QU PRE

une déchirure artificielle du caséum. De même, l'artère devient de plus en plus distincte, grâce à la présence d’un anneau coloré en jaune par l’acide picrique et représentant les vestiges de ses fibres élastiques. La cavité centrale et l’épithélium biliaire conservent à peu près le même aspect sur toute cette série de coupes.

Plus loin, aux limites du ramollissement central, la lumière de la veine ne se distingue plus; à un faible grossissement, elle est représentée par une zone d'infiltration embryonnaire diffuse dont le centre est sillonné de rigoles très petites, anastomotiques et bourrées de globules sanguins. L’artère au contraire devient de plus en plus nette; elle n’est plus comprise dans la masse caséeuse, dont l'étendue a diminué. La cavité centrale anfractueuse, creusée dans le caséum, a disparu ; le canal biliaire se présente, dans la partie exactement correspondante à cette cavité, au milieu de la zone d’infiltration embryonnaire péri-portale ; son épithélium est remarquable par son intégrité presque absolue ; les cellules prennent les réactifs de manière normale, mais elles sont un peu irrégulières, se dépassent légèrement les unes les autres et forment de petits bourgeonnements, comme si la muqueuse, refoulée par le développement du tubercule péri-biliaire, s'était repliée sur elle-même. Sur une série de six à sept coupes, on voit cet épithélium se perdre dans la masse caséeuse, dans le point correspondant à celui où il faisait défaut dans la cavité centrale des coupes de la première série. C’est évidemment là que s’est faite l’ulcération du canal biliaire.

Sur les coupes qui suivent immédiatement ces dernières, la lumière du canal biliaire ne se distingue plus; ses cellules

épithéliales sont tombées et perdues au centre d’un large nodule leucocytique.

En continuant ainsi la série des coupes, on voit les dimensions de l’espace-porte diminuer progressivement, les lésions tuberculeuses s’atténuer et. faire place aux suivantes ; la gaine glissonienne est très épaisse, très fibreuse ; l'artère et le canal biliaire s’entourent d’une large gaine de lames fibreuses concentriques. La lumière du canal biliaire devient de nouveau apparente ; il est même bifurqué ; son épithélium et très net, mais les cellules sont manifestement rangées sur deux ou trois couches, attestant d’un certain degré d’angiocholite catarrhale. On ne distingue plus la moindre lumière pour représenter la veine ; elle est transformée en un cordon fibreux limité à sa périphérie par un anneau étroit rempli de globules'et d’où partent des rigoles qui sillonnent le centre en s’anastomosant entre elles et en permettant un certain degré de circulation. |

Plus loin les lésions de l’épithélium biliaire disparaissent ; il n’y à plus d’angiocholite.

Tels sont les détails que j'ai pu constater avec la plus grande netteté par l'examen des coupes en séries des tuber- cules de ce foie. D'une façon générale, ils m'ont paru identiques dans tous les cas de tubercules biliaires dont j'ai fait l'examen ; mais je dois dire qu'il est rare de les trouver aussi simplement démonstratifs que dans ce cas particulier.

En résumé, de cet examen histologique découlent pour moi les données suivantes :

Les tubercules biliaires se développent dans les espacesportes ; la veine paraît le centre primitif de formation de

l’inflammation tuberculeuse qui atteint et détruit secondaire-

TE re

ment le canal biliaire ; la phlébite existe en effet avec une intensité incontestable et cela bien au-delà des lésions du canal biliaire ; l’angiocholite disparait à quelque distance de la zone envahie par les tubercules et même dans cette zone l'épithélium biliaire est conservé presque en totalité.

Quant à l’artérite et à la péri-artérite elles me paraissent ainsi que l’angiocholite et la péri-angiocholite, et cela pour des raisons analogues, imputables à l’inflammation de voisinage.

Tout ce que je viens de dire pour les tubercules biliaires s'applique aux cavernes. La seule différence, si toutefois c’en -est une, est que la caverne correspond, comme je l’ai déjà dit à un espace-porte de volume beaucoup plus grand et que par conséquent, il n’est pas rare, à l’inverse de ce qui a lieu en général pour les petits tubercules, de constater la communication avec plusieurs conduits biliaires. Je tiens à signaler une cause.d’erreur qui pourrait, pour un observateur non prévenu, faire rejeter l'interprétation que je viens de présenter. Les morceaux inclus que l’on coupe proviennent des cavernes que l’on à rencontrées au hasard des sections pratiquées dans l’organe. Or, ces sections peuvent passer précisément dans le plan de direction de l’espace-porte principal, si bien que, même si l’on a recueilli les deux moitiés de la caverne ainsi traversée par le couteau, 1l est possible qu'aucune des coupes en séries, si rigoureusement faites solentelles, ne montre la coupe de cet espace ; en effet, les premières coupes que l’on retire de chaque morceau sont le plus souvent rejetées comme incomplètes et l’on ne commence la série qu'au moment où le rasoir emporte la presque totalité de la surface, c’est-à-dire quand tout l’espace-porte peut

déjà avoir été coupé. Je suis convaincu que c’est ainsi qu'il faut expliquer l’absence de l’espace-porte dans bon nombre de coupes en séries de tubercules ou de cavernes biliaires ; en effet, quand par hasard il arrive de débiter sous le microtome une caverne entière qui se trouvait dans le morceau recueilli au voisinage de celle qu’on avait cru garder seule, on trouve toujours l’espace-porte en un point quelconque, soit dès les premières coupes, soit plus loin.

