. Il en prit pendant environ cinq semaines; il prenait trois fois par jour trois tablettes d’abord, puis jusqu'à quinze. A la fin de la troisième semaine apparurent des signes de thyroidisme : toux sèche, augmentation rapide du cou, exagération de la soif, dyspnée, palpitations, faiblesse, insomnie ; battements des artères cervicales perçues par le malade, sueurs.

Il existait de l’exophtalmie, du tremblement, on ne sentait pas d’hypertrophie thyroïdienne ; les carotides et les humérales battaient fortement ; il y avait. 120 pers la langue tremblait beaucoup.

On suspendit la thyroïdine e. l'amélioration se montra au bout de 10 jours. Le goître et l’exophtalmie ne disparurent que lentement,

Pourtant à mesure que les sécrétions internes étaient mieux étudiées, les troubles dans les fonctions des organes qui y président apparaissaient plus nombreux et l’on en vient à se demander si l’origine du goître exophtalmique ne pouvait pas être cherchée dans d’autres glandes que la thyroïde. Les uns remarquaient les symptômes basedowiens accompagnant les modifications de la fonction ovarienne, (puberté, ménopause, troubles menstruels ; les autres, frappés de la persistance du thymus dans les autopsies, mettaient en cause cet ordane à physiologie problématique. Enfin, la coexistence de certains syndromes d’origine pituitaire ou surrénale avec le goître exophtalmique amenait les observateurs à soupçonner la participation possible de ces glandes dans l’éclosion des phénomènes morbides. La découverte des connexions étroites qu'offre la glande thyroïde avec les groupes glandulaires parathyroïdiens contribua encore à compliquer le problème de la pathogénie du goître exophtalmique. Li

C’est qu’en effet cette maladie apparaît de plus en

Pt A leRe

plus, non comme une entité morbide, mais comme un syndrome d'origine complexe, dont la d'ssociat'on n’est point encore faite. Pour la plupart des auteurs (1) le fait intéressant, c’est, avant tout, l'hyperthyroïdisme. Maintenant, il est logique de penser que la cause qui produit cette exagération fonctionnelle n’est pas une.

Chez la femme, dit Alaize (loco citato), toute une école fait de cette hypersécrétion l’aboutissant obligé d'une insuffisance ovarienne ou lé retentissement fréquent de quelques lésions utéro-ovariennes. Les moins affirmatifs se contentent de faire valoir les rapports de coïincidencé qui existent entre la maladie de Basedow et les processus génitaux, les accidents gynécologiques (2).

a) L'étude des fonctions antagonistes thyro-ovarien- - nes permet de comprendre les ruptures qui peuvent survenir dans l’équilibre fonctionnel des deux glandes. PARRHON et GOLSTEIN (loco cilalo), ont montré le parallèle qu’on peut établir entre l’hyperproduction thyroidienne et les phénomènes d'insuffisance ovarienne. Les deux processus ont une symptomatologie comparable : vaso-dilatation, bouffées de chaleur, tachycardie. La thyroïde exerce une action d'arrêt sur la menstruation. On trouve chez des basedowiennes de l’aménorrhée, de la dysménorrhée. L’aplasie génitale dans le goître exophtalmique a été signalée par Fischer.

b) Les rapports marqués du goître exophtalmique et des grands processus génitaux sont intéressants à connaître. Lorsque la maladie s’installe en pleine puberté,

(1) Aza1ze. Th. Montpellier, 1906.

(2) Jouin. Revue de Psychiatrie. 1896, p. 323. (3 }]Morgau. Thèse Paris. 14899.

(4) PARRHON ET GoLsTEIN. Archives générales de médecine, 1905 p.

Jaménorrhée et le retard de l'instauration menstruelle, ne sont. pas rares. Aux époques menstruelles, la basedowienne a ses fonctions génitales troublées ; la dysménorrhée, la suppression complète même des règles font partie du complexus symptomatique de l'affection.

Dans l’état opposé, (le myxædème), l'inverse se produit : les ménorragies sont fréquentes. Les relations entre le goître exophtalmique et la grossesse sont manifestes (MorEAU). Tantôt la grossesse exagère la maladie, quand celle-ci préexiste, tantôt elle l’améliore. On a vu le goître simple se transformer en véritable goiître

exophtalmique à la faveur d’une grossesse. Dans une

observation de DELAUNAY, la maladie de Basedow est apparuc à l’âge critique. Nous raäpporterons plus loin trois observations de mélancolie anxieuse chez des basedowiennes, apparues à la ménopause. Chez une de nos malades (observation X), la succession des phénones fut la suivante : ménopause précoce, hyperthyroiïdie, mélancolie anxieuse.

c) Les relations de la maladie avec des accidents gynécologiques et des altérations utéro-ovariennes sont à remarquer. Dans plusieurs cas, le traitement d’une affection des organes génitaux évoluant en même temps que le goître exophtalmique a eu un heureux effet. sur sa marche. L'étude des rapports qui unissent le syndrome basedowien à la pathologie utérine a été faite par JOUIN ; « il conclut à l’'antagonisme des fonctions de l'ovaire et de la thyroïde ».

| d) Enfin, on a pu émettre l'hypothèse que la maladie de Basedow était liée à l'insuffisance ovarienne. Les motifs d’une telle supposition sont uniquement basés sur : 1° la connaissance des rapports que la maladie

paraît avoir avec quelques phénomènes d'ordre utéroovarien; 2° la connaissance certaine de l’antagonisme utéro-ovarien. Et ce dernier ordre de faits seul légitime à bon droit la théorie ovarienne de quelques goîtres exophtalmiques chez la femme. MoREAU, après Joux, conclut nettement à un rôle hypothétique de l’insuffisance ovarienne. dans la production des phénomènes

basedowiens. Selon lui, chez la femme, ils sont liés

à une hypersécrétion de la thyroïde, ou, ce qui revient au même, à une insuffisance ovarienne, où mieux encore « à un défaut d'équilibre entre les deux au profit de la thyroïde et aux dépens de l'ovaire ». Nous

sommes finalement, en admettant le rôle du déficit ovarien, ramenés au point de départ : l’hyperthyroidisme.

Nous citerons avant de finir les deux cas dans lesquels un syndrome basedowien avec des troubles mentaux très accentués a été observé dans des conditions presque expérimentales à la suite de l’ingestion de grandes quantités de glandes thyroïdes. Ces cas sont de nature à jeter une vive lumière sur la pathogénie des troubles mentaux observés dans la maladie de Graves.

O8sERvATION III

Maladie de Basedow avec troubles psychiques provoqués par lingestion de corps thyphoïdés en excès. Boner.Revue Neurologique, 1899, p.

Charles A:.:, étudiant en pharmacie, âgé de 24 ans, n’a pas d’antécédents héréditaires nerveux. Son père, ingénieur très intelligent, est mort d'une maladie de cœur, sa mère, ses frères et ses sœurs sont bien portanis, lui-même n’est ni syphilitique, ni alcoolique ; il ne s’est jamais 'surmené. La seule affection dont il ait été atteint, est ‘une dermatite

Dalmas. ) 8,