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grossesse, et mettent au monde des enfants vigoureux. Mais

ces faits ne constituent qu’une exception minime ».

L'un comme l’autre admettent qu'à mesure que les lésions avancent et deviennent plus importantes, la marche de la tuberculose paraît plus nettement influencée, et que souvent, malgré

l'arrêt momentané déjà vu par Gardien, Capuron, Pidoux, Peter, la maladie reprend sa marche, plus rapide que jamais, dans les derniers mois de la grossesse.

A cette liste déjà longue d'auteurs ayant soutenu cette théorie de l'influence néfaste de la grossesse sur la tuberculose, nous ajouterons les noms de Lalesque (d'Arcachon) (Congrès de Montauban, 1902, Gaz. méd. de Bordeaux), de Jeannel (du Mont-Dore).

Contre l'opinion générale, Mercier (Thèse de Paris, 1894) est le seul à soutenir qu’il y a simplement coïncidence quand il y à aggravation, et cela parce que quelquefois les grossesses paraissent ne pas influencer la tuberculose, et que souvent, alors que la première n’a influencé en rien la maladie, ce n'est qu'à la deuxième ou troisième que les choses tournent mal. Ne serait-il pas plus juste de conclure que sur un organisme résistant une cause qui n'agit qu'une fois agit moins sûrement que lorsqu'elle agit plusieurs fois et en série?

B. Pathogénie des accidents.

Si nous essayons de voir quelles sont les modifications que la grossesse imprime aux divers appareils de la mère, nous voyons que très souvent ces modifications sont telles qu'il devient pour ainsi dire impossible de ne pas les considérer comme de véritables troubles susceptibles par conséquent d'avoir un retentissement considérable sur l'état général et de faciliter l'appariüon ou de précipiter l'évolution de la tuberculose.

Nous classerons en deux groupes les modifications qu'appor-

tent la grossesse et la tuberculose aux fonctions des divers:

appareils quand elles évoluent simultanément chez une même malade.

1° Modifications apportées :

a) au système nerveux ; b) à l'appareil digestif; c) au sang; d) à l'appareil urinaire,

d'OS

2° Celles apportées :

a) à l'appareil cardio-vaseulaire ; b) à l'appareil respiratoire.

Nous Les avons ainsi classées, car aux désordres des premières nous paraissent dues les complications de l’état général, telles qu'absence de ressort moral, neurasthénie, perte de l'appétit, vomissements, dénutrition, marche subaiguë ou aiguë de l’affection ainsi favorisée ; aux désordres des secondes se rattachent au contraire les complications locales telles que : la dyspnée, la congestion pulmonaire, la dilatation du cœur droit, l’asystolie, l'hémoptysie.

La grossesse comme la tuberculose entraine toujours du côté du système nerveux un certain nombre de troubles qui, en se surajoutant les uns aux autres, sont susceptibles de faire subir à l’état général de la malade de sérieux dommages.

Ce sont d'abord, au cours de la grossesse, des changements de caractère bizarres et inexpliqués, des antipathies, une tendance aux colères et aux violences, quelquefois au contraire de l’apathie, un état neurasthénique très net, une absence absolue de tout courage.

A ces troubles purement psychiques viennent se joindre d'autres tels que les névralgies violentes et rebelles occupant souvent tout un côté de la face, et obligeant parfois la malade à passer des nuits entières sans sommeil, la privant ainsi d’un repos réparateur.

Si nous réfléchissons que c'est un système nerveux sain et solide qu'il faut à un tuberculeux pour guérir, que c’est un caractère fort et une ferme volonté qu'il lui faut pour arriver au but, que s’il mange et s'il dort, il est presque sûr du résultat, nous comprendrons combien les désordres nerveux de la grossesse viennent mal à point fondre sur une femme que sa maladie n’a déjà que trop de tendances à porter aux idées sombres et à la neurasthénie.

En effet, chez les tuberculeux, il est constant d'observer la fatigue générale au moindre effort, la lassitude, l’accablement et la dépression, tous troubles nerveux qui succèdent en général

Dig.

