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tifier l'opération sanglante de l'extirpation du sac de l'accusation portée contre elle, il nous suffit de suivre les recommandations données dans la technique de M. le professeur agrégé Rollet et de rappeler brièvement les données anatomiques de la vascuiarisation de la zone du sac, données qui résultent des recherches de Vadon dans le laboratoire de M. le professeur Testut sur 25 cas : « L’artère angulaire, branche terminale de l'artère faciale longe lapophyse montante du maxillaire supérieur et passe vers l'angle supérointerne de l'orbite, où elle s’abouche à plein canal avec la nasale provenant de lophtalmique : quatre branches collatérales ; un rameau qui s'épanouit sur le côté du nez, un rameau qui va en avant des sinus frontaux, un rameau qui traverse la racine du nez et s’'anastomose avec lhomologue du eôté opposé et un dernier rameau plus petit se détachant à la partie supérieure pour irriguer là coupole du sac. » « Deux anomalies à signaler, tantôtune branche passant sur: le tiers inférieur du sac pour aller s'aboucher avec la palpébrale inférieure, un petit rameau qui naît de celte branche et se jette sur le sac; tantôt une branche relie la palpébrale supérieure à l'angulaire, elle est presqne tangente à la coupole du sac et envoie deux petits rameaux, un sur le sac et l’autre sur le tendon de Porbiculaire. »

La veine angulaire est située entre le sac et l'artère angulaire : elle longe le bord interne du sac dont elle est distante de 0»,003 environ; elle envoie quatre veinules. Les vaisseaux palpébraux supérieurs envoient rarement des rameaux sur le sac; les inférieurs, au

contraire, sont directement en rapport avec le sac. La palpébrale inférieure sort du système au-dessous de - l'orbiculaire, contre la paroi même du sac, elle envoie - souvent de petits rameaux au sac et au canal nasal.

Le chirurgien peut donc faire l’ablation du sac sans léser de vaisseaux importants : il n’intéressera l'angulaire que s’il s'éloigne de la ligne d'incision décrite plus haut.

Quant à l'infection, les données antiseptiques sont assez répandues pour que nous n'avons pas à nous en préoccuper. Le reproche de de Wecker sur les « difformités disgracieuses » est le motif qui, peut-être, a le plus retenu les opérateurs dans l’abstention ; car, comme il découle de notre chapitre d’'Eliologie, c'est surtout chez les jeunes personnes et chez des jeunes filles que l'intervention devrait être faite. Ces cicatrices vicieuses ont existé, mais nous pouvons ajouter maintenant qu'elles ont vécu. En effet, elles provenaient de deux choses : d’abord, de ce que les anciens faisaient une incision horizontale, d’où ectropion, et puis de ce qu'ils tardaient trop pour opérer leur malade. Au reste, la photographie peut se montrer témoin de la non-valeur dece titre d'accusation. Dans son service à l'hôpital de la Croix-Rousse, M. le professeur agrégé Rollet a opéré de nombreuses exlirpations du sac ; des portraits également nombreux montrent les opérés trois semaines après l'intervention ne conserver qu'une légère ligne blanchâtre à peine visible, absolument semblable à celle que laisserait la cicatrice de là plus bénigne des plaies. |

1 nous reste à parler de cet épiphora rebelle que les

anciens prévoyaient avec tant d'appréhension, alors que les malades venaient réclamer leurs soins, en grande partie pour cet écoulement pénible des larmes. Eh bien! loin de le regarder comme un des inconvénients de l'opération, nous le considérons comme souvent un des buts de l’extirpation du sac, toutes les fois que nous la préconisons, sans que nous pensions à la tuberculose; je veux parler des cas de blennorrhées avec rétrécissement et sclérose du sac, empyèmes ou fistulettes chroniques. Du reste, c’est un fait reconnu actuellement que le larmoiement disparait quelque temps après l’extirpation du sac: chez les opérés de M. le professeur agrégé Rollet, le fait s’est partout confirmé. Comment l'expliquer, faut-il croire à une néoformation d’un canal lacrymal ou à l’atrophie de la glande ? La thèse de Vadon et les travaux de M. le professeur agrégé Paviot nous donnent la solution :

