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lésions tubereuleuses généralisées. S'ils’agit d'une tuberculose aiguë on trouvera des granulations dans presque tous les viscères; s'il s’agit d'une tuberculose chronique on pourra constater telles ou telles localisations de tuberculose généralisée chronique ou aiguë terminale, telle la méningite. Mais il est une localisation qui mérite une mention spéciale, car elle est constante; je veux parler des ulcérations intestinales. La tuberculose intestinale avec envahissement plus ou moins prononcé des ganglions mésentériques fait, selon moi, parti du processus de tuberculisation des voies biliaires. La coïncidence ne fait jamais défaut, en particulier dans les formes confluentes et cette constatation anatomo-pathologique me semble de la plus haute importance au point de vue des déductions pathogéniques qu'on en pourrait déjà tirer et

qui, j'espère, découleront nettement de la suite de ce travail.

b) Anatomie pathologique microscopique.

L'étude anatomo-pathologique microscopique de la tuberculose des voies biliaires doit, pour être complète aujourd'hui, comprendre deux parties : l’Aistologie et la bactériologte.

I. Histologie.— Pour être complet, l'examen histologique d’un foie présentant des lésions de tuberculose des voies biliaires doit porter d'une part sur les altérations du parenchyme hépatique et des diverses parties qui le constituent normalement, d'autre part sur les productions tuberculeuses qui l'ont envahi.

Je me contenterai, sur le premier point, de renvoyer au cha-

pitre précédent où j'ai signalé les diverses variétés d'hépatite

SON pe

qui peuvent se rencontrer; elles ne présentent en effet, dans le cas particulier, aucun caractère spécial et ne sauraient par conséquent trouver place ici. Il me suffira de les mentionner dans chacune des observations que je réunirai à la fin de ce chapitre.

Je limiterai donc la description histologique à l’étude des tubercules biliaires dans toutes les variétés qu'ils peuvent présenter et serai nécessairement conduit par cette voie à décrire l’état des parties ambiantes, notamment de l’espace porte et particulièrement des canaux biliaires.

Je distinguerai quatre variétés histologiques :

La granulation péri-biliaire. — Le tubercule ramolli infiltré de bile. — La caverne biliaire, — Le tubercule fibreux

de guérison.

1° Granulation péri-biliaire. — Celle-ci ne peut être distinguée à l'œil nu; le microscope seul permet de reconnaitre son siège péri-biliaire. Elle se traduit par une infiltration leucocytique abondante ayant pour centre un canal biliaire de petit calibre. C’est un follicule tuberculeux qui n’a de particulier que son siège. Dans les foies où les tubercules biliaires macroscopiques sont très abondants (formes confluentes) de semblables follicules se rencontrent en grand nombre sur les coupes. Ils sont développés en plein espaceporte, et c’est là peut-être une des principales caractéristiques histologiques de la tuberculose des voies biliaires; dans cette forme de tuberculose hépatique, en effet, il m'a toujours semblé, et en cela je me range derrière l'opinion de Pilliet, que la tuberculose « au lieu de former des nodules au voi- « sinage de l’espace-porte, mais plus ou moins indépendants

« de lui; en crée qui occupent le tissu conjonctif épaissi et « modifié de l’espace de Kiernan. »

Au centre de ce follicule tuberculeux le canal biliaire reste le plus souvent parfaitement distinct et l'intégrité, longtemps persistante de son épithélium, est un des traits les plus frappants à signaler.

Cette disposition s’observe dans les espaces-portes de petites dimensions; leur gaine glissonienne est enflammée, épaissie, infiltrée d'éléments embryonnaires ; la veine est le plus souvent impossible à distinguer, perdue au milieu du nodule tuberculeux, thrombosée.

Mais le follicule tuberculeux péri-biliaire peut aussi se rencontrer dans les grands espaces-portes. Là, il peut affecter plusieurs sièges :

a) Tantôt il est, comme précédemment, développé autour du canal biliaire; et alors, en raison du volume de celui-ci, on peut s'assurer que l’infiltration tuberculeuse en occupe la paroi propre, ce qu'on ne pouvait reconnaitre sur les canaux des petits espaces; ce follicule péri-biliaire peut occuper toute la périphérie du canal ou seulement une zone plus ou moins étendue; dans le premier cas, il forme une sorte de manchon à l’épithélium qui reste parfaitement distinct et séparé de lui par un étroit espace clair.

