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OBSERVATION IX (ARNOZAN)

Lupus de la joue droite et du nez chez une jeune fille atteinte antérieurement de fistule lacrymale et présentant simultanément un lupus de la fosse

nasale droite.

« Au mois d'octobre 1888, Mille X.…, jeune Espagnole de 22 ans, vient me consulter pour la première fois au sujet de petites ulcérations qu'elle portait depuis quelque temps sur différents points de la face. Elle en présentait une, la plus importante, qui commençait un peu au-dessous de la racine du nez du côté droit, traversait obliquement la joue presque parallèlement au bord inférieur de l'orbite, mesurant dans sa plus grande largeur un centimètre à peine; elle en portail une autre de la dimension d’un gros grain de blé près de l'œil gauche ; enfin on en trouvait quelques autres comme des grains de mil disséminés sur le pavillon des deux oreilles et à l'entrée des conduits auditifs. Les croutes épaisses et adhérentes qui couvraient le fond des ulcérations, les bords déchiquetés et présentant çà et là quelques nodules à teinte rouge pâle demi transparente, l’indolence de ces lésions ne pouvaient guère laisser de place au doute : il s'agissait de foyers multiples de lupus tuberculeux à forme ulcéreuse.

Mais ce n'étaient pas les seules lésions présentées par la jeune malade. En relevant le lobule du nez et en dilatant un peu fortement la narine droite, on aper--

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cevait un gros bourgeon végétant qui obstruaïit en partie la narine correspondante. En abaissant la paupière inférieure droite, on constatait que le point lacrymal avait été incisé et qu'une large fente remplacait l'étroit pertuisnormal. L'histoire de ces deux ordres de lésions, telle que nous avons pu la reconstituer d’après les récits de la malade, paraît être la suivante : relativement au nez, Mlle X... se rappelle qu'elle à depuis très longtemps mouché des mucosités épaisses, verdàtres parfois, peut-être sanguinolentes ; qu’elle est souvent gênée pour respirer par la narine droite. Elle ne peut rien dire de très précis à ce sujet, les troubles fonctionnels étant peu accusés et l'examen direct n'ayant pas encore été pratiqué. Get examen fut fait, d’ailleurs, quelques jours plus tard, par mon excellent confrère et ami le Dr Moure, qui reconnut l'existence de foyers lupiques occupant la muqueuse nasale du cornet inférieur et du méatinférieur, au voisinage de l’extrémité du Canal nasal et occupant aussi la cloison dans sa région cartilagineuse et la face interne des ailes du nez. Quant à la paupière inférieure, voici les incidents qui s’y étaient passés. Il y à 5 à 6 ans, Mlle X... s'était plaint de larmoiement, puis d’un peu de sécrétion muco-purulente de la conjonctive. Finalement, une tumeur lacrymale s'était formée et ouverte, et la malade s'était alors confiée aux soins de notre distingné confrère le Dr Sous. Celui-ci avait incisé le point lacrymal inférieur, soigné et guéri la dacryocystite et la fistule consécutive, mais non sans que l'écoulement du muco-pus et des larmes par l’orifice fistuleux du sac, wait déterminé tout alentour un peu d’érythème. Les

lésions lacrymales une fois guéries, cet érythème avait pâli et paru guérir. Assez longtemps après, les lésions lupiques avaient apparu et leur premier foyer avait précisément occupé le ferriloire de cet érythème. Les autres foyers lupiques ne s'étaient montrés qu'ultérieurement.

Tel était l'état de Mile X.…. Telles étaientles circonstances pathologiques qui avaient précédé et accompagnéles débutsde sa dermatose au moment des premiers examens. Ajoutons queles antécédents de famille sont très satisfaisants, que les frères et sœurs de la malade, très nombreux, sont absolument sains. Ajoutons enfin qu'une médication (iodique)récemment faite avec excès par la malade à pu contribuer dans une certaine mesure au développement assez répandu et surtout à la multiplication des foyers d’ulcérations. — La malade repoussant d’abord une intervention chirurgicale, je prescrivis l'huile de foie de morue à l'intérieur, des pommades à l’iodoforme, etc. — Je fis quelques applications à l’acidelactique. Mais ce traitement fut inefficace. L’ulcération de la joue droite progressait rapidement, surtout dans sa partie externe : elle envahissait la pommette et formait en s’épanouissant au niveau de l’os malaire une large plaque dela dimension d’une pièce d’un franc. En même temps, la perte de substance située près de l'œil gauche s’agrandissait aussi et des tubercules isolés apparaissaient sous forme d’un petit semis sur le lobule du nez. — Le raclage à la curette fut alors proposé et accepté (avril 1889). La jeune malade anesthésiée au chloroforme parle Dr Moure, je pratiquai avec soin l’extirpation de toutes les parties