à une période d'observation de soi-même raffinée, d'inquiétude vague de découvrir le mal que le sujet redoute, risquant, quand ils coïncident avec des phénomènes tels que les névralgies de la grossesse, de mettre le sujet dans un état de moindre résistance inquiétant. Et c'est alors que la malade est réellement incapable, pour guérir, de le vouloir, de le vouloir bien, de le vouloir longtemps comme le réclame Grancher à toute malade qui veut vraiment vaincre sa maladie.

Cet état est d'ailleurs entretenu et aggravé par les désordres que l’on peut noter du côté d'autres appareils au cours de la grossesse.

L'appareil digestif, qui constitue pour le tuberculeux comme un laboratoire de sa guérison, peut être troublé et du fait de la grossesse et du fait de la tuberculose. Et c'est pour cela que dans maintes observations ce sont ces troubles qui sont signalés comme cause de l’aggravation de la maladie.

En effet, au cours de la grossesse, l'appétit est souvent diminué, quelquefois complètement aboli, plus souvent perverti. Et si à ces troubles viennent s'ajouter les troubles dus à la neurasthénie, à La fièvre, à l'infection tuberculeuse, on peut voir combien il va être difficile au médecin de stimuler sa malade pour réveiller ce qu'il sait être une nécessité de premier ordre pour obtenir la guérison.

À cette perte de l'appétit viennent quelquefois s'ajouter les vomissements de la grossesse, qui, s'ils sont très bien supportés au cours des grossesses normales, deviennent une cause d’affaiblissement terrible chez des malades déjà exposés à cet accident par la toux hémétisante.

En résumé, pour ce qui est des fonctions digestives, nous voyons que la quantité de réserves nutritives dont peut disposer la femme enceinte est tout à fait au-dessous de la normale à cause de deux phénomènes pathologiques que la tuberculose comme la grossesse concourent à établir chez le sujet : la perte de l'appétit el les vomissements.

Voyons maintenant quel est l'état de la fonction rénale dans les deux cas.

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CAT ADN

Au cours de la grossesse, la sécrétion urinaire présente des modifications que nous pouvons classer en modifications d'ordre physiologique et modifications d'ordre pathologique.

Les secondes sont pour nous moins importantes, car elles ne sont que l'exception, et pour terminer d'emblée avec elles, nous dirons qu'on peut observer, pendant la grossesse, du sucre et de l’albumine dans les urines. La présence du sucre ne nous intéresse pas ici. C'est une simple coïncidence entre Le diabète et la grossesse. Nous ne nous en inquièterons pas dans ce travail.

L'albumine, au contraire, mérite d'être étudiée avec soin. Résultat de processus pathologiques divers, tels que néphrite épithéliale aiguë due à l’auto-intoxication gravidique, lésions dégénératrices consécutives à la compression uretérale, néphrite chronique préexistante à la grossesse, cette albuminurie n'en est pas moins l'indice d’une altération de la glande rénale, dans les uns et les autres cas. La chose est ainsi comprise aujourd'hui que la réalité de l’albuminurie physiologique devient de plus en plus problématique.

Ainsi peu importe sa cause, toute femme enceinte qui présente de l’albumine dans les urines est frappée d’une lésion rénale.

Si nous supposons la dite malade atteinte de tuberculose pulmonaire, nous avons à redouter pour elle l'aggravation des lésions rénales car, comme toutes les infections, la tuberculose est susceptible d'altérer les reins, et cela quelle que soit la période de la maladie, soit qu'il s'agisse d'albuminurie prétuberculeuse (Talamon), soit qu'il s'agisse d'albuminurie par nécrose de coagulation des épithéllums, constante à la période d'état (Leredde), soit qu'il s'agisse de l'albuminurie de la période terminale due dans tous les cas, d'après Le Noir, à la dégénérescence amyloïde du rein. Ainsi, à des degrés divers, la tuberculose crée l'insuffisance rénale. Le pronostic seul de celleei varie avec la nature de la lésion qui est à son origine.

Dans sa fonction rénale comme dans sa fonction digestive, la femme enceinte est menacée d’être doublement frappée et par sa grossesse et par sa tuberculose. Elle court donc vers l’intoxication gravidique et tous ses accidents.

Les modifications de la composition de l'urine dans les deux états que nous étudions sont aussi très intéressantes, car elles témoignent de processus tout à fait différents présidant à la nutrition générale.