b) Tantôt, le follicule tuberculeux, au lieu d’être situé dans la paroi propre du canal biliaire, est développé autour des acini glandulaires annexés à ce canal; c’est ce qu’on peut voir dans les espaces-portes de premier et de second ordre; deux ou trois follicules semblables peuvent alors se montrer autour d’un canal biliaire de gros calibre.

c) Tantôt le follicule tuberculeux à pour centre un bouquet

de néo-canalicules biliaires ; c’est ce qu’on peut voir à la périphérie des grands espaces-portes atteints d’inflammation chronique ou dans la zone externe de la paroi des cavernes biliaires, comme nous le verrons plus loin. Mais en pareil cas le tubercule affecte la forme d'infiltration diffuse de préférence à la forme nodulaire. Il existe toute une zone plus ou moins étendue d'infiltration leucocytique, au sein de laquelle cheminent de petits boyaux canaliculaires à épithélium eubique. Ces néo-canalicules sont la signature histologique d’une inflammation chronique mais ne sauraient avoir aucune autre signification. Encore qu'au milieu d'eux on rencontre des cellules géantes de toute beauté et qu'en passant par toute une série de transformations intermédiaires visibles au microscope, on soit en droit de penser que ces néo-canalicules puissent se transformer sur place en cellules géantes (Arnold, Pilliet), cette constatation ne saurait en aucune façon autoriser à admettre une localisation primitive de la tuberculose sur l’épithélium biliaire.

Cette transformation de l’épithélium biliaire en cellules géantes pourrait d’ailleurs être discutée de même pour certaines granulations tuberculeuses qui paraissent occuper le siège de petits espaces-portes complètement modifiés et méconnaissables; dans le foie que M. Netter m'a donné (Os. XVI) on voit sur les coupes un grand nombre de semblables granulations; dans les unes, au sein du nodule tuberculeux, on apercoit une ou deux cellules géantes superbes, et rien de plus; sur d’autres, on distingue une artériole, une fente plus ou moins large représentant la veine perdue au milieu du nodule d'infiltration leucocytique, et non loin d'elle

une belle cellule géante, toute ronde, avec une couronne

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régulière de noyaux allongés à orientation radiée; dans le premier cas, ilest probable qu'il s'agit de granulations vulgaires développées en un point quelconque du parenchyme; dans le second cas, il est évident qu'il s’agit d’un espaceporte en voie de disparition et il est probable que la cellule géante représente le canal biliaire, transformé sur place, car on ne trouve en aucun point la trace de celui-ci.

En résumé, on peut constater des lésions tuberculeuses histologiques des voies biliaires non localisables macroscopiquement ; elles se caractérisent par l’apparition de nodules ou d'infiltrations leucocytiques englobant les canaux biliaires ou leurs annexes et pouvant provoquer leur transformation sur place en cellules géantes. Mais 1l est à remarquer cependant que l’épithélium des canaux biliaires qui sont le centre de développement des follicules tuberculeux, reste le plus souvent très longtemps indemne et que cette transformation possible en cellules géantes doit, dans la majorité des cas, rester limitée aux follicules péri-glandulaires des grands espaces, aux follicules péri-néo-canaliculaires, et aux follicules péri-canaliculaires des petits espaces-portes.

Cette évolution vers la cellule géante n’a d’ailleurs rien de surprenant; la cellule géante représente le terme ultime de la défense de nos tissus contre le parasite qui les envahit; l'infiltration leucocytique abondante du début n'est autre chose que le résultat d’une diapédèse exagérée qui met en face du bacille des phagocytes; dans le cas particulier, il se forme aiñsi tout autour du canal biliaire une véritable zone de protection; que si la phagocytose exercée par les éléments migrateurs reste insuffisante, les éléments fixes et en parti-

culier l’épithélium biliaire, ivrités par les toxines secrétéeg :

entrent dans la lutte, ce n’est là qu’une hypothèse tout à fait en rapport avec les idées actuelles; le tubercule, en somme, doit être considéré aujourd’hui comme le produit de la réaction de l'organisme vis-à-vis du bacille; c’est une inflammation dans le sens le plus absolu du mot, inflammation caractérisée surtout et d’abord par une diapédèse intense destinée à assurer la phagocytose et pouvant se terminer par l'apparition d’une cellule géante destinée à servir de sépulture au bacille. Cette cellule géante peut être le produit des éléments migrateurs fusionnant entre eux ou résulter de l'entrée dans la lutte des éléments fixes et en particulier des épithéliums.Metchnikoff admet que le rôle phagocytaire n’est pas dévolu aux seuls leucocytes ; que phacocyte n’est pas synonyme de leucocyte; que les endothéliums peuvent être phagocytes, voire même, dans certaines conditions, les épithéliums.

