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2° Essais de Reproduction expérimentale
Deux hypothèses sont en présence ainsi que je l'ai dit au début de ce travail, pour expliquer la pathogénie de la tuberculose des voies biliaires :
1° La tuberculisation des voies biliaires se ferait de dedans en dehors, auquel cas la tuberculose des voies biliaires ne serait autre chose qu’une véritable infection biliaire ascendante à bacilles de Koch ;
2° La tuberculisation des canaux biliaires se ferait de dehors en dedans, auquel cas les tubercules et cavernes biliaires seraient analogues aux nodules péri-bronchiques et aux cavernes pulmonaires.
La première de ces hypothèses se présente de suite à l'esprit. À priori, elle est séduisante; mais, à un examen réfléchi, elle paraît difficilement réalisable. En effet, d’une part le bacille de Koch n’est pas mobile; d'autre part, l’absence de lésions tuberculeuses des grosses voies biliaires extra-hépatiques, l'intégrité longtemps persistante de l’épithélium des canaux biliaires en pleins tubercules biliaires, l’ensemble en un mot des données histologiques parlent dans le même sens que l’absence de mobilité du bacille de Koch; ce sont là, il me semble, autant de raisons qui plaident contre l'infection ascendante des voies biliaires par le bacille de Koch venu de l'intestin. L'absence de mobilité du bacille de Koch ne serait pas, à elle seule, un argument suffisant cependant; car on pourrait admettre que l'ascension de ce microbe serait favorisée par l'existence
d’une infection biliaire concomitante et l’entrée en jeu d’un
grand nombre de leucocytes migrateurs; mais les lésions d’angiocholite font pour ainsi dire défaut dans la majorité des cas et n'existent le plus souvent que sur une étendue très limitée des canaux biliaires dans les régions où se sont développés les tubereules ou les cavernes biliaires. L'infection biliaire ascendante à bacilles de Koch parait done une hypothèse purement gratuite et peu soutenable.
Mais si le bacille de Koch ne semble pas pouvoir remonter le courant des voies biliaires, peut-être pourrait-on admettre qu'il suit les voies lymphatiques et que la lésion primitive est une péri-angiocholite tuberculeuse ayant pour point de départ les lésions intestinales et l’envahissement consécutif du système ganglionnaire. À l'appui de cette hypothèse, qui prendrait un rang intermédiaire entre les deux grandes hypothèses énoncées plus haut, on pourrait invoquer les faits macroscopiques qui sont signalés dans presque toutes les observations {chaine de ganglions le long du cholédoque) ; mais les constatations histologiques ne confirment pas cette interprétation.
Les recherches histologiques, au contraire, plaident en faveur de l'apport du bacille de Koch par la veine-porte et permettent de rapporter la lésion primitive du tubercule ou de la caverne biliaire à une thrombose tuberculeuse de la veine de l’espace correspondant. En d’autres termes, il semble bien que la seconde hypothèse soit l'expression de la vérité et que la tuberculisation des voies biliaires se fasse de dehors en dedans; et il est probable, en raison de la constance des ulcérations intestinales que la voie suivie par le bacille pour arriver au foie est le système-porte.
Mais, si cette hypothèse explique de façon satisfaisante la
pathogénie du tubercule ou de la caverne biliaire, si elle peut suffire à l'interprétation des cas où les lésions sont rares et discrètes, elle parait insuffisante, à elle seule, pour expliquer les formes généralisées ou confluentes de la tuberculose des voies biliaires. Il semble qu'un élément surajouté doive intervenir en pareil cas et qu'on soit autorisé à admettre une vulnérabilité préalable des voies biliaires, créant en quelque sorte un point d'appel pour les localisations du bacille. Quant aux causes qui peuvent créer cette vulnérabilité des voies biliaires, on conçoit qu'elles peuvent être fort diverses et je n'ai pas la prétention de chercher à les déterminer. Le fait de la fréquence de cette forme de tuberculose hépatique chez l'enfant trouve peut-être sa raison dans l’état anatomo-physiologique de la glande en pleine période d’évolution formative; cette hypothèse trouve un précieux appui dans le mode de développement du foie que l’embryologie permet de comparer à un épanouissement d’un bourgeon émané de l’épithélium intestinal et représenté par l'arbre biliaire. Chez l'adulte on peut admettre qu'une inflammation aiguë ou chronique des voies biliaires, de cause quelconque, joue le rôle de facteur prédisposant. La jaunisse relevée dans les antécédents de quelques sujets, l’abondante prolifération des néo-canalicules biliaires avec une cirrhose plus ou moins accentuée rappelant quelquefois le type des cirrhoses biliaires expérimentales consécutives à la ligature du cholédoque, parlent dans ce sens. Enfin il est permis de supposer que les modifications chimiques que présente parfois la bile des tuberculeux, et surtout les toxines qu'elle peut charrier, sont suffisantes à provoquer l'irritation des voies biliaires et à créer leur vulnérabilité.