La grossesse entraîne, en général, une augmentation du volume total de l'urine excrétée en 24 heures. Mais à côté de cela, on note une diminution dans l’excrétion des matériaux solides. Si les chlorures deviennent plus abondants en raison de l’activité des combustions et de la désassimilation des tissus maternels (Chalvet), les sulfates, les phosphates, l’urée, l'acide urique diminuent dans les urines et cela malgré l'intégrité du parenchyme rénal. « Il est permis de croire, dit Budin, que les sulfates et les phosphates retenus sont utilisés pour le développement du nouvel être et en particulier pour celui de son système osseux ».

A l'opposé de ce que nous venons de voir, la tuberculose entraîne toujours une déminéralisation de l'organisme excessivement active. Robin (Soc. méd. des hôpitaux, 1895), a montré qu’à l'analyse chimique l’urine donne une élévation du chiffre des matériaux solides éliminés. Moins accusée pour les sulfates, ces pertes anormales portent sur les phosphates terreux (3 à 4 grammes par litre et les chlorures 16 à 18 grammes). On note également un excès de Ca (éliminé sous forme de phosphate de chaux), et des matières organiques dérivées des albuminoïdes, sous forme d’urée, d'acide urique, de créatine, de tyrosine et de leucine.

En somme, chez le tuberculeux, il y a déminéralisation intense, surtout déperdition de phosphates d'autant plus active que la maladie est plus grave, et cette déperdition donne la mesure de la destruction leucocytaire, c'est-à-dire des phénomènes de lutte qui se passent dans les foyers tuberculeux.

Ainsi, dans l'un et l’autre cas, nous voyons qu'il faut à l'organisme des phosphates, des sulfates, ete... en quantité plus abondante qu’à l'ordinaire; la tuberculeuse les utilisant à combattre son infection, la femme enceinte à nourrir son enfant, grossesse et tuberculose mettent donc la femme dans l’impos-

rire sibilité très probable de recevoir d’une nutrition défectueuse ce dont elle a besoin pour cette double tâche.

I n'est d’ailleurs pas jusqu'aux analyses de sang qui ne réussissent à montrer l’antagonisme qui existe entre la grossesse et la tuberculose.

Malgré qu'après Andral et Gavarret, Becquerel et Rodier, Regnault, la majorité des auteurs aient admis l'existence d’une anémie gravidique, il est aujourd'hui démontré qu'il y a dans les cas normaux : 1° augmentation du volume de la masse sanguine ; 2° hyperglobulie; 3° augmentation de la valeur globulaire (Spiegelberg, Ingerslov, Reinol, Schrôder, Fehling). L'anémie de la grossesse n'existe que dans certains cas (Vinay), seulement chez Les sujets chétifs (Olshausen et Veit).

Existe-t-il à côté de ces modifications dans la quantité et la qualité des éléments vivants du sang, des modifications du sérum susceptibles d'expliquer d’une façon nette la marche aiguë qui naît de l'affection tuberculeuse dans tant de cas.

Bouchard a essayé d'expliquer la chose par l'augmentation du chiffre normal du glucose dans Le sang de la femme enceinte. Il est évident que la présence du sucre dans le sang favorise l'implantation et le rapide développement du bacille de Koch dans l'organisme. Et il suffit de se rappeler la marche de la tuberculose chez les diabétiques pour en être frappé. En outre, comme le fait remarquer Bouchard, dans la même race la tuberculose frappe davantage la vache laitière dont le sang est riche en glucose, que le bœuf dont le sang en contient très peu. La présence du sucre dans le sang de la femme enceinte est-elle si constante et surtout si considérable, qu'il faille en tenir un tel compte ?

Charrin pense que la grossesse fait naître dans l'organisme des modifications du plasma et des cellules susceptibles d’entraîner un état général favorable au développement du bacille de Koch. Une explication aussi vague ne revient-elle pas à constater simplement le fait clinique. C'est une explication qui n'en est pas une.

La tuberculose, au contraire, entraine des modifications con-

sidérables dans la composition du sang, et la valeur globulaire et le nombre des globules sont, au cours de cette affection, considérablement diminués. Il en résulte une anémie considérable, capable parfois de constituer presque le seul symptôme de la maladie et de faire porter un diagnostic de chlorose.