20 Tubercule ramolli, tnfiltré de bile. — Celui-ci est déjà localisable à l'œil nu, grâce à la présence d’une zone verdâtre plus ou moins étendue, le plus souvent réduite à un petit point, qui en occupe le centre. Sous le microscope il se caractérise d’une façon schématique, par les traits suivants : C’est un tubercule fibro-caséeux dont le centre, plus ou moins ramolli, est infiltré de bile; il présente trois zones principales : au centre une zone déchiquetée, trouée, dentelée, fortement colorée en jaune ou en vert; en dehors, une bande plus ou moins large de matière caséeuse ; à la périphérie une zone fibreuse autour de laquelle les trabécules hépatiques, comme refoulées ou lassées par le développement excentrique du tubercule, se disposent en lignes concentriques.

Dans chacune de ces zones on peut constater, suivant les cas, différents détails : :

La zone centrale, lorsque le tubercule est à peine ramolli, présente tous les caractères de la matière caséeuse avec cette particularité qu’elle est imprégnée par les pigments biliaires ; quand le tubercule est tout à fait ramolli, elle s’effrite sous le rasoir et se présente au microscope sous l'aspect d'une dentelle plus ou moins fine dont les mailles sont formées par des travées fibroïdes ou caséeuses, jaunes ou vertes, enserrant des débris de matière caséeuse, des cristaux de sels biliaires, des leucocytes, des globules sanguins, des cellules épithéliales.

Quelquefois cette zone centrale est occupée par un trou plus ou moins rond, à contour net et régulier, limité par une sorte de membrane basale encore distincte; c’est là, vraisemblablement, la lumière du canal biliaire, ainsi que permet de le reconnaitre la présence de cellules épithéliales dans son intérieur. En pareil cas il existe, tout autour de cette lumière, un anneau de matière caséeuse imprégnée de bile et l’on peut le plus souvent distinguer dans le voisinage les vestiges de la veine et de l’artère perdues au milieu de la masse caséeuse qui englobe le tout (1).

La zone moyenne, constituée par un tissu caséeux contenant des débris de noyaux et d'éléments éellulaires, présente de place en place, mais pas dans tous les cas, et cela surtout aux confins de la zone externe, des cellules géantes plus ou moins nombreuses et parfois en voie de désintégration

et de disparition. Il n’est pas rare d’apercevoir dans cette

(1) In’est pas rare de trouver une ébauche de cavité centrale tapissée sur une étendue plus ou moins grande par une assise de cellules épithéliales biliaires, nettement colorées, paraissant intactes et attestant la présence du canal biliaire ulcéré et en partie détruit,

zone la coupe d’un vaisseau sanguin, la veine, le plus souvent, fondue dans la masse caséeuse ambiante et thrombosée. La zone externe se confond en dedans avec la moyenne par une série de transformations progressives ; elle est remarquable par l'abondance des éléments embryonnaires ou leucocytiques qui l'infiltrent et qui représentent dans leur ensemble la région d’accroissement ou d’enkystement du tubercule, suivant les cas. Là, les néo-canalicules biliaires sont souvent très développés; au milieu d’eux se voient des cellules géantes qui représentent peut-être la transformation sur place de quelques-uns d’entre eux. Tous ces éléments, leucocytes, néo-canalicules, cellules géantes, centres de for mation nodulaire, sont plongés dans un tissu qui tend ver l’organisation fibreuse, ainsi qu'en témoigne la présence de nombreuses cellules étoilées de tissu conjonctif. Ce tissu fibreux est d'autant plus dense qu’on s’avance vers la périphérie; à la imite, c’est du tissu fibreux pur et il est probable que ce tissu fibreux péri-tuberculeux n’est autre chose que la gaine glissonienne épaissie et enflammée de l’espace-porte dans lequel le tubercule a pris naissance. Et en effet, tout autour de semblables tubercules on constate presque toujours la présence des éléments constitutifs de petits espacesportes; quelquefois ces espaces-portes sont assez nombreux dans la gaîne fibreuse d’enkystement; mais alors, ils sont tous petits et l’on peut toujours, en un point quelconque, en trouver un [beaucoup plus gros; celui-ci existe quelquefois seul à l'exclusion de tout autre plus petit. On peut penser, s’il existe de petits espaces-portes en même temps qu'un plus gros, principal, que ce n’est là qu'une apparence et que les artérioles, veinules et petits canaux biliaires qui se voient