Dans le but de contrôler les deux grandes hypothèses précédentes, et malgré les raisons qui plaident en faveur de l’une et contre l’autre, j'ai entrepris des tentatives de reproduction expérimentale, sans idée préconçue, et dans l'espoir de parvenir à élucider la pathogénie de la tuberculose des voies biliaires.
Trois grandes séries d'expériences ont été instituées :
1° Tuberculiser des animaux en injectant la semence directement dans les voies biliaires, avec ou sans ligature du cholédoque, dans le but de vérifier l'hypothèse d’une infection biliaire ascendante à bacilles de Koch.
2° Tuberculiser des animaux par une voie quelconque (circulation veineuse générale ou système-porte, voie lymphatique, peau), sans traumatiser les voies biliaires, dans le but de vérifier l'hypothèse de la tuberculisation de dehors en dedans sans le secours d’une vulnérabilité préalable ou concomitante des voies biliaires.
3 Tuberculiser des animaux par les mêmes voies en traumatisant les voies biliaires avant, pendant ou après, par ligature septique ou aseptique du cholédoque, dans le but de vérifier l'hypothèse de la nécessité d’une vulnérabilité spéciale des voies biliaires pour la production des formes généralisées.
Tel est le plan général que j'ai suivi. Dans quelques expériences, au lieu de lier le cholédoque, j'ai lié seulement l’une de ses branches d’origine, toujours la droite ; cette modification présente deux grands avantages : d’une part elle accorde une survie plus sûre et plus longue, la rétention biliaire
n'étant pas complète; d'autre part, elle fait de l'animal en
expérience son propre témoin, le lobe dont le canal excréteur à été lié ayant l’autre ou les autres pour témoins.
Avant d'entrer dans le détail de ces expériences et de relater les résultats qu’elles m'ont donnés, j'exposerai la
technique générale que j'ai suivie.
1° Cultures employées. — Pour toutes mes inoculations j'ai toujours employé des cultures provenant de la même source. J'ai opéré avec le bacille de la tuberculose humaine, concurremment avec mon excellent collègue et ami Péron, qui, de son côté, étudiait la reproduction expérimentale de la pleurésie. Nous avons obtenu notre culture-mère en ensemençant sur pomme de terre glycérimée des fragments du foie et de la rate d’un cobaye inoculé dans le péritoine avec quelques gouttes du pus d’un abcès froid.
Mes premières inoculations ont été faites en diluant et broyant extemporanément dans du bouillon stérilisé quelques grains de ces cultures.
Dans la suite nous avons répiqué ces cultures en bouillon glycériné dans lequel nous faisions des prises en pipettes pour nos inoculations.
J'ai inoculé des doses variables, suivant le poids de l’animal ; mais, pour des raisons déjà données, je ne saurais dire exactement qu’elle était dans chaque cas la virulence de la semence injectée. Tout ce que je sais c’est que nos cultures étaient virulentes.
2 Choix des animaux. — J'ai d’abord expérimenté sur le cobaye et le lapin. (On verra plus loi le détail de ces premiers essais.) Mais les résultats ayant été infructueux ou peu
démonstratifs, j'ai dans la suite abandonné ces animaux et
me suis adressé au chien, qui m'a fourni des résultats plus satisfaisants. Le chien présente d’ailleurs deux avantages : tout d’abord il ‘prend merveilleusement la tuberculose humaine; en second lieu, surtout si on n’'opère que sur des animaux d’un poids égal au moins à 8 ou 10 kilos, les voies biliaires sont assez grosses pour être facilement explorées, et le manuel opératoire, assez délicat dans quelques-unes de mes expériences, se trouve par là-même beaucoup plus facile et beaucoup plus assuré.
3° Procédé opératoire. — Je tiens ici à remercier mon excellent collègue et ami Beaussenat qui a mis à ma disposition sa grande habileté chirurgicale. Si mes essais expérimentaux ont quelque signification, une part du succès lui revient et je désire la lui faire le plus large possible.
Tous mes animaux ont été opérés sous le chloroforme, un quart d'heure après avoir reçu une injection sous-cutanée de la solution suivante :
Chlorhydrate de morphine. . . 2er AUFOPIRE ES A SPORTS De 0 sr 20 AUS SRE PO EAN REA . 200€
à la dose de 1% par 4 kilos de poids. Je n’ai pas perdu un seul animal sous le chloroforme; seule, une petite chienne est morte six heures après l'opération.
Le procédé opératoire consistait en une laparotomie médiane avec incision aussi petite que possible, faite avec les précautions de la plus rigoureuse asepsie. C'est en effet une erreur de croire et de répéter que le péritoine des chiens ne suppure pas; J'ai perdu mes premiers animaux faute d'asepsie. Je dis asepsie, car l’antisepsie est aussi dangereuse que l'insuffisance de propreté; quelques-uns de mes animaux
(cobayes) ont succombé en quelques heures à un empoisonnement par l'acide phénique ou le sublimé; un chien a eu une stomatite avec salivation très abondante.
