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teuse, une altération pulmonaire qui serait l'expression d'un état morbide général, diathésique ; elle ne signifie pas consomption par le fait d'une affection pulmonaire dépendant de la diathèse tuberculeuse. Non ; dans le langage habituel, phthisie tuberculeuse veut dire phthisie due à la présence de tubercules dans le poumon. On le voit, la dénomination repose sur une donnée anatomo-pathologique. Que ce soit à tort ou à raison, je n'aborde pas cette question ; mais je constate le fait et j'en tire cette conclusion que pour débrouiller la confusion au milieu de laquelle nous nous débattons, il importe d'examiner d'abord ce qu'on entend en anatomie pathologique par tubercule^ et plus particuliièrement par tubercules pulmonaires.

Le mot tubercule était déjà employé par Hippocrate, mais il était synonyme de petite tumeur, et nulle part dans la médecine ancienne, on ne voit qu'il ait servi à désigner des productions spécifiques ou même spéciales. Morton, l'un des premiers, au commencement du siècle dernier, précisa la succession des altérations pulmonaires dans la phthisie et assigna un rôle spécial au tubercule dans la production de cette maladie. Il dit dans sa Phthisiologie, au milieu de beaucoup d'erreurs, que le tubercule est un infarctus pulmonaire dû à un exsudât de la partie séreuse du sang qui distend les portions glanduleuses de l'organe, et que cette tumeur par son acrimonie enflamme le poumon et amène des abcès et des ulcérations.

La question n'avait pas fait des progrès bien marqués quand Bayle, près d'un siècle plus tard, publia sa division delà phthisie en six espèces distinctes qui étaient les phthisies tuberculeuse, granuleuse, avec mélanose, ulcéreuse, calculeuse et cancéreuse.

Notre sujet tel que nous l'avons limite nous permet d'éliminer tout d'abord la phthisie cancéreuse et la phthisie avec mélanose. Quant à la phthisie ulcéreuse, Bayle aurait eu tort de la séparer de la phthisie tuberculeuse dont elle n'est qu'un degré plus avancé; mais il paraît avoir voulu désigner par là la gangrène pulmonaire. La phthisie calculeuse s'y rattache éga** lement, puisqu'on la considère comme le résultat de l'incrustation calcaire de masses tuberculeuses qui ne se seraient pas

ramollies. Mais s'il avait voulu trop séparer, Bayle, ainsi que nous Talions voir, avait fait déjà une confusion.

En réduisant ces phthisies à deux, après l'élimination du cancer et de la mélanose pulmonaire, on peut dire, d*après les descriptions deBayle, que sa phthisie tuberculeuse était comme celle de Morton, comme celle que nous observons le plus fréquemment, caractérisée par la présence dans Iç poumon d'une matière jaune, d'une consistance analogue à celle de certains fromages, et que cette masse caséeuse, en se ramollissant, produisait les cavernes pulmonaires. Dans sa phthisie granuleuse, les poumons étaient farcis de granulations miliaires transparentes, luisantes, variant du volume d'un grain de millet à celui d'un grain de blé. Bayle ajoute : « ËUes ne sont jamais opaques et elles ne se fondent pas. Ces divers caractères les distinguent des tubercules miliaires, qui ont le même volume, mais qui sont toujours gris ou blancs et opaques, et qui finissent par se fondre en totalité. » L'observation de Bayle avait été incomplète; en effet, ses granulations grises miliaires subissent toujours, lorsque la vie dure un temps suffisant, une transformation graisseuse qui du centre gagne la périphérie, et qui les transforme alors en masses casécuses miliaires. Ainsi Bayle lui-même avait déjà confondu, avec la phthisie tuberculeuse, un certain nombre de faits qui se rapportaient à la phthisie granuleuse.

Laennec qui, le premier, reconnaît que les granulations de Bayle peuvent, contrairement à ses assertions, subir la transformation caséeuse, qui remarque, d'autre part, que ces granulations ne sont pas toujours isolées, mais qu'elles peuvent se rencontrer en amas assez pressés, Laennec, par une induction trop hâtive, renchérit sur la confusion partielle que Bayle avait faite par inadvertance et établit en principe que toute masse caséeuse a pour origine la granulation grise dont elle n'est qu'un état plus avancé ; qu'il n'y a pas deux produits distincts, le tubercule et la granulation, ni deux phthisies différentes, la tuberculeuse et la granuleuse, mais une seule phthisie, un seul tubercule avec des phases différentes dans son évolution. Et afin que rien n'y manque, on donne les signes stéthoscopiques capables de faire reconnaître chez l'individu

vivant les différents stages de c^tte évolutioii en passant par la granulation grise> le t\it>ercule jaune cru, le tubercule jaune ramolli, la caverne*

U était impossible d'arriver aune simplicité plus séduisante. La docttine de Laennec s'est imposée^ et, quoi qu'on en dise, elle est le fond commun sur lequel a vécu non-seulement la médecine française, mais la médecine universelle jusqu'à ces dix dernières années. $lle a résisté aux attaques de Broussais qui, sur ce point, avait peut-être saisi une grande partie de la vérité ; et malgré le travail de décomposition que lui font subir les recherches bistologiques modernes, elle domine ei^corela pratique.

