AIRE
Autopsie absolument négative; aucune lésion tuberculeuse ni
autre.
Rien au point d'inoculation, si ce n'est un léger épaississement fibreux des parois du cholédoque sur une étendue très limitée. Pas de ganglions au hile du foie ni ailleurs.
Malgré ces constatations négatives, la bile est inoculée au cobaye
B XXII; — résultat négatif.
L'examen histologique a montré l'intégrité parfaite du foie.
En résumé, cette observation tend à prouver que le bacille de Koch, introduit dans les voies biliaires, sans Higature du cholédoque, ne peut en remonter le courant, qu'il est chassé dans l'intestin et ne laisse aucune trace de son passage.
C'est donc la même conclusion que comportent les deux observations précédentes ; il est permis, en conséquence, de
considérer le fait comme acquis.
c) Un chien a été inoculé par injection de la semence dans une des branches d’origine du cholédoque, laquelle a été liée aussitôt après.
Cette expérience a été faite dans le but de rechercher si l’angiocholite, qui paraît indispensable pour favoriser l’ascension du bacille de Koch dans les voies biliaires, doit être infectieuse ou s’il suffit simplement d’une inflammation aseptique. En effet, dans les expériences de la série &) où le cholédoque est lié tout près de sa terminaison, l’angiocholite est toujours septique, car à ce niveau, le canal contient des microbes de l'intestin (bacterium coli et autres) qui pullulent et entrent en Jeu à l’occasion du traumatisme créé par la ligature. En liant l’une des branches d’origine du cholédoque, c’est-à-dire le canal excréteur d’un des lobes du foie,
cette Infection, en quelque sorte spontanée, des voies biliaires
était évitée, et de plus, le lobe dont le canal excréteur avait été lié et mjecté avait les autres pour témoins.
Chien VII. — Poids : 18K-500
Reçoit, le 3 juillet 1895, 10€ de semence dans la branche droite d’origine du cholédoque; cette branche est liée immédiatement au-dessus de la piqûre. La semence inoculée était un bouillon glycériné, réensemencé depuis deux mois avec le premier bouillon provenant de la culture-mère.
7 juillet. — En enlevant le pansement on trouve le ventre ouvert et l’épiploon dehors. L'’épiploon est réséqué, la plaie est lavée avec soin et protégée par un pansement compressif.
18 juillet. — La plaie est en très bon état, presque complètement cicatrisée.
21 juillet. — État très satisfaisant. Le pansement n’est pas renouvelé. La plaie est fermée, mais il reste une petite fistule qui donne un suintement séreux continu.
L'animal continue à se promener et à manger, mais il maigrit de jour en jour.
Le 28 septembre. — Près de 3 mois après l’inoculation, il meurt, considérablement amaigri (poids : 8k-750).
À aucun moment, l'animal n’a présenté le moindre signe de rétention biliaire, pas de subictère, pas de décoloration des selles, pas de pigments biliaires dans les urines.
Autopsie.— Au niveau dela plaie opératoire, adhérences épaisses et intenses entre le foie et la paroi, formées presque uniquement par l'épiploon transformé en une gangue fibreuse.
Péritonite légère; anses intestinales rouges; liquide séro-purulent dans le péritoine. — Pas de tubercules visibles à la surface de la séreuse; pas de ganglions caséeux dans le mésentère,
La muqueuse iutestinale est très rouge, tuméfiée, mais ne présente ni ulcérations ni tubercules.
Pas de tubercules dans la rate.
Plusieurs granulations miliaires à la surface des reins qui sont gros et blancs,
Rien dans les poumons ni le médiastin.
Pas de péricardite; végétations dures, calcaires sur les sigmoïdes aortiques.
Foie. — Péri-hépatite fibreuse surtout sur le lobe droit. — Le foie est très ferme, très brun. Le lobe droit est manifestement atrophié. Pas de tubercules visibles à la surface.
Il est impossible de disséquer les voies biliaires extra-hépatiques, qui sont englobées au milieu d’adhérences épiploïques fibreuses et de grosses masses ganglionnaires fibro-caséeuses. Elles sont perméables ; en pressant sur le fond de la vésicule on voit la bile s’écouler par l'ampoule de Vater. Il n’est malheureusement pas possible de reconnaître l’état de la branche qui a été liée.