La recherche du cholédoque s’effectuait de la façon suivante : aussitôt l’incision faite, la graisse sous-péritonéale, quelquefois très abondante, réséquée et les pinces posées, le duodénum était saisi dès son origine et attiré au dehors, en bas et à droite par un aide; en suivant son bord avec attention, on apercevait assez facilement le cholédoque, qui était chargé. Quand le cholédoque devait être lié, la ligature était toujours faite au catgut résorbable, dans l'intention de ne déterminer qu'une rétention biliaire temporaire. Si une injection de culture devait être pratiquée en même temps, l’aiguille de la seringue était enfoncée dans la lumière du canal, l'injection fermée, et la ligature était faite ensuite un peu audessus de la piqûre pour éviter l'écoulement de la bile pendant la phase de rétention biliaire. Tel est le procédé général que j'ai toujours employé quand je voulais traumatiser les voies biliaires; dans quelques expériences, j'ai apporté des modifications que je décrirai à propos de chaque cas.
- L'opération terminée, la plaie était fermée avec plusieurs plans de sutures et un pansement au collodion était fait. Mais plusieurs de mes chiens, au début, firent sauter les fils en se lèchant et s'éventrèrent.
Dans la suite je supprimai le collodion et le remplaçai par un pansement de corps complet. Je n’eus plus à regretter de semblables accidents.
4 Soins consécutifs. — L'animal était surveillé de près; les urines, les selles, les muqueuses, étaient examinées tous les jours pour suivre les progrès de l'ictère.
Le pansement était renouvelé de temps en temps et les fils enlevés le 8° ou le 10° jour. Il importe de ne pas laisser les fils trop longtemps, car ils coupent la peau, et sans avoir une éventration complète, l'animal présente alors un large trou béant qui met très longtemps à se fermer et est une porte ouverte pour l'infection.
La température était prise tous les jours matin et soir jusqu’à la mort.
L'animal était pesé tous les huit jours.
5° Autopsie. — Quand un animal donnait des signes de mort prochaine, je le sacrifiais pour avoir des pièces toutes fraiches. Sinon, l’autopsie était faite le plus tôt possible.
L’autopsie était faite complètement. La bile était recueillie aseptiquement dès le début dans deux pipettes introduites dans la vésicule biliaire, pour être examinée, ensemencée et inoculée.
Je m'assurai de la perméabilité ou de la non-perméabilité des voies biliaires en incisant le duodénum et en pressant sur le fond de la vésicule : la bile venait sourdre ou non au niveau de l’ampoule de Vater. En cas de doute, j’explorais à l’aide d’un stylet.
Les pièces recueillies pour l'examen histologique et bactériologique était toujours fixées, comme les morceaux de mes foies humains par la méthode suivante : sublimé acétique, l jour; alcool à 60°, 1 jour; alcool à 80°, 1 jour; alcool à 95°, 1 jour; alcool absolu, 1 jour; toluène, 1 jour; toluèneparaffine, 1 jour. L'inelusion dans la paraffine était faite soit
à l’étuve, soit sous la trompe à eau.
Détail des Expériences
A. Tuberculisation directe des voies biliaires. — Essais de reproduction expérimentale de l’infection biliaire ascendante à bacilles de Koch.
* Mes premières tentatives ont été pratiquées sur le lapin et le cobaye. J'ai inoculé 3 lapins et 4 cobayes. Ces inoculations ont été faites par le procédé suivant :
Laparotomie médiane, recherche de la vésicule biliaire, injection dans sa cavité de quelques gouttes de semence; — pas de ligature du cholédoque. Ayant remarqué la première fois, qu'aussitôt l'aiguille retirée, la vésicule expulsait son trop-plein sous forme d’un jet qui sortait par le trou laissé par l'aiguille et se répandait dans la cavité péritonéale, je pensai remédier à cet inconvénient dans les inoculations suivantes en aspirant préalablement quelques gouttes de bile avant de pousser l'injection dans la vésicule. Mais le même accident survint.
Ce procédé que j'avais employé tout d’abord dans le but de rechercher si le bacille de Koch pourrait remonter le courant des voies biliaires sans la faveur d’une angiocholite déterminée par la ligature de cholédoque, me parut donc défectueux et je l’abandonnaï dans la suite. En effet, l’infection tuberculeuse peut avoir pour point de départ le péritoine et l’interprétation des lésions devient alors impossible.
Voici d’ailleurs le résumé de ces expériences :
Lapin À I. — Poids : 2k 1508.
Reçoit le 20 septembre 1894 dans la vésicule biliaire 1/2€ de pus d’abcès froid en nature. (Ce pus est celui qui nous a servi à obtenir
AE
notre culture-mère de bacilles de Koch, après passage par le cobaye). [1 meurt le 4 novembre 1894, très amaigri — (poids 12508").