En résumé, nous voyons que toutes les fonetions qui président à la nutrition et par conséquent au maintien de l'intégrité de l’état général risquent d’être troublées du fait de la grossesse et sont troublées du fait de la tuberculose.

Du côté du système nerveux, elles sont susceptibles de créer, en se superposant, un état neurasthénique très net; du côté du tube digestif, elles aggravent mutuellement l'anorexie et les vomissement{s, d'autant plus graves que toutes deux concourent à les provoquer; la nutrition, par là même insuffisante, l’est encore bien plus par les besoins de dépense que créent ces deux causes de déficit : la grossesse exigeant chaque jour la mise en service, pour le nouvel être, d'une bonne partie des matériaux assimilés, la tuberculose exigeant au contraire leur large dépense pour la seule défense de la mère. L'examen chimique des urines, dans les deux cas, est 1à pour le démontrer. |

Et par là, se montre jusqu’à l'évidence qu'il est fatal qu'une femme dont le tube digestif, le foie, le rein, le sang sont adultérés par la tuberculose, mène mal sa grossesse, et risque, pour elle, les dangers de l’auto-intoxication qui attend toute femme dont les organes essentiels sont lésés, pour son enfant, l'hérédodystrophie commune, à quelques particularités près, à toutes Les intoxications et à toutes les infections chroniques.

Ne nous étonnons donc plus de rencontrer chez nos malades les accidents qui les frappent au cours de la grossesse, à savoir la plupart du temps la marche aiguë de l'infection, l’envahissement progressif mais rapide de l'organisme par le processus pathologique auquel il est livré sans défense. Ne nous étonnons pas non plus de voir certaines complications d'ordre purement local comme l'hémoptysie, la congestion active ou l'insuffisance cardiaque, brusquer la terminaison à la faveur d'un des actes de la maternité. L'étude en pareille circonstance des lésions et des

troubles des deux appareils cardio-vasculaire et pulmonaire suffit à le faire comprendre.

Voyons, en effet, ce qui se passe de ce côté.

Appareul circulatoire. — 11 convient de voir séparément ce qui se passe du côté du moteur cardiaque et du côté des vaisseaux. Le cœur de la femme enceinte présente souvent des modifications qui ont pu faire penser à certains auteurs que normalement il s'hypertrophiait. Soutenue par Larcher, Ducrest et Blot, cette théorie de l'hypertrophie du cœur paraissait très logique étant donné, ainsi que nous l'avons vu plus haut, l'établissement de la circulation utéro-placentaire et l'augmentation du volume total du sang. Aujourd'hui cette théorie n’est plus défendue. Les auteurs, d'accord en cela avec Gerhard, Friedreich, Rendu, Letulle, Macdonald, admettent que chez la femme bien pertante il n'y a jamais hypertrophie cardiaque. Ce qui existe quelquefois, c'est un léger degré de dilatation coïneidant avec la constatation d’un léger bruit de galop droit (Vaquez et Millet).

En revanche, ce qui est constant et pour ainsi physiologique, c'est une hypertension pulmonaire parallèle à l'accroissement de la circulation aérienne. Cette hypertension déterminera quelquefois l'apparition d’un dédoublement du second bruit dû à l’abaissement rapide des sigmoïdes pulmonaires, et dans quelques cas où le muscle cardiaque, pour une raison quelconque, se trouve au-dessous de sa tâche, une dilatation du cœur droit et de la stase pulmonaire, de l’asystolie.

Or, si nous étudions les altérations que la tuberculose est capable de faire subir à la fibre musculaire cardiaque, nous voyons que les auteurs, sans être trop explicites sur la constatation clinique d’une myocardite tuberculeuse, admettront cependant que la tuberculose est susceptible de produire des lésions dégénératrices de la fibre (Merklen, Traité de médecine et de thérapeutique, VE, p. 322). C'est aussi un fait bien connu que les modifications de la tension vasculaire, se traduisant par un abaissement de 16 centimètres de mercure au sphygmomano-

mètre de Potain à 12 centimètres, sont fréquentes au cours de Aubert 0)