D'autre part, si les cavernes paraissent développées surtout dans le parenchyme hépatique, cette apparence ne saurait infirmer mon interprétation et faire prévaloir celle de Kotlar; car, au lieu d'admettre que la caverne a gagné excentriquement les confins d’un espace-porte dans lequel elle s’est ouverte, il est aussi rationnel de penser que le tubercule, développé préalablement en plein espace-porte, a refoulé et en partie détruit le parenchyme hépatique voisin au fur et à mesure de son extension. Et cela ne me parait pas une hypothèse gratuite, puisque le début d'apparition des tubercules biliaires peut être constaté tout à fait nettement, ainsi que nous l’avons vu, dans l’intérieur même de l’espace-porte et semble commandé, au moins dans la majorité des cas, par une thrombose tuberculeuse de la veine.

J'ai déjà dit un mot des lésions de réaction inflammatoire que présente le canal biliaire au niveau des tubercules. Les examens en séries m'ont permis de constater que l’angiocholite reste limitée à un territoire très peu étendu et qu’elle est surtout marquée, ainsi que l’a montré Sabourin, en aval du tubercule, où elle se traduit par un catarrhe plus où moins intense. Cette constatation microscopique semble justifier à elle

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seule l'interprétation de Sabourin qui regarde cette angiocholite comme le produit d'une irritation de l’épithélium biliaire par l'écoulement des produits contenus dans la caverne. Dans l'hypothèse de Chauffard (infection biliaire surajoutée) les lésions d’angiocholite devraient être généralisées, ce que le microscope ne montre pas. On trouve bien dans presque tous les cas de tuberculose chronique des voies biliaires, un catarrhe plus ou moins prononcé de certains gros canaux biliaires ; mais ces lésions sont très discrètes, très disséminées, très peu étendues et ne se trouvent guère que dans les gros espaces dans le territoire desquels s’abouchent les cavernes, J'aurai d’ailleurs à revenir sur ce point dans quelques instants.

Avant de terminer ce chapitre d’histologie, il me reste à dire quelques mots des lésions du parenchyme hépatique qu’on observe en général dans cette forme de tuberculose du foie.

Elles peuvent être très variées, et l’énumération que j'en ai donnée au chapitre d'anatomie pathologique macroscopique me parait suffisante. Mais il est une particularité sur laquelle je désire attirer l'attention, c’est l'existence presque constante d’une cirrhose plus ou moins accentuée, cirrhose qui peut affecter des types différents, mais se traduit en général par une dégénérescence graisseuse plus où moins complète du parenchyme et par un épaississement plus ou moins considérable des gaines glissoniennes d’où partent des prolongements qui peuvent sectionner le parenchyme et dessiner des ilôts plus ou moins grands Dans ces travées fibreuses on constate presque toujours la présence de petits canaux

MS me

biliaires très nets et l’on est frappé de l'abondance des néocanalieules qu’elles renferment et qui sont surtout nombreux à la périphérie des grands espaces-portes, où 1ls forment parfois de véritables pelotons que Pilliet compare à de petits adénomes biliaires. Cette disposition peut être quelquefois si accentuée que la coupe rappelle d'assez près l'aspect des cirrhoses expérimentales consécutives à la ligature du cholédoque. Je tiens à signaler ce fait en passant, car J'aurai l’occasion de le mettre en parallèle avec certains résultats

expérimentaux.

Il. Bactériologie.—Kotlar semble être jusqu'ici le seul auteur qui ait recherché la présence du bacille de Koch dans les tubercules biliaires. « On ne trouve de bacilles de Koch, dit-il, que dans les cellules géantes comprises dans les parois de la caverne et jamais dans son contenu ni dans la bile. » Il fait de cette proposition l’un de ses arguments pour admettre que l'infection des voies biliaires se fait par la voie du sang. Si cette hypothèse peut, dès à présent, nous sembler probable, en raison de ce qui précède, l'argument invoqué ici ne saurait la justifier, car il est erroné. En effet, dans la majorité des cas où j'ai examiné le contenu des cavernes biliaires par colorations immédiates sur lamelles, j'ai pu rencontrer le bacille de Koch. De même, les résultats des recherches entreprises avec la bile recueillie dans la vésicule, ont été positifs le plus souvent.

D'où il résulte simplement que, dans la tubereulose dite des voies biliaires, le bacille de Koch peut exister dans la bile; mais cette constatation ne comporte aucune déduction

pathogénique car elle ne montre en aucune façon la voie

SN 1 ous qu'a suivie le bacille pour pénétrer dans les voies biliaires.

Je suis encore en désaccord avec Kotlar sur les localisations des bacilles dans les cavernes biliaires Non seulement on ne les trouve pas seulement dans les cellules géantes de la paroi, puisqu'ils existent dans le contenu; mais, bien plus, c'est précisément dans ces cellules géantes qu’on les voit le moins souvent. Et c’est là, d’ailleurs, un fait d'observation quotidienne en ce qui concerne l’étude des tubercules en général : la cellule géante est le terme ultime du processus phagocytaire; elle enterre le bacille. — C'est au contraire dans les centres de formations nodulaires et dans la zone caséeuse des cavernes et des tubercules que le bacille peut être le plus souvent coloré. Mais je me hâte d'ajouter qu'il est en général très rare et même qu'il peut être impossible d'en rencontrer un seul sur des coupes provenant de foies dont la bile contenait des bacilles.

Quant'aux petites granulations péri-biliaires, elles montrent souvent des bacilles bien colorés contenus dans les leucocytes qui les constituent.