La vésicule adhère au parenchyme voisin par des tractus fibreux assez denses. Sa cavité contient une bile verdâtre visqueuse; sa muqueuse paraît saine. La bile, inoculée au cobaye B XXX donne un résultat positif.
Sur les surfaces de sections du foie on constate : dans le lobe droit (dont le canal excréteur a été lié et injecté), en plein centre, une cavité volumineuse, de la grosseur d’une noix, remplie d'un pus crêmeux tenant des grumeaux en suspension; cette cavité est nettement enkystée par une paroi fibreuse dont la surface interne est tapissée par une sorte de membrane pyogénique, qui s’effrite sans un filet d’eau. Elle offre l'aspect d'un abcès froid. Tout autour d'elle et dans toute l'étendue de ce lobe on trouve un grand nombre de petites cavités, variant du volume d’un pois à celui d’un haricot, et contenant la plupart un liquide puriforme légèrement teinté en jaune verdâtre; de place en place on aperçoit dans de grands espaces-portes la lumière de canaux biliaires englobés dans des masses fibro-caséeuses.
Le contenu de la grosse cavité centrale, examiné immédiatement sur lamelles, a montré des bacilles de Koch très nombreux, la plupart contenus dans des leucocytes.
Dans le lobe gauche dont le canal excréteur n'avait pas été touché, on ne voit rien de semblable; les surfaces de sections ne montrent aucune cavité, aucun tubercule macroscopique; mais dans tous les espaces-portes les voies biliaires apparaissentavec une netteté remarquable; elles sont beaucoup plus manifestes que normalement et se détachent sur le fond, grâce à la présence d'une sorte de bouchon de bile coagulée qui les remplit.
Examen histologique. — Des coupes passant par la paroi de la
grande caverne centrale du lobe droit montrent une gaîne fibreuse très épaisse et très dense, contenant de place en place de petits espacesportes et des nodules leucocytiques bourrés de bacilles de Koch. En dedans de cette gaîne fibreuse existe une épaisse couche de leucocytes et d'éléments embryonnaires au milieu desquels les bacilles de Koch pullulent. En dehors de la gaïne fibreuse, les trabécules hépatiques sont aplaties, concentriques et tendent vers l'organisation en néo-canalicules biliaires.
Les coupes des autres cavités plus petites montrent des caractères analogues.
En dehors de ces cavités, le parenchyme présente des lésions très accentuées; de larges bandes fibreuses le sectionnent, irradiant des espaces-portes et circonscrivant les cavités précédentes. La topographie est absolument bouleversée et la lecture de ces coupes est d’une interprétation très délicate.
En effet, il n'existe plus que quelques très petits ilôts de tissu hépatique ; tout le parenchyme est envahi par des travées fibreuses denses et épaisses, par des cavités circonscrites par ces travées et par de gros ilôts leucocytiques ou caséeux bourrés de bacilles.
Dans les grandes travées fibreuses on aperçoit les éléments des espaces-portes qui les commandent ; les grosses voies biliaires sont atteintes de catarrhe et sont bourrées d'un amas de cellules desquamées et de gros leucocytes chargés de bacilles ; les veines sont enflammées, entourées d’une zone d'infiltration embryonnaire qui fuse au loin et forme en différents points de la gaïîne glissonienne des amas nodulaires ou diffus dans lesquelles on voit des bacilles dans l'intérieur des leucocytes.
Dans les petits espaces-portes les lésions sont identiques ; si cen’est que les canaux biliaires ne présentent plus de catarrhe ; leur épithélium est en place, régulier et bien coloré ; ils ne contiennent pas de bacilles de Koch.
Des coupes pratiquées dans le lobe gauche (lobe témoin) montrent dans les gros espaces un catarrhe très peu prononcé des gros canaux biliaires qui ne renferment pas de bacilles. Mais c'est surtout dans les petits espaces-portes que les lésions sont intéressantes ; thrombose partielle ou totale de la veine, infiltration lencocytique àvec nombreux bacilles tout autour, intégrité de l’épithélium biliaire, péri-angiocholite à bacilles de Koch, fusant de la zone de péri-phlébite.