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malades des ulcérations,ainsi que des tubercules isolés des oreilles et du nez; puis le D' Moure se charge du curettage de la fosse nasale droiteet de quelques végétations récemment apparues dans la fosse gauche.Les suites de cette double intervention furent très simples : quelques jours après, les plaies opératoires étaient cicatrisées. Les cicatrices d’abord exubérantes se sont peu à peu affaissées, et la guérison semblait complète et parfaite quand une récidive survint. »

Mêmes remarques que dans l'observation X, notons en outre que la récidive qui survint est bien faite pour nous démontrer que même les raclages opérés sous anesthésie sont insuffisants, et que lorsqu'on à la chance d'intervenir sur des organes comme le sac lacrymal, c’est à l’extirpation de l'organe même que l’on doit songer tout de suite afin de transformer la lésion en une simple plaie ordinaire aseptique.

OBSERVATION X (ARNOZAN).

Adénite cervicale suppurée. Ul:ération scrofuleuse de la face supérieure du voile probablement très ancienne. Fistule lacrymale. Lupus de la joue et du nez.

Au mois de novembre 1889, M. P.. vint pour la première fois à la consultation dermatologique de la Faculté de médecine. C'est une jeune fille de 21 ans, exerçant la profession de culotière, elle est grande, forte, mais présente sur son faciès, indépendamment «de la lésion qu'elle veut faire soigner, les attributs du

tempérament scrofuleux, peau un peu grasse, nez bouffi, lèvres très épaisses, etc. Elle vient à la consultation pour une large plaque rouge, offrant la forme d'un triangle, dont le sommet se trouve à l’angle interne de l'œil, dont la base légèrement ondulée, part du dos du nez, un peu au-dessus du lobule, pour se terminer un peu au-dessous de la partie moyenne de la paupière inférieure droite. Cette plaque est Saillante, épaisse, infiltrée, recouverte de crouûtes et dulcéralions, présente en un mot tous les caractères du lupus. L'’œil droit est constamment demi-clos ; la cornée, un peu opatifiée çà el là, présente les traces d’une ancienne Kkéralite ; le point lacrymal inférieur a été incisé.

Sur les côtés du cou, le long du bord postérieur du sterno-cléido-mastoïdien, on aperçoit, cinq ou six cicatrices, grandes comme des pièces de 0 fr. 50 ou d’un franc, rouge violacées, un peu plissées, traces d'anciens abcès ganglionnaires. Une cicatrice analogue, plus déprimée et plus profonde se trouve sur la ligne médiane en arrière du menton. Enfin pour compléter l'examen des diverses parties de la face, ajoutons que les fosses nasales secrètent des mucosités abondantes, et dégagent une odeur légèrement fétide, que la muqueuse buccale est saine et que la paroi pharvngienne postérieure est d’une sécheresse remarquable.

L'état géuéral est bon, l'appétit excellent, la menstruation régulière. Il n’y à pas de leucorrhée. L'examen stéthoscopique ne fait constater rien de suspect.

La jeune malade déclare que la lésion actuelle à débuté il y a huit ans environ, alors qu'elle avait de

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13 à14 ans. Mais il est nécessaire de remonter plus haut pour bien connaitre tout son passé pathologique. Aussi loin que les souvenirs peuvent remonter, elle se rappelle avoir mouché, avoir rejeté par les narines d’abondantes mucosités : puis vers l’âge de 7 ans, un premier abcès ganglionnaire se développe en arrière ‘ de la mâchoire inférieure droite, abcès bientôt suivi d’autres semblables qui formèrent peu à peu un collier dont la trace est marquée par les cicatrices que nous avons signalées plus haut. À Päge de 13 ans, survint près de l'angle interne de l'œil droit un gonflement, une petile tumeur dont la pression fait sourdre par les points lacrimaux un liquide mélangé de pus et de larmes. Cette petite tumeur s’enflamma et s’ouvrit : c’est alors que la malade vint consulter M. Badal. L'incision du point lacrymal, le cathétérisme régulier du canal nasal eurent bientôt fait justice de cette fistule lacrymale. Mais tandis que cette lésion guérissait, d'une part, la cornée s'opacifiait légèrement, d'autre part, sur les bords de l'orifice fistuleux, en voie de guérison se développait une zone rouge, sorte d'érythème auquel la jeune fille ne prit pas garde, et qui grandissant d'année en année, a fini par constituer en progressant excentriquement la lésion pour laquelle on vient réclamer nos soins.