Enfin, sur quelques coupes, j'ai pu, mais exceptionnellement, colorer d'innombrables bacilles dans des nodules caséeux développés autour de veines thrombosées.

D'ailleurs, très souvent, les colorations dans les coupes restent infructueuses et ce serait, en pareil cas, perdre son temps que d’insister ; j'en parle par expérience. L'aspect des lésions, la présence de cellules géantes, suffisent à faire le diagnostic. Que si les bacilles sont rares, cela ne signifie pas qu'il est difficile de les colorer dans le foie, ainsi que l'ont prétendu quelques auteurs ; mais bien plutôt qu'ils ont été

détruits par la phagocytose, si remarquablement vivace au niveau de ces tubercules biliaires.

Mais l'examen bactériologique, pour être complet, doit porter aussi sur la recherche des autres microbes qui pourraient se trouver associés au bacille de Koch, soit dans la bile et les voies biliaires, soit dans le sang.

Un comprend d’ailleurs que ces recherches sont très délicates et forcément entravées par des difficultés impossibles à éviter. En effet, à moins de recueillir systématiquement aussitôt après la mort la bile de tous les sujets tuberculeux, ce qui est pratiquement impossible, on s'expose fatalement, lorsqu'on rencontre par hasard à l’amphithéâtre un cas de tuberculose des voies biliaires à ne recueillir qu’une bile infectée par le bactérium coli ou tout autre parasite de l'intestin.

Aussi bien ai-je négligé cette partie de l'examen bactériologique et me suis-je borné à faire sur les coupes histologiques la recherche des microbes par les différentes méthodes employées à cet effet.

Dans le contenu des cavernes et des grosses voies biliaires voisines atteintes d’angiocholite, j'ai presque constamment rencontré le bacterium coli et jamais aucun autre microbe, mais très peu abondant et seulement dans la lumière de ces canaux ou dans la cavité centrale de ces cavernes. Aussi me semble-t-il probable que la présence de ce microbe n’a pas une grande signification, qu’il n’avait pénétré dans ces régions qu'après la mort et ne jouait aucun rôle dans la production de l’angiocholite. Rapprochant ces résultats négatifs des données histologiques qui montrent que l’angiocholite reste

limitée à un territoire peu étendu des canaux englobés dans les masses tubereuleuses, que d’autre part, les voies biliaires respectées par la tuberculose ne présentent pas de lésions d’angiocholite, qu'en d’autres termes il n’y a pas d’angiocholite généralisée à tout l'arbre biliaire, — je crois que l’hypothèse si séduisante de Chauffard doit être abandonnée et que la production des cavernes biliaires n’est pas due à une infection des voies biliaires venant se greffer sur une tuberculose péri-biliaire. L'absence d’autres microbes qu’un bactérium coli indifférent, dans les points où les voies biliaires sont atteintes d'angiocholite, ajoute encore un précieux argument à l'hypothèse de Sabourin.

Dans un seul cas (O8s. XV) j'ai trouvé du staphylocoque en abondance sur les coupes. Ce microbe était contenu dans les voies veineuses; mais ici encore il semblait indifférent dans la lumière des vaisseaux et ne présentait aucune localisation spéciale. Si bien qu’il est probable qu'il avait pénétré dans ces vaisseaux au moment de l’agonie ou après la mort. D'ailleurs il n'existait ni dans les voies biliaires ni dans les cavernes et par conséquent ne pouvait jouer aucun rôle dans la production de ces dernières.

Arrivé au terme de l'étude anatomo-pathologique de cette variété de tuberculose hépatique, dite tuberculose des voies biliaires, je crois utile de grouper sous forme de résumé les principales données qu'elle comporte : Qu'il s'agisse de formes discrètes ou confluentes, de granulations, de tubercules ou de cavernes biliaires, la lésion est identique.

Le tubereule biliaire est un tubercule développé dans la

gaine même d’un espace-porte et paraissant avoir pour loca-

c # E. SERGENT Î

lisation primitive, pour centre de formation,une thrombose de la veine. Le canal biliaire est englobé secondairement dans l'infiltration tuberculeuse au milieu de laquelle son épithélium reste intact jusqu'au moment où:il s'effondre en un point quelconque ; cet effondrement de la barrière épithéliale permet à la bile de se répandre dans le caséum ambiant qu’elle va imprégner de ses pigments ; celui-ci, ainsi baigné par la bile, s’effrite, se transforme en une boue plus ou moins liquide qui, à son tour, reflue par la même issue, entrainant avec elle les bacilles qu'elle contient et qui passent ainsi dans la circulation biliaire.

Pourquoi la tuberculose semble-t-elle affecter dans certains cas une sorte de systématisation qui fait les formes confluentes ? l'histologie ne saurait le dire de manière absolue. La discussion de cette question de pathogénie trouvera sa

place à la suite des résultats fournis par l’expérimentation.

OBSER VATIONS

À. — Cas de Tuberculose biliaire discrète.

Ogservarion [. — Tuberculose pulmonaire chronique. — Méningite terminale.

M:x<.: Armand, 44 ans, verrier, entre à l'hôpital Saint-Antoine, salle Marjolin, dans le service de M. le D' Gaucher, le 6 décembre 189%.

Les antécédents ne présentent aucune particularité; excès de boissons avoués par le malade.

Signes cavitaires aux sommets; sueurs profuses, diarrhée incoercible; mort par méningite tuberculeuse aiguë, le 27 janvier 1895.