L'autopsie ne révèle aucune lésion tuberculeuse macroscopique; l'examen histologique est également négatif sur ce point. La mort semble devoir être attribuée à la coccidiose du foie, de l'intestin et du péritoine.
La bile, inoculée au cobaye B VI, a donné un résultat négatif.
Lapin A II, — Poids : 2k 700€.
Reçoit le 27 novembre 1894 dans la vésicule biliaire 1/3 d’une
ilution en bouillon de quelques grains d'une culture pure de tuberculose humaine, due à l'obligeance de M. Metchnikoff.
Le 27 décembre suivant, il ne réagit pas à une injection sous-cutanée de tuberculine.
Sacrifié le 10 février 1895, il pèse 2k 700.
Autopsie.—Adhérences et péri-hépatite fibreuse au niveau de la cicatrice. Vésicule biliaire libre et normale; voies biliaires perméables. Pas de ganglions sous-hépatiques ni mésentériques. Aucune lésion tuberculeuse macroscopique. Coccidiose du péritoine et du foie.
Examen histologique. — Négatif.
La bile, inoculée au cobaye B VIT, a donné un résultat négatif.
Lapin À III. — Poids : 2k 7508.
Reçoit le 27 novembre 1894 dans la vésicule biliaire, 1/3 de la même dilution que le lapin A II.
Meurt le 26 juillet 1895.
Autopsie.— Négative au point de vue de la tuberculose.
Goccidiose péritonéale et hépatique.
La bile n'a pas été inoculée.
Cobayes A I, A IT, A III
Recçoivent le 27 novembre 1894 dans la vésicule biliaire, 1/40 de la même dilution que les lapins A II et A III.
Is meurent quelques heures après sans qu'il soit possible de trouver d'autre cause qu'un empoisonnement par l'acide phénique employé en grands lavages pendant l'opération,
Cobaye À IV. — Poids : 5308.
Inoculé en même temps et de la même façon que les trois précédents, il survit seul et continue à augmenter de poids en raison de son âge, mais s'amaigrit progressivement.
Sacrifié très malade le 12 février 1895.
Autopsie.—Gros ganglions caséeux dans la mésentère, au hile du foie, autour du cholédoque.
Voies hiliaires perméables. Vésicule saine macroscopiquement. Quelques tubercules dans le foie; mais aucun d’eux ne présente les caractères des tubercules biliaires,
Tubercules dans la rate ; tubercules sous-pleuraux et pulmonaires ; ganglions caséeux dans le médiastin.
Examen histologique. — Les tubercules hépatiques ne présentent aucun caractère spécial.
La bile, inoculée au cobaye B VIII, donne un résultat négatif.
En résumé. — L'infection tuberculeuse s’est faite par le péritoine grâce à l'évacuation du contenu de la vésicule aussitôt après l'injection de la semence dans sa cavité.
En présence de ces résultats infructueux, je me décidai à abandonner le lapin et le cobaye pour la suite de mes expériences. Le lapin est en effel trop souvent réfractaire à la tuberculose; le cobaye est au contraire trop sensible. D'autre part, il me paraissait difficile d’expérimenter sur des animaux dont les voies biliaires sont si petites.
Pour ces diverses raisons, je m'adressai au chien.
a) À chiens ont été inoculés par injection de la semence
dans la lumière du cholédoque, lié aussitôt après.
Chien 1, — Poids : 6<6508 .
Reçoit le 22 février 1895, dans le cholédoque, 1° d’une dilution de bacilles de Koch en bouillon. Aussitôt après l'injection le cholédoque est lié au catgut un peu au-dessus de la piqûre. —- La dilution inoculée a été faite avec des grains de notre culture-mère.
24 février. — Ictère, décoloration des selles, urines biliaires, vomissements.
97 février. — Persistance de l'ictère. État général bon; lanimal
mange et se promène.
28 février on le trouve mort le matin à 6 heures. — Poids : 5k 400% .
Autopsie. — Péritonite généralisée mais surtout marquée sur la face inférieure du foie où on trouve une assez grande quantité de liquide louche fortement coloré en jaune par la bile.
La ligature du cholédoque a lâché et la bile s'écoule par une fistulette qui s’est faite au point d’inoculation. Aucune autre lésion macroscopique. |
Examen bactériologique.— Pus péritonéal: coli, staphylocoque blanc et streptocoque sur les différents milieux de culture.
Bile recueillie dans la vésicule. — Coli et streptocoque sur cultures ; pas de bacilles de Koch sur lamelles ni sur cultures, mais résultat positif par inoculation au cobaye B XXVI.