Ce n’est pas que jusqu'à présent rien n'ait été tenté: diverses pommades, des cautérisations au thermocautère, usage interne de plusieurs sirops et de l'huile de foie de morue ont été successivement tentés, mais sans succes. Le diagnostic de lupus tuberculeux ayant été porté, nous décidons d'attaquer le mal par le

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raclage (novembre 1889). La jeune fille supporte l'opération sans anesthésie. Hémostase à l’amadou. Pansement à Pemplâtre de Vigo. En dix jours la guérison parait presque parfaite. Malheureusement des récidives incessantes se sont produites, et il à fallu recommencer le cureltage en octobre 1890, janvier 1891, avril 1891. Au moment de cette dernière intervention, le lupus à pris un développement des plus fàcheux : toute la cicatrice obtenue par les précédentes opérations est entourée d’un large liseré rouge et sur le nez la lésion qui a anvahi le lobule, à amené un gonflement énorme de cel appendice qui est bourgeonnant, tuméfié, ulcéré, couvert de croûtes. Entre ce foyer et le liseré rouge de la cicatrice existe une bande étroite de peau saine. Sur la surface même de la cicatrice on peut, en outre, constater deux ulcérations. L'état général est médiocre ; la jeune malade à dû beaucoup travailler pendant l'hiver ; aussi, malgré l'usage régulier de l'huile de foie de morue a-t-elle sensiblement maigri. Le 8 avril 1891, cette fois après anesthésie au chloroforme, nous praliquons le raclage. Pansement comme précédemment. La plaie opératoire suppure abondamment mais cicatrise avec rapidité. Depuis que M. P... s’est confié à nos soins, j'ai pu faire examiner l'intérieur des fosses nasales par nos confrères Guément et Lichtwitz, ils ont constaté la présence d'un gros bourgeon lupique sur la face interne de l'aile gauche du nez, et sur la face postéro-supérieure du voile et de la luette une vaste ulcération.

OBSERVATION. XI (ARNOZAN)

Lupus tuberculeux de la joue chez un homme atteint de fistule lacrymale et d'ulcération de la fosse nasale correspondante.

« Le nommé Pierre M...,àgé de 32 ans, cultivateur, m'est adressé par M. le professeur Badal, au mois de décembre 1890. Quand je examine pour la premiere fois, je constate la présence d’une ulcération fongueuse occupant l'angle compris entre l'œil droit et le nez, et constate en outre un ectropion prononcé de la paupière inférieure droite ainsi que là trace de lincision du point lacrymal correspondant. Ces deux faits établissaient une si parfaite analogie entre le cas P. M... et les deux observations précédentes, que ma curiosité fut vivement excitée. Je voulus savoir si ses antécédents se rapprochaient de ceux de nos deux autres malades, et voici ce que m’apprirent les notes très détaillées de M. Marichon, interne de la clinique ophtalmologique. |

Antécédents héréditaires sans intérêt. Antécédents personnels . rougeole à l’âge de cinq ans, guérie sans avoir laissé de lésion sur les muqueuses oculaires ou nasales; à 15 ans, névralgies faciales fréquentes que le malade à attribuées à des caries dentaires. Début et marche de la maladie. C'est en 1886, que le malade à eonstalé pour là première fois une sorte d’obstacle permanent dansles fosses nasales; dès cette époque, il éprouva une difficulté croissante à respirer et à souf-