En dehors de ces tubercules développés dans l’intérieur même des espaces-portes et englobant souvent les canaux biliaires, on trouve en outre dans le parenchyme, çà et là, quelques ilôts lencocytiques bourrés de bacilles.
En résumé. — Cette observation peut être considérée comme un type de péri-angiocholite tuberculeuse, Elle montre que la tuberculisation des voies biliaires ne se fait pas de dedans en dehors; que le bacille de Koch, introduit dans l'une des branches du cholédoque avec ligature aseptique de cette branche, ne peut remonter le courant des voies biliaires au-delà des gros canaux de premier ordre; que la péri-angiocholite tuberculeuse, qui est consécutive à cette inoculation et peut aboutir à la production de cavernes hépatiques, a pour point de départ une lésion primitive des voies veineuses et peut-être lymphatiques ; enfin, la comparaison des lésions constatées dans les deux lobes comporte l'interprétation suivante :
l'intensité et la généralisation des lésions tuberculeuses péri-biliaires du lobe droit montrent l'influence du traumatisme des voies biliaires (ligature du canal excréteur de ce lobe).
la prédominance dans les espaces-portes même des lésions tuberculeuses du lobe gauche, dont le canal excréteur n'avait reçu aucun traumatisme, semble pouvoir être expliquée par le catarrhe des grosses voies biliaires et les modifications consécutives dans l’état chimique de la bile,
d) Un chien a subi la ligature d’une des branches d’origine cholédoque et a reçu ensuite la semence dans le tronc même du cholédoque, près de son embouchure.
Cette expérience sert de complément à celles des séries précédentes ; l'ascension du bacille de Koch dans les voies biliaires peut-elle se faire, sans ligature du cholédoque, à la faveur d'un traumatisme portant sur un territoire limité de
leur étendue et pouvant créer un point d'appel ?
Chien VIII. — Poids : 17%.
Subit le 5 avril 1895 la ligature de la branche droite du cholédoque (canal excréteur du lobe droit du foie) et reçoit aussitôt après dans le tronc du cholédoque, tout près de son embouchure 2/5 du même bouillon qui a servi pour le chien VI.—(Pansement humide au sublimé.)
6 avril. — Très abattu; refuse la nourriture.
8 avril. — Abattement de plus en plus grand; pas de subictère; une sanie abondante s'écoule de la gueule; langue et gencives tuméfiées; stomatite mercurielle probable.
9 avril. — État général très mauvais; abaissement de température; sueurs abondantes; traces de pigments biliaires dans les urines: selles liquides mais non décolorées; yeux rouges et chassieux.
11 avril. — Meurt le matin.
Autopsie. — La plaie est presque entièrement réunie.
Pas de péritonite; un gros tænia dans l'intestin.
Foie. — Lobe droit très congestionné. La ligature du canal excréteur tient encore et est complète; après l'avoir enlevée, on constate à son niveau un rétrécissement annulaire très marqué, mais franchissable.
- Le cholédoque est perméable dans toute sa longueur; la bile s'écoule facilement par l'ampoule de Vater quand on presse sur la vésicule, qui paraît saine.
Sur les surfaces de sections on ne constate aucune lésion macroscopique du foie; les voies biliaires paraissent simplement dilatées et gorgées de bile dans le lobe droit.
Aucune lésion macroscopique dans les autres viscères.
La bile, recueillie dans la vésicule et inoculée au cobaye B XXV, donne un résultat positif.
Examen histologique. — Des coupes du canal cholédoque à diverses hauteurs et de la vésicule biliaire ne montrent aucune lésion tuberculeuse, aucun bacille,
Au niveau de la piqûre du cholédoque les parois de ce canal sont très épaissies, infiltrées d'éléments embryonnaires très abondants.
Sur les coupes de morceaux recueillis dans le lobe du foie dont le canal excréteur a été lié, on constate du catarrhe des grosses voies biliaires qui sont très dilatées et dont la lumière est remplie par un bouchon muqueux emprisonnant des cellules épithéliales desquamées et des cristaux d'acides biliaires; en beaucoup d’endroits les veines-portes sont gorgées de globules et paraissent thrombosées; le parenchyme est sillonné de bandes claires qui semblent réunir entre elles les veines sus-hépatiques et rappellent l'aspect du foie cardiaque à la période de congestion simple. Les cellules hépatiques sont intactes sauf en quelques points où elles se colorent mal et forment des ilôts plus ou moins nécrosés.