Autopsie.— Constatation des lésions pulmonaires et méningies diagnostiquées. Granulie généralisée. Ulcérations tuberculeuses de l'intestin.

Foie. — Gros et gras, très hypérémié, ‘offrant par place l'aspect du foie muscade. A l'œil nu on n'aperçoit qu'un petit nombre de tubercules, tous péri-biliaires, du volume d’une tête d’épingle ou d'un grain de millet; on en compte une douzaine environ disséminés çà et là au hasard des coupes. Pas de cavernes proprement dites; mais les plus gros de ces tubercules sont très ramollis et simulent de petites cavernules remplies de boue biliaire.

L'examen histologique de ce foie a servi de type à la description que j'ai donnée des résultats fournis par la méthode des coupes en séries. Je renvoie donc à ce chapitre. J'ajouterai seulement ici que le microscope a montré qu'il s'agissait d'un type de cirrhose hypertrophique graisseuse, avec épaississement considérable des gaïînes glissoniennes et nombreux néo-canalicules biliaires à leur périphérie. De plus, dans un grand nombre de petits espaces, les canaux biliaires sont englobés

dans un manchon leucocytique dont la veine semble le point de départ. Pas de catarrhe des grosses voies biliaires en dehors des espacesportes envahis par la tuberculose.

L'examen bactériologique a permis de colorer des bacilles dans les tubercules biliaires ; aucun autre microbe n'a été constaté sur les coupes.

L'inoculation de la bile n'a pu être faite, la vésicule ayant été crevée au cours de l'autopsie.

OBservaTioN IT. — Tuberculose pulmonaire chronique. Phtisie laryngée.

T.. Georges, 27 ans, garçon brasseur, entre le 25 octobre 1894 à l'hôpital Saint-Antoine, salle Marjolin, dans le service de M. le docteur Gaucher.

Les antécédents ne présentent aucune particularité; le malade avoue de grands excès de boissons.

Signes cavitaires aux sommets, infiltration diffuse dans le reste des deux poumons; phtisie laryngée; diarrhée; mort par consomption.

Autopsie.— Constatation des lésions diagnostiquées dans les poumons et le larynx. — Nombreuses ulcérations tuberculeuses, très

larges, serpigineuses du cœcum, de la fin de l'iléon et du commencement du côlon ascendant. Caséification des ganglions mésentériques, surtout dans les angles du cœcum. — Granulations tuberculeuses dans les reins.

Foie,— Gros et un peu gras. — Pas de péri-hépatite; pas de tubercules à la surface. Sur les coupes on rencontre de place en place quelques granulations de la grosseur d’une tête d'épingle, toutes colorées en vert en leur centre par la bile; ces granulations sont peu nombreuses; on en compte une dizaine disséminées un peu partout au hasard des coupes. Pas de cavernes biliaires. Pas d’autres lésions tuberculeuses macroscopiques.

Les grosses voies biliaires extra-hépatiques sont perméables : la vésicule contient une bile couleur acajou, un peu visqueuse; sa muqueuse paraît saine; elle ne renferme pas de calculs. Les ganglions du hile du foie sont un peu gros et présentent de petits tubercules.

La bile a été recueillie en pipette au début de l’autopsie (26 heures après la mort) par piqûre du fond de la vésicule. Elle n'a pas été ino-

ue TO Te

eulée. Mais, ensemencée sur pomme de terre glycérinée, elle a donné au bout de six semaines une culture pure de bacilles de Koch qui à poussé avec une extrême lenteur.

L'examen histologique des coupes du foie montre : d'une part, une dégénérescence graisseuse manifeste mais peu accentuée et limitée seulement au pourtour des espaces-portes; un épaississement notable des gaînes glissoniennes et un catarrhe assez marqué des grosses voies biliaires; d'autre part, des granulations tuberculeuses nombreuses, disséminées au hasard dans le parenchyme; un certain nombre d’entre elles sont nettement développées dans l'intérieur même de petits espaces de Kiernan où elles semblent surtout péri-biliaires.Æn beaucoup de points de la coupe, on trouve des apparences qui peuvent être interprétées dans le sens d’une transformation sur place de petits canaux biliaires en cellules géantes ; quant aux granulations qui étaient visibles à l'œil nu, elles correspondent exactement au type de description que j'ai donné; l’une d'entre elles est démonstrative; on dirait qu’elle est accolée à deux petits espaces-portes situés dans sa paroi fibreuse d’enkystement; mais les coupes en séries montrent que plus haut ces deux petits espaces s’écartent l'un de l’autre en même temps qu'ils cessent d'être inclus dans la paroi fibreuse du tubercule; si bien qu'ils sont évidemment des ramifications de l’espace-porte principal aux dépens duquel s’est développé le tubercule; et en effet, en plein centre caséeux on distingue alors la lumière de l'artère épaissie et fondue dans le caséum, et un lambeau d’épithélium biliaire dans une rigole creusée sur la limite de ce caséum; la veine ne peut être distinguée.

L'examen bactériologique a montré des bacilles de Koch dans ces tubercules et granulations biliaires; aucun microbe n'a pu être coloré dans les grosses voies biliaires atteintes de catarrhe, ni ailleurs.

Dans cette observation, il est intéressant de rapprocher l'angiocholite de certaines grosses voies biliaires, de l'absence certaine d'infection biliaire, prouvée par les ensemencements de la bile de la vésicule qui n’ont donné qu’une culture pure de bacilles de Koch.

OservaTionN LIT. — Tuberculose et néphrite chronique.