eh —

la tuberculose, en particulier dans les cas graves. Que l'on rapproche de ce fait la constatation, fréquente chez les femmes enceintes, d'un abaissement de la tension artérielle {de 16 à 12 centimètres de mercure), la présence de dilatations veineuses au niveau des membres inférieurs et de l'abdomen, que la compression des veines du petit bassin ne peut expliquer, d'après Budin (Budin et Dumelin, p. 143) (car au début de la grossesse, le volume de l'utérus n'est pas suffisant pour gêner la circulation de retour et de plus cet organe s'élève de bonne heure dans la cavité abdominale), que l’on en rapproche aussi la fréquence des œdèmes, bouffissures, infiltrations du tissu cellulaire par la sérosité du sang indépendante de toute altération clinique des reins et dès lors on n'aura plus lieu de s'étonner que les tuberculeuses enceintes fassent facilement des crises de dyspnée, de congestion pulmonaire, d'asystolie, en particulier au moment du travail où le cœur a besoin de fournir un gros effort.

Les modifications et les troubles de l'appareil cardio-vasculaire suffiraient, à eux seuls, à expliquer les troubles dont je viens de parler; nous allons voir maintenant comment la présence simultanée de modifications dans l'anatomie et dans la physiologie du poumon doit encore plus accentuer et favoriser l’importance de ces troubles.

En effet, la femme enceinte doit demander à son appareil respiratoire, comme aux autres, de fonctionner pour deux. Elle a donc besoin de son intégrité absolue. On a prétendu que pendant la grossesse, il existait un état spécial du poumon, susceptible d'entraîner des troubles graves et de permettre l'éclosion de la tuberculose. Nute, dans sa thèse, reprenant les idées de Trousseau, incrimine les hémoptysies essentielles, dites vicariantes de la grossesse. Et il rapporte une observation de Siredey, dans laquelle une femme enceinte devint tuberculeuse à la suite d’une hémoptysie de ce genre et succomba, cinq mois après l'accouchement, aux suites de son mal.

Nous pensons que, dans ce cas, il est permis de penser que ces hémoptysies n'étaient pas aussi essentielles qu'on a bien voulu le montrer et que, très probablement, elles ne consti-

tuaient qu'un des premiers symptômes, à la vérité le plus apparent, d'une bacillose déjà en voie d'évolution.

Les auteurs ont démontré que, contrairement à l'opinion de Dohrn qui, mesurant à l'aide du cyrtomètre de Voillez la cage thoracique de la femme enceinte et constatant que l’augmentaüon du diamètre transversal compensait la diminution du diamètre antéro-postérieur, expliquait la dyspnée éprouvée quelquefois par un refoulement du diaphragme en haut, ce dernier musele conservait toujours au cours de la grossesse sa liberté entière. Ceci ressort des travaux de Regnard et Bar, qui, à l’aide de tracés indiquant les mouvements du diaphragme, ont bien mis la chose en évidence.

Et d’ailleurs, l'étude des échanges au niveau du poumon suffirait à montrer que la fonction respiratoire s’accomplit d’une façon plus active qu’à l'ordinaire.

Outre que le nombre des mouvements respiratoires est plus fréquent pendant la grossesse qu'à l'état normal (26 à 28 par minute aux huitième et neuvième mois au lieu de 16 à 20) (Delezenne et Deroubaix), Gavarret à établi que l'élimination de l'acide carbonique est plus considérable chez la femme enceinte que chez la femme normale. L’accroissement de la circulation aérienne entraine un accroissement de la circulation sanguine. Le sang pulmonaire est aussi plus chaud qu'à l'état normal (Peter) et il circule plus vite. |

En somme, pour nous résumer, la cage thoracique de la femme enceinte conserve ses dimensions normales ; ses mouvements sont plus rapides. Les échanges au niveau du poumon sont plus considérables. L'air et le sang circulent plus vite à son intérieur.

Outre qu'une telle chose nécessite la présence d’un cœur solide, ce qui n’est pas le cas chez les tuberculeux, ainsi que nous l'avons vu tout à l'heure, le poumon, chez ces malades, est tout ce qu'il y a de plus impropre à accomplir un pareil travail.

En effet, d'après Hutchinson, Wintrich, Hecht, la spirométrie indique dès le début une diminution considérable de la capacité