Un chien est opéré par Vadon de l’extirpation de son sac lacrymal, la réunion est immédiate, l’épiphora survient, puis va en diminuant; trois semaines après, lépiphora disparu, le chien est sacrifié, « son canal lacrymo-nasal est imperméable et rempli par un bouchon fibreux, la glande lacrymale du côté opéré est plus petite que celle du côté sain. L'examen microscopique fäit par M. le professeur agrégé Paviot montre que seule la glande correspondant à l'œil dont on a extirpé le sac lacrymal, présente un degré de sclérose marquée; il ne s’agit sûrement pas du tissu conjonetif normal de la glande. Les tubes glandulaires sont affaissés, leur lumière a disparu, de fines travées

scléreuses semblent les étreindre, et il n'y a pas trace de réaclion inflammatoire. »

L’exhalation qui s'effectue à la surface de la conjonctive, d'une part, el l'atrophie progressive de la glande, d'autre part, seraient la cause de l’absence du larmoiement, à la suite de l’extirpation du sac, « glande et sac, appareil excréteur et sécréteur des larmes, forment un tout, e& ce tout fonctionnant de pair, se modifie aussi parallèlement. » (M. le professeur agrégé Rollet).

Supprimer les voies naturelles d’excrétion des larmes, n’est pas le seul but de l'extirpation du sac, et cest loin d’être le plus important. Ce qui domine l'esprit de l'opérateur, ce qui doit aiguiser son talent et son adresse, c’est de détruire un foyer infectieux dans le cas de tuberculose secondaire, ou s’il s’agit de tuberculose primitive du sac, d’anéantir #7 loco un germe dont l'organisme est susceptible de payer cher les atteintes. M. le professeur agrégé Rollet insiste, à ce sujet, sur la nécessité d’une dissection suivie, aussi complète que possible, et faite au bistouri; ne se servir de la rugine, et, en tout cas, d’une petite rugine concave bien tranchante, seulement chez les malades où, l’opération trop longtemps différée, le bistouri se voit impuissant à enlever certaines végétations plus ou moins adhérentes aux parties voisines. Dans tous les cas, rejeter les anciens agents chimiques et le thermocautère, « seule l'intervention sanglante peut donner une réunion immédiate, c'est-à-dire rapide, et une absence complète de cicatrice disgracieuse. »

En résumé, comme complication de lextirpalion du

$ac lacrymal, lépiphora ne peut être mis en jeu que pour des cas tout à fait extraordinaires où il n'y aura qu'à extirper une partie de la glande; les cicatrices disgracieuses n’existeront jamais si l'incision est faite suivant nos données et si l'opération par trop retardée, une longue suppuration n’a pas provoqué de trop larges décollements de la peau; enfin les tissus reprendront rapidement leur état normal, et l'on n'observera pas la persistance de l'inflammation, si on ne se contente pas d’inciser, de cureter et de brüler, mais si on dissèque et l'on rugine avec soin, si l'opération est complète.

Nous en arrivons à ne trouver qu'une anomalie comme conséquence. de l’extirpation du sac, c’est que si le malade, dans la suite, a sujet à pleurer, il ne verra couler ses larmes que du côté non opéré.

IT. — Traitement général.

Quelle que soit l'importance du traitement local, le praticien ne doit pas oublier l’état général de son malade, se rappelant que la lésion locale du sac lacrymal n’esthélas ! trop souvent qu'un signe avant-coureur d’une infection de l'organisme toutentier. Une hygiène bien comprise sera commandée, portant sur l’aération et la nourriture, et l’on cherchera à augmenter les fonctions de nutrition et d’assimilation. A la suite de ces écoulements prolongés les sujets sont généralement plus ou moins épuisés et la balnéation maritime donne de très heureux résultats. Les Hôpitaux de Lyon possèdent sur la côte d'Azur un sanatorium construit, suivant les idées nouvelles d'aération et muni de pis-

cines d’eau de mer à température variable, il nous à été donné plusieurs fois d'examiner des tuberculoses. locales cutanées ou osseuses à lentrée dans ce Sauatorium de Gien, et de suivre avec étonnement les bienfaits rapides de cette médication toute hygiénique.