Les coupes des morceaux recueillis dans le lobe dont le canal excréteur n'a pas été lié, ne différent des précédentes que par l’intensité beaucoup moins marquée du catarrhe des voies biliaires.
Sur aucune de ces coupes il n’existe de centres de formation nodulaire qu'on puisse interpréter dans le sens de tubercules naissants.
En résumé, cette observation ne comporte que des déductions peu importantes ; l’animal a succombé trop tôt. Cependant, le fait du séjour dans les voies biliaires du bacille de Koch, malgré l’absence de ligature du cholédoque (fait prouvé par le résultat positif de l’inoculation de la bile au cobaye B XXV), semble autoriser à penser qu'un traumatisme des voies biliaires, portant sur une étendue limitée de leur territoire, suffit à créer un point d'appel en provoquant une con-
estion de tout l’org'ane:
e) Un chien a reçu dans le cholédoque, sans ligature, un mélange de bacterium coli et de bacilles de Koch.
Cet expérience est en quelque sorte la réciproque de l’expérience c), en même temps que le complément rationnel de toutes les précédentes. L’infection expérimentale des voies
biliaires suffit-elle, sans le concours de la ligature du cholédoque, à permettre au bacille de Koch de remonter le courant des voies biliaires ?
Chien IX. — Poids : 41K:500
19 juillet 1895. — Le cholédoque est chargé près de sa terminaison, sans être lié; puis on injecte dans sa lumière 1° d’un mélange de bacterium coli et de bacilles de Koch en bouillon. La culture de bacterium coli provenait d’un isolement fait la veille avec une culture sur gélose d’une bile humaine,
21 juillet, — Bon état général. Subictère, chute des poils ; les urines présentent la réaction de Gmelin; les selles sont peu colorées. 30 juillet. — Lateinte subictérique a disparu en quelques jours; les
urines ne présentent plus la réaction de Gmelin. |
Les sutures cutanées ont lâché, et les deux lèvres de la plaie se sont écartées, laissant entre elles un large trou au fond duquel on aperçoit les plans profonds complètement réunis,
La plaie se cicatrise en quelques jours et l'animal continue à vivre en état de santé parfaite.
Sacrifié le 8 novembre 1895, l’autopsie est absolument négative. Aucune lésion tuberculeuse dans aucun viscère; pas de péritonite tuberculeuse, pas de ganglions infiltrés dans le mésentère; pas de lésions de l'intestin.
Le foie est absolument sain à l’œil nu. Les voies biliaires sont perméables et normales; le cholédoque présente un épaississement fibreux très peu marqué au point d’inoculation.
La bile, recueillie dans la vésicule, est claire, jaune d’or. Elle est inoculée au cobaye B XXIV et ensemencée sur bouillon et gélose.
Ces cultures restèrent stériles.
Le cobaye ne devint pas tuberculeux.
L'examen histologique et bactériologique des coupes pratiquées en différents points du foie, n'a montré aucune lésion, aucun microbe : ni
bacterium coli, ni bacilles de Koch.
En résumé, cette expérience tend à montrer que le bacille de Koch ne peut remonter le courant des voies biliaires à la
faveur d'une infection de celles-ci par un microbe venu de
l'intestin et peu virulent, comme c’est le cas pour la culture de bacterium coli qui a été injectée.
Vue d'ensemble et conclusions des expériences précédentes.
De la série des expériences précédentes un premier fait se dégage: le bacille de Koch conserve dans la bile, même après un séjour prolongé, ses caractères biologiques ordinares.
J'ai déjà tiré parti de cette donnée ; je ne fais que la rappeler.
Ce que je désire surtout mettre en relief, c’est que l’hypothèse d'une infection biliaire ascendante à bacilles de Koch ne saurait étre admise, qu'elle est irréalisable expérimentalement, que la tuberculisation des voies biliaires ne peut se faire de dedans en dehors et que la pathogénie de de la tuberculose des votes biliaires doit être cherchée dans un autre sens.