Examen histologique. — Angiocholite et péri-angiocholite intenses des grosses voies biliaires, dont l'épithélium bourgeonne et prolifère, et dont la lumière est formée par des lambeaux de cellules desquamées et par d'abondants leucocytes. Au milieu de tous ces éléments on colore facilement le bacterium coli, des chaïnettes de streptocoques et quelques rares bacilles de Koch de la plus grande netteté. Ces derniers sont presque toujours contenus dans les leucocytes qui encombrent la lumière des voies biliaires; quelques-unes siègent dans les nodules d'infiltration embryonnaire et leucocytique qui infiltrent la paroi de ces canaux.
Mais ces constatations histologiques et bactériologiques ne peuvent être faites que sur les très gros canaux biliaires : les lésions ne remontent pas très haut en effet; les petits espaces-portes sont sains et. et l'on ne trouve dans le parenchyme aucune lésion, aucun centre de formation nodulaire.
En résumé, cette observation, quoique l'animal ait succombé trop tôt, est instructive à deux points de vue :
1° Elle montre que le bacille de Koch a remonté le courant
des voies biliaires grâce à l’existence d’une infection biliaire
concomitante, mais pas au-delà des canaux de premier ordre.
2 Elle montre que ce bacille a conservé sa virulence dans
la bile (résultat positif de l’inoculation au cobaye).
Chien II. — Poids : 10k: 400.
Reçoit le 19 mars 1895 dans le cholédoque 1/4 d'une dilution en bouillon très concentrée de bacilles de Koch, provenant de la culturemère. Aussitôt après l'injection, le cholédoque est Hé au catgut un peu au-dessus de la piqüre.
21 mars. — Le matin, il est trouvé éventré dans sa cage, léchant ses boyaux. Immédiatement l'épiploon hernié est réséqué, l'intestin rentré après lavage minutieux, et la plaie recousue.
Le soir état satisfaisant.
23 mars. -— Teinte légèrement subictérique des conjonctives.
Etat général très mauvais; suintement purulent par la plaie.
Mort le soir.
Autopsie.— Péritonite généralisée.
Foie.— Gros, congestionné, très brun.
Voies biliaires très distendues ; la ligature est complète.
Vésicule très dilatée, contient une bile épaisse, vert noirâtre, tenant en suspension des grumeaux jaunâtres.
Inoculée au cobaye B XXVII, cette bile a donné un résultat positif. Examinée sur lamelles, elle avait montré du coli en abondance et quelques rares bâtonnets allongés, brun-marron par le Ziehl et ressemblant de tous points au bacille de Koch.
Examen histologique. — Catarrhe, angiocholite et péri-angiocholite des grosses voies biliaires dans lesquelles on trouve de-ci de-là quelques rares bacilles de Koch. Dans la zone d'infiltration embryonnaire péri-angiocholitique on trouve de temps en temps un nodule leucoeytique des plus nets.
Dans les petits espaces, les lésions des canaux biliaires sont à peine marquées ; mais on est frappé par la thrombose presque constante des veines-portes.
Le parenchyme ne présente pas de graves lésions ; congestion intense dans certains territoires, écartement des trabécules en certains
ASE
points par des amas de leucocytes ; les coupes du cholédoque audessus de la ligature montrent une infiltration embryonnaire diffuse très prononcée de la paroi, sans formations nodulaires ni bacilles de Koch. ps,
En résumé. — Cette observation comporte les mêmes en-
seignements que la précédente.
Chien III. — Poids: 12X: 700.
Reçoit le 19 mars 1895 dans le cholédoque 1/32 de la même dilution que le chien II. Après l’injection le cholédoque est lié au catgut audessus de la piqüre.
21 mars. — Etat satisfaisant : selles blanches, urines biliaires, sutictère.
23 mars. — Ictère franc. Plaie en bon état. Etat général bon.
24 mars. — Deux fils ont lâché dans la nuit à la partie supérieure
de la plaie, et un bout d’intestin rouge et tuméfié fait hernie, il est rentré après lavage et la plaie est recousue. Mais les téguments sont en très mauvais état; tous les fils ont coupé la peau. On fait un pansement humide compressif.
Le soir état très mauvais : sueurs, refroidissements, vomissements.
25 mars.— Mort le matin vers 6 heures.
Autopsie.— Péritonite légère généralisée, surtout péri-hépatique. Foie.— Gros, très congestionné, très brun; sur les surfaces de
section, dilatation très prononcée des voies biliaires et un grand nombre de petits nodules blanc-jaunâtre de la grosseur d’une tête d'épingle.
Voies biliaires extra-hépatiques : péritonite intense autour de la vésicule, qui est très distendue. Dilatation considérable du cholédoque et de ses branches d’origine au-dessus de la ligature qui est encore: complète.
La bile examinée sur lamelles montre du coli en abondance, pas de bacilles de Koch.— Inoculée au cobaye B XXVIII, elle donne un résultat négatif.
Examen histologique. — Mêmes constatations que chez le chien I, Mais les lésions d’angiocholite s'étendent très haut, même dans les tout petits espaces, et le parenchyme est semé d’un grand nombre de petits foyers de supuration qui correspondent aux nodules blanchâtres visibles à l'œil nu.
