CHAPITRE PREMIER

ACTION DE LA GROSSESSE ET DE L'ACCOUCHEMENT SUR LA TUBERCULOSE DE LA MÈRE

A. Historique.

Pour quiconque étudie dans les traités l’action qu'exercent mutuellement la tuberculose et la grossesse l’une sur l'autre, il n'y a pas de doute : D'une part la diathèse est gravement influencée par la grossesse et surtout par l'accouchement. La grossesse, d'autre part, bien quene se ressentant pas d’une façon aussi nette de l’action de la tuberculose que de celle de la syphilis, risque fort d’être troublée et d'aboutir à l'accouchement prématuré, quelquefois à l'avortement.

Et si nous interrogeons les praticiens qui ont une longue expérience de la chose, nous apprenons d'eux que bien que quelquefois leurs souvenirs ne soient point d'une rare précision, tous ont vu des exemples frappants de tuberculose marchant rapidement dès le début, ou plus souvent vers la fin de la grossesse.

Telle est l'opinion généralement admise aujourd'hui, à quel-

ques exceptions près.

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Il n'en fut cependant pas toujours ainsi.

C'est surtout au xvin* siècle que cette théorie de l'heureuse influence de la grossesse sur la tuberculose fut admise par les auteurs. Cullen, dans ses « Éléments de médecine pratique », n'hésite pas à déclarer que la grossesse retarde souvent chez les femmes les progrès de la phtisie. C'est aussi l'opinion de J. Franck (Pathologie médicale, IN). Brioude, dans son Traité de la phtisie pulmonaire, publié en 1803, aurait constaté, dit-il, que la grossesse et l'accouchement paraissent chez certaines malades avoir arrêté les progrès de la phtisie. C'est ce que soutenait déjà Rosières de Chassagne, dans son Manuel des pulmoniques, lorsqu'il disait : « De deux femmes phtisiques au même degré, on peut être sûr que celle qui deviendra enceinte portera son fruit à terme, tandis que l’autre pourra périr avant ce temps ».

Seul parmi tant de médecins et d’accoucheurs, Mauriceau fait entendre des protestations contre une telle interprétation des faits. « Le meilleur conseil à donner aux tuberculeuses, dit-il, est de ne pas faire d'enfants à Lavenir, car leur poitrine devient d'autant plus mauvaise qu'elles ont plus d'enfants et elles périssent ordinairement par quelque renouvellement de fluxion qui se fait presque toujours dans le temps de leur grossesse ou peu de temps après leur accouchement » (Traité sur la grossesse, 1687).

Malgré l'autorité de celui qui l'avait émise cette opinion ne devait, dans le siècle suivant, se faire admettre que lentement et d'une façon pénible. D'ailleurs, comme il arrive si souvent en médecine, une troisième façon de voir, plus éclectique et tenant à la fois de l'une et de l’autre, ne devait pas tarder à être émise et à rallier à elle des noms illustres.

Parmi les défenseurs de l'influence heureuse de la grossesse, se trouvent encore des gens de haute valeur tels que Andral (Clinique médicale), Larcher et Gubler (Comptes rendus de la Société de biologie, 1850). Louis, dès cette époque, avec ses rares qualités d'observateur, émet des doutes sur cette prétendue influence heureuse, et dans ses recherches anatomo-patholo-

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giques sur la phtisie, se range, bien que d'une façon un peu timide cependant, à l'opinion de Mauriceau.

À partir de ce moment, la question soulevée et nettement posée allait susciter la publication de documents de plus en plus nombreux, de plus en plus fouillés. À partir de ce moment aussi l'avantage se dessine de plus en plus nettement au profit de la thèse de l’aggravation de la tuberculose pulmonaire par la grossesse. Ce sont d'abord de simples observations isolées, plus tard groupées, enfin des mémoires importants qui devaient de plus en plus forcer la conviction. La première observation est celle de Huguier, qui relate un cas de mort subite chez une tuberculeuse enceinte, puis une observation de Robert, une de Hervieux qui la termine par ces réflexions : « L’assertion des auteurs qui, confiants dans la sollicitude de la nature pour le nouvel être, regardent la grossesse comme une sorte de préservatif contre l'action des causes morbifiques ou comme une entrave à la marche des maladies préexistantes à besoin d’être démontrée par des faits nouveaux ». Puis vient le mémoire de Grisolles lu à l’Académie de médecine dans la séance du 2 octobre 1849, où les cas de coïncidence de grossesse et de tuberculose relatés se sont tous terminés d’une façon déplorable. Et l’auteur fort justement remarque qu'il serait extraordinaire qu'un organisme dont les movens de défense sont en déficit, qui est miné par les sueurs nocturnes, la fièvre hectique, la diarrhée, l'expectoration purulente puisse subvenir au développement de deux êtres. Conclusion si naturelle que l'on s'étonne de ne pas l'avoir vu émettre plus {ôt par les auteurs. En 1852, Dubreuilh de Bordeaux, dans son mémoire à l'Académie de médecine, soulient la même thèse, ses treize cas se sont montrés tous manifestement très mal influencés. Dans l’un d'eux même la grossesse fut terminée au seplième mois par la mort de la mère. Et (qui aurait pu le supposer après la lecture de ses observations?) faisant en quelque sorte une véritable concession aux théories qui avaient été émises avant lui, Dubreuilh admet que le processus tuberculeux paraît avoir été enrayé dans les derniers mois de la grossesse (?).