Br Louis, 45 ans, maçon, entre le 46 mars 1894, salle Marjolin, dans le service de M. le D' Gaucher, à l'hôpital Saint-Antoine.

Les antécédents n'offrent aucune particularité à signaler.

Les signes stéthoscopiques sont ceux d'une terberculose fibreuse, ancienne, avec petites cavernules aux sommets. De plus albuminurie légère, bruit de galop, athérome généralisé. Terminaison par granulie généralisée, le 11 avril 1895.

Autopsie. — Cœur énorme. Reins : type de néphrite interstitielle, avec cinq ou six petites granulations tuberculeuses corticales. Pas

d’ulcérations tuberculeuses de l'intestin.

Foie.— Très gros, offrant l'aspect du foie muscade; pas de péri-hépatite; huit ou neuf tubercules biliaires semés au hasard des coupes.

La vésicule renferme une bile brunâtre, prise en gelée floconneuse et très visqueuse.

Les canaux excréteurs de la bile sont perméables et sains à l'œil nu dans toute leur étendue.

Autour de la terminaison du cholédoque existent deux gros ganglions caséeux, au niveau de l'angle pancréatico-duodénal.

L’ampoule de Vater est saillante, très vascularisée, comme tuméfiée.

Examen histologique. — Les coupes rappellent l'aspect du foie cardiaque avec un degré assez prononcé de cirrhose se traduisant par un épaississement considérable des gaînes glissoniennes et une abondante prolifération de néo-canalicules à leur périphérie et dans les bandes fibreuses qu'elles envoient dans le parenchyme.

Les tubercules biliaires ne présentent aucune particularité ; ils correspondent exactement à la description générale ; ils sont presque tous situés dans de gros espaces-portes ; leur périphérie est remarquable par l'abondance des leucocytes et des éléments embryônnaires qui l'infiltrent, et par le nombre prodigieux des néo-canalicules qui la sillonnent ; par place la gaîne fibreuse présente de véritables centres de formation nodulaire. Les canaux biliaires des gros espaces-portes, dans le territoire desquels ces tubercules se sont développés, sont en général atteints de catarrhe et présentent à leur périphérie un certain degré d'infiltration embryonnaire, attestant l'existence d'une inflammation à leur niveau.

L'examen bactériologique, négatif pour la recherche des microbes

autres que le bacille de Koch, a montré quelques rares bacilles de Koch dans la partie caséeuse des tubercules.

La bile, recueillie au début de l'autopsie, par piqûre du fond de la vésicule, à été inoculée à un cobaye, qui a été sacrifié au bout de quatre mois et chez lequel on trouva une masse caséeuse sur le péritoine au point d'inoculation et des tubereules dans le foie et la rate.

OBsERvATION IV. — Tuberculose chronique. — Ulcération intestinale. — Tubercules biliaires.

Fe Baptiste... meurt dans le service de M. le Dr Letulle, le

15 mars 1895.

L'observation clinique ne présentait aucune particularité. :

Autopsie.— Tuberculose commune des poumons avec cavernes aux sommets.

Ulcérations intestinales larges et nombreuses.

Quelques tubereules dans la rate et les reins.

Foie.—Très congestionné. Un certain nombre de tubercules visibles à l'œil nu, dont une dizaine environ siègent manifestement sur les voies biliaires. Pas de cavernes biliaires. Rien dans la vésicule ni les grosses voies biliaires extra-hépatiques. a

La bile a été recueillie en pipette au moment de l’autopsie. Examinée sur lamelles, elle n’a pas montré de bacilles de Koch. Inoculée à un cobaye, le résultat a été négatif. Mais la bile n'avait été recueillle qu'en très petite quantité ; trois gouttes seulement ont été injectées dans le péritoine de ce cobaye.

Examen histologique. — Les coupes des tubercules biliaires visibles à l'œil nu montrent qu'il s'agit de tubercules ramollis, cavernuleux, développés dans des espaces-portes de volume moyen; la cavité centrale dont est creusé le caséum est remarquable par la grande abondance des globules sanguins qu'elle contient et par sa margination très nette de place en place par un vestige d'endothélium à cellules gonflées reposant sur une mince paroi fibrillaire presque linéaire. Iei la thrombose veineuse est des plus manifeste. La périphérie de ces tubercules est constituée par une zone d'infiltration embryonnaire remarquable par l'abondance des néo-canalicules qui la sillonnent et en dehors de laquelle se distingue, avec la plus grande netteté, une large bande de

tissu conjonctif adulte, qu'on interprêterait dans le sens d’une paroi fibreuse d'enkystement si les coupes en séries ne montraient qu’elle n’est autre chose que la gaîne glissonienne de l’espace-porte correspondant.

En dehors des espaces malades, les grosses voies biliaires sont normales; dans les espaces qui sont le siège de tubercules elles présentent les caractères ordinaires. Pas de dégénérescence graisseuse. Pas de cirrhose. Quelques granulations et follicules disséminées, sans siège précis dans le parenchyme. Quelques-unes siègent dans des petits espaces-portes et englobent le canal biliaire dont l’épithélium reste intact. En beaucoup de points ces granulations sont remarquables par la présence d’une ou deux belles cellules géantes et l'on peut se demander s’il ne s’agit pas là encore de granulations développées dans de petits espaces-portes dont le canal biliaire s’est transformé sur place en cellule géante.