Ce qui ne veut pas dire d’ailleurs que la tuberculose des voies biliaires ne puisse être reproduite expérimentalement par l'injection directe du bacille de Koch dans les voies biliaires. En effet, pour ne rappeler que les plus complètes et les plus démonstratives de mes expériences, je citerai les observations des chiens IV et VIT, qui, inoculés l’un dans le cholédoque, l’autre dans la branche droite de ce canal, avec ligature,présentèrent des lésions caractéristiques et très accentuées de péri-angiocholite tuberculeuse. Mais la persistance et l’intégrité relative de l’épithélium biliaire montrent que cette périangiocholite tuberculeuse ne s’est pas faite de dedans en
dehors ; la thrombose et la péri-phlébite portale constituent
la lésion primitive, et la généralisation des lésions de périangiocholite relève de l’inflammation des voies biliaires créée par la ligature.
Cette interprétation est en accord parfait avec les données histologiques ; J'aurai l’occasion, dans la suite de ce travail, d'en montrer le bien-fondé.
Ce n’est donc qu'à la condition d’une inflammation des voies biliaires que la tuberculose généralisée des voies biliaires peut être reproduite expérimentalement par l'injection directe du bacille de Koch dans leur lumière.
Encore faut-il que cette inflammation soit intense et d’une certaine durée.
L'injection pure et simple du bacille de Koch dans le cholédoque ou la vésicule biliaire, sans ligature, est impuissante à provoquer cette inflammation et le résultat est absolument négatif. (Chiens V et VI.)
Une infection mixte (bacille de Koch et bacterium coli peu virulent) n’est pas plus efficace. (Chien IX.) — Peut-être une infection des voies biliaires par un microbe plus virulent serait-elle suivie d’un résultat positif? Mais, j'ai montré combien il était pratiquement difficile d'utiliser ce procédé.
Au contraire, le traumatisme créé par la ligature du cholédoque est suivi d’un effet constant; ce procédé expérimental présente deux avantages : il est facile à mettre en pratique, et, surtout, il détermine des lésions du foie qui sont comparables à celles qu’on observe fréquemment dans les foies humains atteints de tuberculose des voies biliaires.
Je donnerai à la fin de ce travail les observations de deux cobayes qui firent spontanément de la tuberculose des voies biliaires et chez lesquels le cholédoque était presque complè-
tement obstrué par un gros paquet ganglionnaire dans lequel
il se trouvait englobé.
B. Tuberculisation générale sans traumatisme des voies biliaires.
Dans cette série d'expériences j'ai tuberculisé un certain nombre d'animaux en injectant la semence dans diverses voies (voie veineuse, voie lymphatique...), sans traumatiser en aucune facon les voies biliaires. Mon but était de rechercher si, dans de semblables conditions, des tubercules ou cavernes biliaires peuvent se développer dans le foie, et si, le fait étant possible, ces lésions tuberculeuses des voies biliaires peuvent être confluentes et généralisées ou si elles restent discrètes et dues en quelque sorte à un simple hasard.
À priori il était permis de penser que les résultats de ces expériences seraient peu démonstratifs; en effet, il est exceptionnel de trouver à l’autopsie des animaux tuberculeux des lésions des voies biliaires visibles à l’œil nu, tant dans les laboratoires que dans les abattoirs.
Sur un grand nombre de cobayes-réactifs qui ont servi à mes recherches sur la bile, exposées dans le chapitre précédent, ou qui ont été inoculés pour des recherches indépendantes du présent travail, je n'ai trouvé que deux fois des lésions évidentes de voies biliaires, et dans ces deux cas, ainsi que je le montrerai ultérieurement, la tubereulisation des voies biliaires était nettement consécutive à une prédisposition locale créée par une circonstance particulière.
Des recherches comme celles qui font le sujet de ce cha-
pitre ne pourraient avoir de valeur absolue que si elles portaient sur un nombre considérable d'animaux.
J'ai voulu cependant pratiquer quelques inoculations dans ce sens, afin d’avoir des types à mettre en comparaison avec ceux que me fournirait la série d'expériences relatées dans le