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Dès lors, la tentative de conciliation entre les deux opinions extrêmes devait encore être tentée mais avec une plus grande justesse d'observation, car Pidoux, dans son Traité de la phtisie (1874, p. 313), essayant de montrer l'influence de la phtisie sur la grossesse, en quelque sorte contradictoire suivant qu'elle s'exerce dans les premiers ou dans les derniers mois de celle-ci, la considérait comme favorable au début, néfaste au contraire dans les derniers temps et surtout au moment de l'accouchement.

Cette opinion de l'amélioration au début de la grossesse est indéniable dans certaines observations.

À partir de ce moment, l'opinion du monde scientifique paraît s'orienter de plus en plus vers la théorie de l'aggravation. Bientôt on la voit soutenue en France, par G. de Mussy, Depaul, Gaulard, Hergott, Lasègue, Grancher, Budin, Ortega, Tarnier; à l'étranger, par Spiegelberg, Schrœder, Heckel, Braùn, Duncan, Weltimbosky, Liberio Borghesio, Maragliano, Martinetti, Chiara.

Citons enfin parmi les auteurs les plus récents, tous favorables à cette idée, Gilbert, Doléris qui, dans une observation publiée à l'Académie de médecine en 1897, montre la grossesse

déterminant, au cours d'une tuberculose torpide, une mobilisation des bacilles avec véritable septicémie bacillaire, démontrée par l'inoculation du sang au cobaye; Chambrelent, Hirigoyen, Lugeol, Claoué qui citent aussi des cas d'aggravation de la maladie. Ce dernier a montré que dans trois cas la phtisie pulmonaire se compliqua, au cours de la grossesse, de phtisie laryngée, manifestation qui atteint toujours gravement l'état général.

S. Bernheim, de Paris, publie en 1900, dans la Revue mens. de gyn., obs. et pæd. de Bordeaux, un artiele où il conclut, lui aussi, à l'influence déprimante de la grossesse sur la tuberculose. Mais le mérite de ce mémoire (qui est surtout d’avoir. été fait à une époque où l'on sait la différence qu'il y a d'un cas de tuberculose à l'autre) est dans ce quil montre que les cas observés sont différents et qu'en les examinant tous comme susceptibles d'être comparés en gros, on aboutit fatalement, avec

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des cas bien observés, à des conclusions fausses. Il faudrait, d'après lui, observer l’évolution des phénomènes morbides : 1° chez la femme hérédo-dystrophique susceptible d’être contaminée; 2° chez la tuberculeuse au premier degré; 3° chez la tuberculeuse au deuxième degré; 4° chez la tuberculeuse au troisième degré. Un dernier point reste à élucider, celui de l’évolution de la grossesse chez la tuberculeuse guérie. Nous ajouterons qu'il faudrait aussi tenir compte exactement de la marche de la tuberculose en présence de la grossesse, suivant le milieu auquel appartient la malade.

Chez la femme en imminence de bacillose, il distingue deux cas : ou bien la femme est encore très jeune et en voie d'évolution, sortant tout juste de la puberté, et alors la grossesse lui est fatale, ou bien fragile, mais déjà bien formée elle peut supporter la grossesse sans trop en souffrir.

À la première période, il arrive souvent que la grossesse n’est pas influencée fâcheusement. À quoi cela peut-il tenir? demande Bernheim, et il rappelle l'opinion de Ribemont-Dessaigne expliquant la décongestion du poumon s’effectuant à cette époque, grâce à l'hypertrophie cardiaque de la grossesse. En réalité, pour Jui, si ces malades vont bien, il est inutile d'en chercher l'explication si loin, c’est que leur santé générale n'est pas trop détériorée.

En cela, il reste de l’avis de Vinay :

« Lorsqu'on veut, dit celui-ci, se borner à un examen impar- » tial des faits, il est impossible de ne pas reconnaitre que l’ag- » gravation si fréquente de la tuberculose pulmonaire par la » grossesse n'est pas un fait constant. Ses formes chroniques » avec localisation, peu étendues, restent compatibles avec un » état général satisfaisant, avec la persistance des fonctions » digestives. Ces femmes subissent souvent sans encombre leur