Examen bactériologique. — Rares bacilles de Koch sur les coupes. Pas d’autres microbes. à

OBsERVATION V. — M... Stéphane, 41 ans, journalier, entre le 2 mars, salle Marjolin, dans le service de M. le Dr Gaucher, à l'hôpital Saint- Antoine. Il meurt le 5 mars 1895, trois jours après son entrée.

D'après les renseignements recueillis, la tuberculose pulmonaire a évolué rapidement. Début il y a 18 mois, à la suite d'une pleurésie. Affaiblissement progressif. Le malade arrive dans le service au terme ultime de la consomption. Infiltration totale des deux poumons avec cavernes et cavernules. Laryngite : aphonie presque complète. — Diarrhée abondante et fétide. — Hypertrophie du foie. — Pas d’albuminurie. — Meurt après avoir déliré pendant 24 heures.

N'aurait jamais eu d'autre maladie que sa pleurésie; mais aurait fait de grands excès de boissons.

Autopsie.— Lésions tuberculeuses anciennes et très étendues des poumons. — Nombreux tubercules dans les reins. Ulcérations intestinales énormes, serpigineuses, en larges placards, dans le cœcum, la fin de l'iléon et le côlon ascendant.

Foie.— Très gros, en dégénérescence graisseuse totale et présentant par place un aspect d'hyperplasie nodulaire graisseuse. Au milieu de la graisse on ne distingue pas à l'œil nu de tubercules, sauf en une région assez limitée {au centre de l'organe environ) où l’on rencontre une demi-douzaine de kystes biliaires dont deux atteignent le volume d’un

gros pois, tandis que les autres sont plus petits. Ces cavernes paraissent échelonnées sur le territoire d'un même espace-porte qu'on peut suivre au milieu d'elles.

La vésicule est petite et renferme peu de bile; elle ne présente pas de lésions macroscopiques.

Le cholédoque paraît sain dans toute sa longueur; cependant à sa terminaison, il est très étroit et n’admet pas la sonde cannelée qui passe chez tous les autres sujets; il semble qu'il y ait à ce niveau, à 20m 4/2 environ de l’ampoule de Vater, un rétrécissement annulaire, un peu fibreux. Au point où le cholédoque s'engage dans le pancréas, on trouve, accolé à lui, un ganglion de la grosseur d’une amande, infiltré de tubercules et de foyers caséeux.

Les ganglions mésentériques sont presque tous caséeux; le péritoine présente à sa surface un semis de fines granulations.

N.-B. — La bile n’a pas été recueillie immédiatement. Elle n’a pas été ensemencée ni inoculée, parce que les cavernes biliaires avaient passé inaperçues à l'amphithéâtre. Elles ne furent rencontrées que par hasard par M. Letulle qui avait emporté le foie à l’École Pratique et le conserva dans le Müller, en plaçant dans le formol le morceau où il avait rencontré ces cavernes. Le lendemain, après un séjour de 24 heures dans ces liquides, il était inutile de songer à inoculer ou à ensemencer la bile de la vésicule. Je me bornai à faire des colorations sur lamelles; elles ne me montrèrent ni bacilles de Koch, ni aucun autre microbe.

Examen histologique. — Dégénérescence graisseuse totale. Pas de granulations tuberculeuses microscopiques. Les cavernes ne présentent dans ce cas aucune particularité, si ce n’est que sur l'une d'elles la lumière du canal biliaire se distingue sous la forme d’un croissant de lune sur toute une série de coupes; ce croissant de lune est limité par une basale presque intacte; dans sa cavité se voient quelques cellules d’épithélium biliaire mal colorées; à ses deux extrémités ce croissant se perd dans la masse caséeuse centrale fortement colorée en vert foncé par l'infiltration des pigments biliaires ; non loin, on distingue la lumière de la veine. | |

Les voies biliaires intra-hépatiques ne présentent pas de catarrhe.

Les coupes du cholédoque au niveau du point rétréei, montrent une infiltration considérable de la muqueuse par des leucocytes, mais pas de bacilles de Koch ni de nodules tuberculeux.

LE Bore

Dans le caséum des cavernes on peut colorer quelques bacilles de Koch très rares. En aucune région on ne trouve d'autres microbes.

Onservarion VI. — Tuberculose chronique — Ascite.

Autopsie. — Faite dans le service de M. le Dr Letulle, le 1er Mars 1895.

Les renseignements cliniques font défaut.

Cavernules aux sommets des deux poumons et de-ci de-là dans les lobes inférieurs. Adhérences pleurales.

Rien au cœur ni au aux reins.

Ulcérations tuberculeuses de lintestin.

Péritonite chronique : adhérences, état fibreux du grand épiploon. Épanchement ascitique de plusieurs litres.

Foie.— Petit, retracté. Péri-hépatite récente, aspect granuleux de la surface et des coupes. Cirrhose et congestion intense. Aspect d'hyperplasie nodulaire des parties intermédiaires.

Le lobe de Spiegel fait une saillie anormale. A la face inférieure du lobe droit existe une autre saillie reliée au lobe de Spiegel par une bande de tissu hépatique ; dans ces saillies on trouve quelques petits tubercules biliaires (5 ou 6).

La vésicule, très distendue, ne contient pas de calculs. Pas de ganglions au niveau du hile; un petit ganglion en partie caséeux accolé à la terminaison du cholédoque.

Examen histologique. — Ge qui frappe surtout sur les coupes c’est l'existence d’une cirrhose très étendue mais peu intense : fines bandes de tissu conjonctif jeune dessinant des ilôts plus ou moins réguliers et volumineux et renfermant dans leur épaisseur un nombre assez considérable de néo-canalicules biliaires.