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en différents points de la périphérie du tubercule ne sont que des ramifications des éléments de l’espace-porte principal, surtout si celui-ci est d’un ordre élevé comme il arrive le plus souvent dans ces gros tubercules biliaires. Quoi qu'il en soit, on distinguera toujours les éléments d'un espaceporte au moins sur la coupe de ces tubercules; suivant les cas, on verra l'artère, la veine et le canal biliaire, ou bien deux d’entre ces trois éléments, ou bien un seul, le plus souvent alors l’artère, car la veine et le canal sont presque toujours englobés dans la masse caséeuse centrale.

3° Caverne biliaire. — Si différente macroscopiquement des tubercules biliaires, elle ne s’en distingue microscopiquement par aucun caractère spécial. Elle n’est que l’exagération du type précédent. Ici la zone centrale forme une véritable cavité, anfractueuse, souvent bourgeonnante, remplie de détritus de toutes sortes, de débris épithéliaux formant quelquefois de grands lambeaux, de sels biliaires, de leucocytes, Le tout agglutiné par des flocons muqueux et fibrineux. La zone moyenne n'offre aucun caractère différent du type précédent. La zone externe est remarquable par le grand développement qu'elle présente dans la majorité des cas et par l'abondance des néo-canalicules qui la sillonnent le plus souvent. Ge qu'il convient de mettre en relief c’est que l'espace-porte principal est toujours un grand espace, beaucoup plus grand que dans les tubercules non cavitaires et que son volume semble en rapport direct avec celui de la caverne.

4° Tubercule fibreux de guérison. — 11 se présente sous l'aspect d’une masse homogène, transparente, rappelant celui de la coupe d’un tendon sectionné en travers; il est

inclus, comme indifférent, au sein du parenchyme hépatique et remarquable par l’uniformité de sa texture. Mais, entre ce tubereule fibreux, dit de guérison, et les deux types précédents, on peut constater toute une série d’intermédiaires qui ont permis de penser que ces tubercules fibreux n'étaient autre chose qu'un mode de disparition régressive ou de guérison des tubercules où cavernes biliaires. Dans l’une de mes observations (Os. 1), on peut voir sur les coupes du tubereule qui a servi à la reproduction des dessins annexés à ce travail, la présence d’une zone fibreuse nettement enkystée à l’une des extrémités de ce tubercule. Il est évident que ce tubercule présente déjà une tendance à la transformation fibreuse. Dans une autre observation (O8s. XI) on verra des tubercules incomplètement fibreux, présentant en leur centre une zone encore caséeuse.

Quoi qu'il en soit de ces descriptions générales, si l’on veut bien comprendre les connexions véritables des tubercules biliaires avec les espaces-portes et les voies biliaires, il ne suffit pas d'examiner au hasard deux ou trois coupes; il est de toute nécessité d’avoir recours à la méthode des coupes en séries et de débiter ces tubercules dans toute leur étendue.

C’est par l'emploi de ce procédé que nous avons vu Kotlar arriver à mier l'existence de la tuberculose des voies biliaires au sens de localisation primitive. Je ne veux pas mêler à ce chapitre d'anatomie pathologique une discussion pathogénique que je réserve encore; cependant, dès maintenant, je tiens à m’élever, non pas contre l'opimion de cet auteur,

mais contre les arguments qu'il invoque. Nous verrons plus

agree

loin que l’absence de bacilles dans le contenu des cavernes et dans la bile, l’un de ses arguments, est une constatation erronée; quant au second argument, à savoir que les coupes en séries permettent de voir s'ouvrir dans la même caverne plusieurs conduits biliaires, je crois que, si exacte que soit dans certains cas cette constatation, elle ne saurait comporter la déduction qu’en tire l’auteur, à savoir que les cavernes biliaires ne représentent que « la destruction caséeuse d’un « conglomérat de tubercules miliaires dans lequel les conduits « biliaires se sont trouvés secondairement englobés..…….. et « non la trace d’un conduit biliaire élargi et détruit. » Je crois que cette constatation, qui peut être faite quelquefois mais est relativement rare, est susceptible d’une autre interprétation qui me semble plus en rapport avec les faits histologiques que je viens de décrire et en particulier avec le siège constant dans la gaine même de l’espace de Kiernan des tubercules biliaires à leur début. Je pense, en conséquence, que si plusieurs canaux biliaires peuvent s'ouvrir dans la même caverne, cela tient simplement à ce que les cavernes ne se développent que dans les grands espacesportes, lesquels renferment de nombreuses ramifications des voies biliaires, qui toutes, chacune pour son compte, peuvent

se trouver englobées et détruites par les tubercules.