fler par le nez qu'il sent comme obstrué à sa partie supérieure surtout à gauche. Vers l’année 1887, survint un écoulement de nucosités par les narines, le malade se croit atteint d'un « rhume de cerveau » chronique. Les nucosités sont parfois sanguinolentes : parfois aussi, elles se concrètent en croûtes jaunâtres. Cet état catarrhal est très nettement influencé par les variations de température extérieure. En 1887, aux symptômes précédents qui se sont aggravés vient s’en ajouter un autre : le larmoiement de l'œil droit et avec le larmoiement vient un peu deconjonctivite. Quelques temps après apparait une ulcération au voisinage de l'angle interne de l'œil droit, ulcération souvent couverte de croûtes de couleur rouge foncé, de forme circulaire à tendance envahissante, l'extension se faisant surtout vers la paupière inférieure, il en résulte un ectropion très prononcé. Des pansements à l'iodoforme, des cautérisations au nitrate d'argent, des applications de teinture d'iode améliorent lnleération, mais aussitôt le traitement suspendu, l'ulcération reparait de plus belle. C'est alors que le malade vient consulter le professeur Badal qui constate entre l'ectropion et l'ulcération un phlegmon du sac lacrymal et une fistule lacrymale ouverte dans l'ulcération même. Le point lacrymal inférieur est incisé, le sac lacrymal ouvert et raclé (mai 1890). Le malade quitte l'hôpital puis y revient en novembre 1890, toujours dans le mêmeétat au point de vue de l'ulcération et de l'ectropion, mais la fistule lacrymale est fermée.

Le ? janvier 1851 j'examine le malade et je constate les faits suivants : ectropion très prononcée de la pau-

pière inférieure droite, portant surtout sur la partie interne. Le point lacrymal inférieur, incisé depuis longtemps, forme une gouttière dont la lèvre antérieure déviée par l'ectropion se relève en un relief tres aigu qui contourne le grand angle de l'œil, cette gouttière est toujours pleine de larmes qui débordent et s'écoulent sur la joue. Une plaque rouge, saillante, plus grande qu'un franc, à contours irréguliers, occupe l'espace angulaire compris entre la paupière inférieure et le nez, et descend un peu sur là joue. La surface de cette plaque est inégale, parsemée sur certains points de petites pustules, sur d’autres recouverte de squames. Elle est d’une couleur rouge foncé ; épaissie, infiltrée assez profondément, mais sans adhérence avec les parties sous-cutanées.

Des applications récentes de calomel, puis de chlorate de potasse ont peut-être modifié l'aspect naturel de cette lésion. On surseoit, donc, à tout diagnostic ferme et à toute intervention. Pas d'engorgement ganglionnaire. Deux petits lambeaux creusés sur cette plaque sont inoculés dans le péritoine d’un cobaye, mais l'expérience n’aboutit pas, l'animal en effet est mort peu de temps après d’une affection accidentelle. Le 26 janvier : depuis trois semaines toute application de chlorate de potasse a été suspendue ; on s’est contenté comme ltopique d'une pommade au calomel à dose très faible. L'ulcération à meilleur aspect, linfiltration est moins profonde : la surface toujours rouge vif est manifestement parsemée de nodules tuberculeux, les uns érosifs, les autres squameux. Ces modifications se sont produites peu de jours après la cessation du

chlorate de potasse; mais depuis plus d’une semaine état local est stationnaire. Râclage à la curette des parties malades sous anesthésie. Le larmoiement persiste, mais à part l’épiphora et l’ectropion l'œil est sain et les lésions cutanées paraissent guéries deux semaines après. Relativement à l’état des fosses nasales, M. Guément m'a remis la note suivante : « La fosse nasale gauche est indemne. À la partie inférieure du plancher de la fosse nasale droite, existe une ulcération superficielle s’avançcant jusqu'à lorifice antérieur, remontant sur la cloison qu'elle à envahie dans l'étendue de 4 millimètres. Sur la paroi externe de la cavité, l’ulcération s'étend au méat inférieur où nous ne pouvons la suivre, à cause de la présence du cornet inférieur dont les dimensions sont normales. Cependant le bord inférieur de ce cornet, sur une étendue de 2 centimètres à partir de son extrémité antérieure, est irrégulier, déchiqueté et saignant au moindre contact, ce qui nous permet de supposer que la muqueuse tapissant la face inférieure de ce repli est elle-même envahie par lulcération. L'examen rhinoscopique postérieur fait constater que la muqueuse de la partie postérieure de la cloison, du cornet inférieur et du cornet moyen est saine. »

OBSERVATION XII (MORAX) (Résumée)

Tuberculose du sac lacrymal probablement d'origine nasale Examen bactériologique et inoculations positifs.

M. M..., 23 ans, se présente le 22 janvier 1898, pour une affection bilatérale des voies lacrymales. Depuis