En résumé. — Cette observation fournit des résultats histologiques comparables aux précédents ; sur la conservation de la virulence du bacille de Koch dans la bile, elle est muette, mais nous avons vu au chapitre précédent que le résultat négatif de l’inoculation de la bile tenait vraisemblablement à une faute de technique.
Chien IV.— Poids 17K:400.
Reçoit le 26 avril 1895 dans le cholédoque 1/32 d'uné dilution très concentrée faite en broyant dans du bouillon stérilisé quelques grains d'une culture sur pomme de terre glycérinée, obtenue par réensencement d'un bouillon provenant de la culture-mère. — Après l'injection le cholédoque est lié au catgut un peu au-dessus de la piqûre.
27 avril. — Les urines prennent déjà une teinte acajou assez accusée et présentent la réaction de Gmelin.
29 avril, — Ietère franc, décoloration des selles.
7 mai. — Rétention biliaire encore complète; bon état général; plaie presque entièrement cicatrisée, 29 mai. — Amaigrissement notable (poids 13k); cependant l'état
général s'améliore progressivement. L'obstruction biliaire est toujours complète ; les selles, blanches, sont quelques fois sanguinolentes.
25 juillet. — L’amaigrissement a été continuel et progressif; mais l'appétit s’est conservé jusqu’à ces derniers jours. Depuis huit jours l'animal ne bouge plus, mange à peine, est devenu méchant.
5 août. — Mort. La rétention biliaire est restée complète jusqu’à la fin.
Autopsie.— Un peu de liquide séro-purulent dans la cavité péritonéale ; gâteaux caséeux épiploïques.
Les urines contenues dans la vessie présentent la réaction de Gmelin; les matières contenues dans l'intestin sont blanches, argileuses et sanieuses. ;
Foie. — Plutôt petit, très dur, très brun. A sa surface quelques adhérences au niveau du fond de la vésicule et des parties voisines. Pas de tubercules à la surface, si ce n’est dans l'épaisseur de ces adhérences.
Comme dans toutes mes autopsies, le foie est enlevé avec le pylore
etle duodénum de façon à permettre l'exploration des voies biliaires dans toute leur étendue.
Celles-ci sont englobées dans une grosse masse fibro-caséeuse de la grosseur d'une mandarine, qui rend toute dissection impossible. Après avoir incisé le duodénum, on s'assure en pressant sur la vésicule que la bile ne peut s’écouler dans l'intestin; celui-ci d’ailleurs, au niveau de l'ampoule de Vater, est absolument blanc et ne présente aucune trace de bile. Un fin stylet introduit par l'embouchure du cholédoque ne peut franchir le rétrécissement.
Une incision dans cette masse fibro-caséeuse donne accès dans une cavité anfractueuse, remplie d'une bile verdâtre, très sirupeuse, qui s'échappe à flots. Cette cavité représente vraisemblablement le cholédoque dilaté au-dessus de la ligature, car à ces deux extrémités on retrouve la lumière de ce canal. Gette poche s'étend du point où a porté la ligature jusque vers le col de la vésicule biliaire, englobant dans ses parois les canaux cystiques et hépatiques qu'on ne peut parvenir à disséquer. Les parois de cette poche sont constituées par une coque fibro-caséeuse qui semble formée aux dépens des parois altérées du cholédoque et des ganglions ambiants. Elle adhère aux parties voisines par des tractus fibreux très résistants.
La vésicule a un volume normal; la bile qu’elle contient est prise en une gelée compacte de couleur vert-pâle; sa muqueuse paraît veloutée et tomenteuse mais on n'y aperçoit pas de tubereules à l'œil nu.
Le foie montre sur les surfaces de sections un grand nombre de gros tubercules caséeux, plus ou moins ramollis, la plupart très jaunes et présentant une zone centrale verdâtre; d'autres, plus rares, sont complètement ramollis et représentent l'ébauche de petites cavernes biliaires. L'aspect biliaire de ces tubercules est bien mis en évidence après quelques heures de séjour dans le sublimé fixateur qui précipite la bile.
En résumé : Péri-angiocholite tuberculeuse typique.
Masse intestinale : Pas d'ulcérations ni de tubercules macroscopiques du côté de la muqueuse. — Caséification des ganglions mésentériques.
Rate : Pas de tubercules apparents.
Reins : Gros et blancs avec quelques gros ilôts caséeux corticaux et médullaires.
Poumons : Pas de gros tubereules. — Granulations miliaires abondantes (type de granulie terminale).
Pas de ganglions caséeux dans la médiastin.
Cœur : Pas de péricardite. — Sur les sigmoïdes aortiques, végétations dures, presque calcaires, ainsi que sur l'endocarde du ventricule gauche au niveau de la cloison interventriculaire. Ces végétations sont vraisemblablement des foyers d'athérome.