Les gros espaces-portes ont des parois très épaisses ; leurs canaux biliaires sont atteints d'un catarrhe léger; autour d'eux existe en beaucoup de points un peu d'infiltration embryonnaire très marquée.

Les coupes des tubercules biliaires montrent qu'il s'agit de petits tubereules en voie de ramollissement, qui présentent les caractères ordinaires.

as de dégénérescence graisseuse. Congestion très intense.

Examen bactériologique. — La bile n'avait pas été recueillie et n’a

eee

pu être examinée. Sur les coupes, bacilles de Koch très rares dans les tubercules ; pas d’autres microbes.

OnservarIoN VII. — Phtisie chronique ulcéreuse.

B... Auguste, 49 ans, entre salle Louis, dans le service de M. le Dr Letulle à l'hôpital Saint-Antoine, en avril 1895 et meurt le 15 mai 1895.

Rien de particulier à signaler dans l'observation clinique.

Autopsie. — Vieilles cavernes multiples aux sommets: adénopathie trachéo-bronchique généralisée. Rien au cœur. Pas de tubercules apparents dans la rate ni les reins. Une douzaine d’ulcérations tuberleuses arrondies dans les vingt derniers centimètres de l'intestin grêle. Péritonite purulente partielle de la cavité pelvienne, paraissant avoir pour point de départ une plaque de sphacèle située sur le côté droit du rectum et entourée de granulations tuberculeuses. — Rien dans les méninges.

Foie. — Evolution nodulaire généralisée. Quelques tubercules apparents sur les coupes ; la plupart péri-biliaires ; deux d’entre eux sont cavernuleux. Poids : 1,830 grammes. Rien dans la vésicule. Les voies biliaires extra-hépatiques sont perméables et paraissent saines; accolé à la fin du cholédoque, au point où il s'enfonce dans le pancréas, un ganglion infiltré de tubercules. |

Examen histologique: les coupes d’un des tubercules cavernuleux montrent sur toute une série une cavité assez régulière enkystée par une large bande de tissu fibreux et remplie de détritus caséeux, de cristaux de sels biliaires et de quelques cellules épithéliales. Plus bas, la cavité a disparu ; elle est remplacée par de la matière caséeuse qui semble divisée en deux par une veine thrombosée qui la traverse dans toute sa longueur. Dans chacun des deux ilôts caséeux ainsi séparés par cette veine on peut distinguer la coupe d’une artère et d’un canal biliaire transformé, mais encore reconnaissable grâce à la présence d'une couronne de cellules épithéliales troubles et mal colorées. Les coupes en série ont seules permis de reconnaître la présence d'un espace-porte dans cette masse tuberculeuse infiltrée de bile; l'espaceporte se dirigeait parallèlement au plan du rasoir.

Les autres tubercules de ce foie ne présentent aucune particularité.

L'examen histologique a montré en outre une dégénérescence graisseuse assez prononcée, quelques follicules péri-biliaires dans la

gaîne de petits espaces-portes et un catarrhe assez intense des grosses voies biliaires qui paraissent dans certains espaces remplies par des bouchons muqueux contenant des cellules épithéliales desquamées. L'Examen bactériologique n'a pas montré sur les coupes de microbes autres que le bacille de Koch, d’ailleurs très rare dans les tubercules.

La bile n’a pas été examinée ni inoculée.

OBsERVATION VIIL. — R... Placide, 44 ans, journalier, entre salle Marjolin, hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le D" Gaucher, le 5 décembre 1894 et meurt le 10 janvier 1895.

Tuberculose pulmonaire chronique; large ulcération tuberculeuse de la langue, ayant rongé toute la pointe. — Diarrhée, consomption.

Autopsie. — Tuberculose pulmonaire ulcéreuse, cavernes aux sommets, infiltration totale.

Larges ulcérations intestinales.

Foie, — Un peu gras, renferme plusieurs tubercules visibles à l'œil nu; deux d’entre eux sont nettement péri-biliaires.

L'examen histologique de ces tubercules n'offre rien de particulier à signaler. Sur les coupes on constate de plus un nombre considérable de fines granulations microscopiques; un certain nombre d’entre elles sont développées dans les espaces même de Kiernan où elles forment des follicules péri-biliaires; dans ces espaces, qui sont en général très petits, la thrombose de la veine est évidente.

— La bile n’a pas été examinée.

— Les recherches bactériologiques sur les coupes sont restées négatives.

OnservarTion IX. — Méningite tuberculeuse cérébro-spinale, à début spmal. Terminaison par granulie généralisée.

N... Marie, 29 ans, couturière, entre le 22 décembre 1894, salle Nélaton," hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le Dr Gaucher. Elle meurt le 27 décembre 1894.

L'observation clinique n'offre d'intérêt qu'au point de vue des symptômes médullaires observés. Elle sera publiée ailleurs.

Autopsie.— Plaques de méningite tuberculeuse cérébro-spinale

Granulations innombrables dans les poumons, quelques-unes dans la rate et les reins.

Foie, — Gros, très hypérémié; à l'œil nu on y distingue un assez grand nombre de granulations, dont quelques-unes (5 ou 6 environ) sont péri-biliaires.

Examen histologique. — Aspect du foie cardiaque; pas de dégénérescence graisseuse, pas de cirrhose.

