RER

tion anatomique du canal nasal amène des prédispositions chez bien des sujets à l'imperméabilité des voies lacrymales, Rappelons-la, car elle nous expliquera la réceptivité pathogénique du sac vis-à-vis des agents infectieux, et nous guidera pour la prophylaxie de la tuberculose du sac. « Chez lefætus, l'extrémité inférieure du canal nasal se recourbe vers la ligne médiane en crosse de pistolet: À mesure que le maxillaire se développe en hauteur, le canal nasal se redresse progressivement. À la naissance cependant il garde encore quelque chose de sa courbure primitive. » « Chez le fœtus et le nouveau-né la paroi interne du canal nasal est toujours beaucoup plus anfractueuse et irrégulière que chez ladulte. On rencontre généralement étagés dans la hauteur du sac et du canal un certain nombre de diaphragmes annulaires à direction généralement transversale quelquefois oblique, c’est-à-dire perforés à leur centre. Leur nombre est variable. Nous en avons vu quatre au maximum. Leur position est également variable et n’affecte aucun rapport avec les parties osseuses ou molles qui environnent les voies lacrymales. Les plus larges sont formés par un simple repli de la muqueuse à elle-même, ils sont alors fort minces. Dans d’autres cas, ils représentent simplement des bourrelets annulaires à base plus ou moins épaisse. Enfin, chez certains sujets, il n'existe ni diaphragmes ni bourrelets, mais les parois du sac et du canal sont très anfractueuses et leur profil sur les coupes dessine une ligne très onduleuse. » Chez l'adulte, les voies Iacrymales toujours plus lisses, représentent une simpliti-

DIM Le

cation de celles du nouveau né, une adaptation plus ou moins parfaite à leur fonction de canal excréteur. Il y à done certainement des canaux que leur configuration irrégulière, leur étroitesse prédisposent aux obstructions.

De plus, le canal nasal du fœtus, dérivant dune invagination cutanée, ne communique pas primitivement avec les fosses nasales ; l'époque de labouchement du canal dans les fosses nasales est retardée jusqu’après la naissance; c'est sous l'accumulation croissante des déchets épithéliaux qu'il finit par se dilater et l’'ampoule terminale crève : l'époque où se produit cette déhiscence est variable suivant le plus ou moins de résistance de la coiffe muqueuse qui ferme en bas le canal nasal. Il est donc permis de dire que les conditions anatomiques ci-dessus décrites constituent une prédisposilion aux dacryocystites congénitales e& par suite facilitent l’éclosion dans le jeune âge d’une diathèse qui se manifeste naturellement de préférence dans les points faibles.

Ce rôle mécanique d'obstruction du canal nasal ajouté à l'hérédité et à la misère physiologique nous semble donc de première importance dans la recherche éliologique de la tuberculoee du sac lacrymal, surtout | de la tuberculose primitive. Dans l'infection secondaire du sac, cette origine est aussi à considérer comme préparant le terrain, mais il y à lieu surtout d’envisager la propagation par continuité et la propagation à distance.

Imdépendamment des larmes qui peuvent servir de mode de transmission des germes, comme M. le pro-

fesseur Gayet nous le montre dans son travail si intéressant sur la pullulation microbienne des culs-de-sac conjonclivaux; le contact de l'unguis et surtout la continuité des {trois muqueuses, nasale, lacrymale et oculaire, nous offrent une voie toute tracée pour la propagation de l'infection. Ici encore, les fosses nasales Sont le principal coupable, et la conjonctive arrive loin derrière elles comme origine dela dacryocystite tuberculeuse; les observations en font foi. « D'après les idées actuelles, nous dit Moldenhauer, l'infection tuberculeuse se faït le plus souvent par l’air inspiré » et de fait, avec l'expansion que prend larhinologie, ces dernières années, les cas de tuberculose des fosses nasales augmentent chaque jour; malgré cela combien de malades ont des tubercules dans le nez sans s’en apercevoir. Morax nous en fournit une preuve évidente chez sa malade Mme X..., atteinte d’une tumeur double lacrymale, « la malade ne se plaint pas de son nez et Cuvilier trouve seulement une légère hypertrophie : cependant de deux fragments de cette muqueuse nasale, l’un examiné au microscope, révele la constitution classique du lupus, et l’autre inoculé dans le péritoine d’un cobaye, délermine une tuberculose péritonéale et viscérale mortelle. Les observations d'Armozan parlent dans le même sens et quoique le diagnostic précis de la dacryocystite n'ait pu être fait, faute d'un manque de précaution dans les inoculations, on y voit clairement le processus de l'infection allant du nez au sac pour s'étendre ensuite à la paupière et à la joue. Nous signalons bien d’autres cas à l'appui de cette propagation de continuité de l'affection

rte

de la muqueuse du nez avec celle du sac; que le lecteur veuille bien s’y rapporter.

Pour le moment, étant donné d’une part la fréquence de la tuberculose nasale et d'autre part les nombreux travaux qui constatent la propagation fréquente aux voies lacrymales des affections nasales (Albert Tacquet, Van Millingen, Morand, Quinquaud) nous pouvons conclure à la nécessité pour l'ophtalmologiste de rechercher dans les fosses nasales lorigine des dacryocystites tuberculeuses. Souvent cet examen l’assurera de son diagnostic en lui montrant l’origine du mal, et bien des fois il lui fera soupconner la nature vraie de certaines dacryocystites chroniques rebelles à tous les sondages, injections ou incisions.

La propagation infectieuse à distance est plus rare et surtout plus difficile à suivre. Elle peut se faire cependant, soit par l'intermédiaire d'un objet extérieur, soit par un liquide de l'organisme : les larmes jouent à ce propos un rôle prépondérant. Dans les cas les plus simples, les larmes amènent dans le sac un virus provenant d’une lésion tuberculeuse de la conjonctive palpébrale ou de la glande lacrymale; le processus est trop simple pour nous y arrêter. Chez d’autres malades quand l'infection provient des fosses nasales on se trouve en face d'une marche rétrograde des germes par rapport au sens du liquide lacrymal ; il se passe là ce que l’on retrouve dans la pathogénie des affections glandulaires; dans les canaux excréteurs des glandes sébacées par exemple, dans les uretères, dans le canal cholédoque, ne voyons-nous pas les streptocoques, le bacille de Koch, le coli-bacille

remonter jusqu'à la glande où ces canaux aboutissent respectivement et l’infecter. Tacquet avec des faits à l'appui nous donne le canal lacrymal comme participant à ce rôle pathogénique « il transporte l'infection en sens inverse du courant physiologique deslarmes : à défaut de la pathologie comparée, la clinique suffit pour le démontrer ».