La bile recueillie difficilememt et en petite quantité, à cause de son état gélaténiforme, n'a pu être ensemencée ni examinée sur lamelles ; inoculée au cobaye B XXIX elle à donné un résultat positif.
Examen histologique. Des coupesde la vésiculebiliaire montrent une infiltration des couches profondes de la muqueuse par des amas d’éléments embryonnaires qui forment des ilôts disséminés d’où partent des prolongements qui fusent dans l'épaisseur des cloisons interglandulaires. De-ci de-là, on peut voir quelques bacilles de Koch dans ces nappes et dans ces fusées embryonnaires.
L'épithélium n'existe plus, sauf en quelques points où l’on aperçoit encore quelques cellules irrégulières, mal colorées et troubles. Dans les lambeaux d'épithélium desquamées qui flottent dans la cavité et sont agglutinés par des flocons muqueux, on aperçoit également quelques rares bacilles de Koch.
Des coupes du foie pratiquées au niveau des gros tubercules jaunes que l'examen macroscopique avait permis de reconnaître pour des foyers de péri-angiocholite tuberculeuse, montrent de grosses masses fibro-caséeuses, nettement enkystées, au sein desquelles on aperçoit les canaux biliaires dont l’épithélium est en place et presque intact, et qui restent entourés d’un manchon fibreux épais qui les isole de la matière tuberculeuse. Ces gros tubercules occupent évidemment des espates-portes; on retrouve à leur périphérie la gaîne glissonienne ; en un point se voit l'artère, légèrement enflammée; la veine présente des lésions beaucoup plus accentuées; elle est remplie par un caillot fibrino-cruorique qui l'oblitère complètement; ses parois sont indistinctes et se confondent en dehors avec les éléments embryonnaires qui l'entourent, et dont l’amas va se perdre peu à peu dans le centre caséeux des tubercules.
Les bacilles de Koch sont très rares dans ces tubercules.
Des coupes pratiquées au niveau de grands espaces-portes montrent des lésions très accentuées des canaux biliaires; l'épithélium est presque complètement tombé et la lumière est remplie par un bouchon muqueux qui englobe des lambeaux de cellules épithéliales et des
2 H1be cellules rondes; en d’autres points l’épithélium est resté en place, mais il prolifère, et les cellules, inégales, sont tassées sur deux ou trois rangées. Dans la lumière de ces gros canaux biliaires on peut apercevoir de-ci de-là quelques rares bacilles de Koch; on ne trouve pas de bacilles dans les celluiés épithéliales ni à la périphérie de ces canaux qui sont entourés d’une gaine fibreuse très dense.
Indépendamment de ces lésions, les coupes du foie montrent des lésions de cirrhose assezaccentuées, caractérisées par des bandes fibreuses qui partent des espaces-portes et sectionnent le parenchyme sans aucune tendance systématique.
Dans les petits espaces-portes on constate souvent un degré plus ou moins marqué de péri-phlébite; le canal biliaire reste toujours comme isolé par sa gaîne fibreuse très épaissie, et son épithélium, toujours en place, présente seulement de place en place un degré léger de catarrhe.
Il n'existe pas d’autres localisations tuberculeuses que celles qui ont été décrites précédemment; en aucun point du parenchyme on ne trouve de follicules ni de tubercules microscopiques.
En résumé, cette observation montre que le bacille de Koch introduit dans les voies biliaires, avec ligature du cholédoque, peut remonter jusqu’à un certain point le courant de ces voies, mais qu'il ne dépasse pas les canaux de premier ordre.
Sur ce point, elle confirme les résultats des observations LÉ LEE E
De plus, elle montre la possibilité de lésions tuberculeuses des voies biliaires extra-hépatiques.
Enfin, elle montre que l'infection biliaire ascendante à bacilles de Koch ne parait pas réalisable ; la persistance de l’épithélium des canaux biliaires englobés dans les gros tubercules permet d'affirmer que la tubereulisation ne s’est pas faite de dedans en dehors, et que la péri-angiocholite constatée reconnait plutôt pour point de départ les lésions des voies
biliaires extra-hépatiques ; c’est de là qu'est venu vraisem-
blablement le bacille en suivant soit la voie lymphatique, soit la voie veineuse, pour remonter le long de l'arbre biliaire.
Enfin, cette observation est le plus bel exemple que je possède de la conservation de la virulence du bacille de Koch dans la bile.
b) Deux chiens ont été inoculés par injection directe de la semence dans les voies biliaires extra-hépatiques, ‘sans ligature du cholédoque, Fun dans le eholédoque même aussi près que possible de sa terminaison, l’autre dans la vésicule biliaire.
Ces deux expériences (répétitions sur le chien de mes premières tentatives sur le cobaye et le lapin) devaient servir de complément à celles de la série précédente, en montrant si le bacille de Koch peut remonter le courant des voies biliaires
sans le secours d'une angiocholite concomitante.