Nombreux follicules tuberculeux disséminés; un grand nombre siègent dans les petits espaces-portes; là, la-veine est thrombosée, à peine reconnaissable, entourée d’un manchon leucocytique qui englobe le canal biliaire et l'artère, elle-même atteinte d'artérite. Les coupes des tubercules biliaires invisibles à l'œil nu offrent les mêmes caractères généraux. L'un d'eux montre un grand espace-porte coupé dans le sens de sa longueur; autour de la veine, à paroi épaissie, se voient deux gros canaux biliaires englobés dans des masses fibrino-caséeuses dont le centre, presque cavitaire, présente un vestige d’épithélium biliaire.

En dehors de ces points, il n’y a pas d'angiocholite des grosses voies biliaires. :

Examen bactériologique. — Négatif sur les coupes sauf pour les bacilles de Koch.

La bile n’a pas été examinée.

B. Cas de Tuberculose biliaire confluente.

10 Forme miliaire aiguë :

Ogservarion X. — Néphrite chronique. — Vésanie urémi-

que. — Granulie terminale.

Th... Marguerite, 46 ans, ménagère, entre salle Nélaton, hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le Dr Gaucher, le 22 novembre 1894. Elle est soignée depuis trois mois environ comme brightique; les premiers symptômes ont fait leur apparition au moment de la ménopause; à son entrée dans le service, la malade présente surtout des troubles cérébraux que l’on interprète dans le sens d’une urémie lente

à forme vésanique. Mais, au bout de quelques temps, en raison de signes nouveaux (fièvre, râles nombreux dans les poumons... etc.) on pense à la possibilité d'une granulie (1).

Autopsie. — Confirme le diagnostic. Petits reins rouges granuleux et kystiques, sans tubercules.

Granulations tuberculeuses très abondantes dans les poumons, les méninges et le foie.

Ulcérations tuberculeuses très petites et très superficielles, probablement récentes, dans la fin de l'iléon., Rien dans les ganglions mésentériques, ni le péritoine.

La bile, recueillie dans la vésicule, au moment de l’autopsie, a été ensemencée sur différents milieux (bouillon, gélose, gélose glycérinée) ; tous les tubes sont restés stériles. Il n’a pas été fait d’inoculation.

Foie. — Gros, pas de péri-hépatite. Pas de granulations tuberculeuses à la surface.

Sur les surfaces de sections, le parenchyme est littéralement farci d'innombrables granulations miliaires qui semblent toutes siéger sur les voies biliaires, ainsi qu'en atteste la présence en leur centre d'un point verdâtre ou jaune. Quelques-unes sont assez volumineuses et atteignent le volume d'un grain de chénevis; aucune n’est ramollie; il n'y à ni caverne, ni cavernules biliaires.

Pas de cirrhose appréciable à l'œil nu.

Pas de lésions macroscopiques des voies biliaires extra-hépatiques. Les ganglions du hile du foie sont un peu tuméfiés, mais ne présentent pas de lésions tnberculeuses macroscopiques.

Examen histologique. — Sur les coupes du foie on distingue un grand nombre de follicules et de petites granulations tuberculeuses, presque toutes développées dans la gaîne même des petits espaces de Kiernan; en beaucoup d’'endroits on voit des granulations qui présentent une ou deux belles cellules géantes à noyaux régulièrement disposés en rayons; il est souvent impossible de reconnaître s'il s'agit ou non d'espaces-portes envahis par la tuberculose, et dans lesquels les canaux biliaires se seraient transformés sur place en cellules géantes.

Les coupes des granulations qui étaient visibles à l'œil nu permettent

(1) Dans les antécédents on ne relève que des excès de boissons incontestables.

Fey; PS

de reconnaître que ces granulations sont développées dans des espacesportes de volume moyen, au pourtour desquels abondent les néo-canalicules biliaires. Ges granulations péri-biliaires présentent d’ailleurs tous les caractères que j'ai donnés dans la description générale. Dans les grands espaces-portes les canaux biliaires sont atteints d’un catarrhe léger.

En outre, dégénérescence graisseuse très peu accentuée et paraissant limitée au pourtour des granulations tuberculeuses.

L'examen bactériologique montre des bacilles tubereuleux, d’ailleurs très rares dans les granulations; aucun autre microbe en aucun

point. ; 20 Forme chronique disséminée.

OgseRvarion XI. — Cancer du larynx. — Tuberculose pulmonaire. — Cavernes biliaires. — Mort par broncho-pneumonie.

Rh... Charles, 68 ans, journalier, entre le 11 mars 1895, salle Marjolin, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. le Dr Gaucher.

Il présente tous les signes d’un cancer du larynx, compliqué de tuberculose pulmonaire. — Rien à signaler dans les antécédents, si ce n'est de grands excès de boissons.

Il meurt le 14 avril 1895, d'une broncho-pneumonie aiguë.

Autopsie.— Tuberculose pulmonaire caractérisée par la présence de gros tubercules ramollis, sans cavernes, aux sommets et dans le reste des poumons de-ci de-là. Broncho-pneumonie suppurée pseudo-lobaire des lobes inférieurs.

Epithélioma laryngé avec envahissement des ganglions voisins. Ulcérations intestinales tuberculeuses rares et petites.

Foie. — De volume à peu près normal, grenu, Cirrhotique à petits grains; pas de tubercules visibles à la surface; sur les surfaces de sections, aspect de foie cirrhotique; sur presque toutes les tranches on trouve des tubercules biliaires, qui atteignent leur plus grand volume dans le lobe droit où l’on trouve trois cavernes, dont l’une atteint le

volume d’un petit pois.