Ce point de détail éliminé, je prendrai comme type schématique de description des résultats fournis par la pratique des coupes en séries, le cas d’un tubercule biliaire ramolli, intermédiaire à la grande caverne et au petit tubercule biliaire. Je choisirai le cas de l'observation I, reproduit sur les

dessins annexés à ce travail.

Soit d'abord une coupe passant par le centre du tuber cule, là où il est ramolli au point de mériter macroscopiquement le nom de cavernule. Au premier coup d’œil la lecture de la coupe est des plus simples; c’est un grand espaceporte, envahi, détruit presque en totalité par la tuberculose, à parois épaissies et infiltrées de leucocytes et poussant de ses extrémités des prolongements qui vont se perdre dans le parenchyme.

Le centre est constitué par une sorte de magma fibrinocaséeux, en partie effrité et transformé en une ébauche de cavité irrégulière, tapissée sur une assez grande étendue par une assise de cellules épithéliales cylindriques formant un lambeau légèrement détaché du bloc caséeux sur lequel il repose. Ce lambeau décrit un arc de cercle à peu près régulier ; en face de lui la lumière du canal biliaire est limitée par une large nappe caséeuse colorée en vert foncé par la bile dont elle est imprégnée et présentant de place en place sur son fond déchiqueté quelques cellules d’épithélium biliaire relativement intactes. Presque contiguë à la lumière du canal biliaire ainsi englobé dans la masse caséeuse centrale se voit un trou ovalaire nettement limité, comme taillé à l’emporte-pièce et qui représente vraisemblablement la lumière de la veine. Dans la partie inférieure de la coupe. au-dessous du canal biliaire et de la veine, sur les limites de la zone caséeuse, on aperçoit un nodule arrondi constitué par un amas de noyaux et de cellules un peu allongées, qui doit être l'artère en partie détruite.

Tout autour de cette partie centrale caséeuse, existe une large zone d'infiltration embryonnaire dans laquelle les leucocytes abondent ; par place cette zone montre des centres de

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formation nodulaire ; elle est traversée et sillonnée par de nombreux néo-canalieules biliaires, qui abondent surtout dans toute la partie contiguë à la lumière du canal biliaire. En dehors de cette zone se distingue la gaine glissonienne fibreuse, épaissie et disparaissant de place en place sous des amas de leucocytes et des ilôts d'infiltration embryonnaire. Autour d'elle, à la limite du tubercule, les trabécules hépatiques sur deux ou trois rangées se fassent concentriquement et prennent vaguement l'apparence de néo-canalicules biliaires.. En un point de la périphérie, presque en contact avec la lumière de la veine, la gaine glissonienne présente un épaississement considérable qui renferme une sorte de noyau fibreux arrondi, rappelant l'aspect d’un tendon coupé en travers ou d’un tubercule fibreux de guérison.

Lorsqu'on examine la coupe à un fort grossissement, on constate l'intégrité parfaite des cellules d’épithélium biliaire qui tapissent la partie supérieure de la cavité centrale. Sur les coupes colorées au carmin de Orth et à l’acide picrique ces détails apparaissent avec une netteté remarquable.

Si on examine les coupes suivantes, rigoureusement sériées, on constate des modifications dans l'aspect général de la coupe qui lèvent tous les doutes. La lumière qui nous a paru être celle de la veine, l’est bien, en effet; car la limite est constituée par une ligne mince, fibrillaire, supportant de place en place quelques cellules endothéliales gonflées et la lumière est comblée en partie par un coagulum fibrineux enserrant des amas de globules sanguins. D'ailleurs, cette lumière se montre toujours au même point sur toute la série des coupes, et cela avec la même forme ovalaire générale,

si bien qu'il ne serait guère permis de la considérer comme