Chien V. — Poids : 9 #-
Reçoit le 22 février 1895 dans la vésicule biliaire 2/3 de la même dilution qui a servi pour le chien I, le cholédoque n’est pas lié.
Comme chez mes lapins et cobayes, la vésicule chasse en jet une partie de son contenu aussitôt l'aiguille retirée.
Pendant la laparotomie, hémorrhagie abondante partant de la tête du pancréas.
23 février. — Chute de température de 20.
25 février. — Température continue à baisser. L'animal maigrit, ne mange pas, a la diarrhée, reste couché, transpire abondamment.
27 février. — Mort à 5 heures du matin. — Dans les deux derniers jours les fils avaient lâché à la partie inférieure de la plaie et un bout d’épiploon avait fait hernie.
Autopsie.— Poids : 7k-500.
Les sutures péritonéales n'ont pas tenu. Péritonite généralisée dont
le pus ensemencé donne d'abondantes colonies de streptocoques et quelques colonies de bacterium coli.
(Comme dans ceux des cas précédents où l'animal semble avoir succombé à une infection streptococcique, il est probable que le streptocoque provenait des traces laissées dans le chenil par un chien que j'avais inoculé quelques jours auparavant dans les voies biliaires avec une culture de streptocoque très virulent provenant d’une infection puerpérale.)
Foie. — Vésicule biliaire très distendue, gorgée de bile noirâtre, très épaisse ; sa muqueuse ne présente pas de lésions macroscopiques ; le point d’inoculation ne peut être retrouvé, même après lavage.
Les canaux hépatiques sont gorgés de bile et paraissent dilatés. La terminaison du cholédoque présente un rétrécissement fibreux et paraît à peine perméable, car en pressant sur la vésicule on ne peut faire sourdre la bile par lampoule de Vater; il est vrai que cette bile est très visqueuse. Il est probable que cette lésion du cholédoque doit être attribuée à la présence d'un peloton de petits tænias remplissant la première portion du duodénum et s’engageant dans l’ampoule de Vater. La muqueuse duodénale est à peine teintée par la bile. Cependant, les matières contenues dans l'intestin ne sont pas blanches ; les urines de la vessie ne sont pas biliaires et ne présentent pas la réaction de Gmelin ; l’obstruction biliaire n’est donc pas complète ; d’ailleurs l'animal n’a pas eu d'ictère.
Le foie ne présente aucune lésion macroscopique.
La bile, examinée sur lamelles, ne montre pas de bacilles de Koch ; inoculée au cobaye B XXII, elle donne un résultat négatif.
Examen histologique. — Sur de nombreuses coupes, je n’ai rencontré que quelques follicules tuberculeux, de formation récente, avec bacilles de Koch dans les leucocytes, développés à la périphérie d’espaces-portes de petit calibre et ne présentant pas de rapports directs avec les conduits biliaires.
Les grosses voies biliaires ne présentent pas d’'angiocholite; dans aucune je n’ai rencontré de bacilles.
En résumé : Incertaine à priori, cette observation me semble cependant pouvoir être interprétée de la façon suivante :
Absence de lésions des voies biliaires malgré un certain degré d’obstruction spontanée et l'injection de la semence dans la vésicule ; ce fait, rapproché de l'absence des bacilles de Koch dans la bile (résultat négatif de l’inoculation au cobaye) permet de penser que, pour arriver au foie et déterminer l'apparition de follicules tuberculeux, les bacilles ont dû suivre une autre voie que les voies biliaires. Il est probable qu'ils ont suivi les voies lymphatiques ou veineuses à la suite de l'infection péritonéale résultant de l'évacuation de la vésicule après l'injection de la semence.
Cette observation, confirmant les résultats de mes inoculations au lapin et au cobaye, montre que ce procédé d’inoculation doit être rejeté ; d’autre part, quoique insuffisamment probante à elle seule, elle permet de présumer {si on la compare aux observations de la série précédente), que le bacille de Koch, introduit dans les voies biliaires, ne peut en remonter le courant qu'à la faveur d’une angiocholite concomitante.
Chien VI. — Poids : 9.300
Reçoit le 5 avril 1895 dans le cholédoque 1/30 d'une culture de bacilles de Koch en bouillon glycériné, — le cholédoque n’est pas lié. Cêtte culture provenait de l'ensemencement sur bouillon glycériné de quelques grains de la culture-mère.
Au bout de quelques jours, l'animal ést complètement remis et la plaie entièrement cicatrisée. Il reprend rapidement le poids qu'il a perdu.
Un mois après, il se porte aussi bien que s'il n'avait jamais rien reçu.
Vers la fin du deuxième mois, il présente pendant quelques jours des signes de malaise général (abattement, tristesse, refus de la nourriture). Mais il se remet rapidement.
Jamais il n’a eu le moindre symptôme de rétention biliaire. Sacrifié en pleine santé le 29 septembre 1895 ; poids : 9K:500.