L'histologie cependant devait, elle aussi, se mettre au service de celte doctrine, et attribuer au tubercule sa caractéristique spécifique. C'était le goût de l'époque; on avait le globule purulent, la cellule cancéreuse, il fallait aussi un corpuscule tuberculeux. M. Lebert crut le découvrir (1344). Mais Thétéromorphisme ne devait briller que d'un éclat passager ; une école plus scientifique s'était fondée qui, grâce aux travaux d'un grand nombre d'hommes, parmi lesquels on peut citer Reinhardt, Vogel, Yirchow, Rokitansky, Mandl, Delafond, Gubler, Vulpian, Luys, devait tendre à rattacher le tubercule comme les autres produits accidentels aux éléments normaux des tissus. M. Mandl, dans un travail qui fit une certaine sensation (4 855), ne laissa rien subsister du prétendu corpuscule décrit par M. Lebert dans les masses caséeuses. Déjà, M. Yirchow, en 4 847, avait démontré que ces prétendus eorpuscuIe$ tuberculeux n'étaient que des éléments normaux englobés dans la masse morbide. Cependant les granulations grises renfermaient des éléments anatomiques bien nettement reconnalssables, et quelques observateurs, en se fondant uniquement sur les données de Tanatomie pathologique, ne craignirent pas de séparer radicalement les granulations grises des masses casé euses.

M. Robin, le premier en France, entreprit d'établir cette distinction. Son opinion se trouve exposée dans la seconde édition du Traité des maladies des nouveau-nés de M. Boucbut ; elle a été reproduite en 4 854, dans une note présentée par le

p auteur en collaboration avec M^. Lorain, et insérée dans ^..-bmples rendus de la Société de biologie; et, en 1856, M. Vulpian, dans un travail lu devant la même Société, arrivait à des conclusions identiques. Ce dernier observateur revenait, en 1861, sur le même sujet devant la Société médicale des hôpitaux ; mais ses opinions légèrement modifiées dans cette dernière communication laisseraient presque soupçonner, faute de développements suffisants, un retour vers la doctrine de Laennec. Quoi qu'il en soit, dès l'année 1856, M. Robin professait dans ses cours que les granulations grises étaient l'expression d'une maladie générale sans aucune relation avec les masses jaunes du poumon des phthisiques, et que ces dernières productions dites tuberculeuses n'étaient que le résultat de la transformation granulo-graisseuse d'éléments divers fournis par des processus différents les uns des autres. C'étaient les premiers linéaments d'une doctrine qui, quelques années plus tard, devait se produire chez nous avec éclat par la publication du livre de M. Empis, sur la Gra]sulie(1865), où l'auteur accuse nettement la distinction entre les granulations grises et les masses caséeuses, non-seulement en se basant sur l'anatomie pathologique ; mais, et c'est son principal mérite et sa véritable originalité, en se fondant sur les données fournies par la clinique.

Cependant la question était déjà tranchée dans le même sens et d'une façon plus positive de l'autre côté du Rhin ; mais, à cette époque, la science marchait isolément en France et en Allemagne.

Jusqu'à présent, l'anatomie pathologique ne nous fournit encore que des lumières insuffisantes pour éclairer la question de l'identité ou de la non-identité des masses jaunes caséeuses des poumons et de la granulation grise ; elle pourrait nous enseigner la constitution histologique de cette dernière production, mais elle ne nous a donné que des renseignements inexacts ou incomplets sur les amas de matières caséeuses. C'est à Reinhardt et à Vîrchowque nous devons les éclaircissements nécessaires pour trancher enfin cette importante question; le premier nous montre la composition de cette matière caséeuse, son processus analogue à cehii de Tinfiammation, son siège

dans les alvéoles pulmonaires ; le second nous indique la constitution histologique de la granulation grise, son processus spécial, son point de'dcpart dsins la trame conjonctive des organes. Jetons un coup d'œil rapide sur les travaux qui se sont proposés pour but l'étude comparative de ces produits au point de vue de leur siège et de kur constitution histologique.

Il nous serait facile de montrer que les anciens auteurs plaçaient volontiers les masses jaunes dans les parties glanduleuses du poumon, dans les alvéoles pulmonaires ; mais Laennec considérait cette recherche comme oiseuse, surtout en Tabsence de notions précises sur la structure du poumon. M. Cruveilhier, Schrœder van der Kolk, Carswell, Natalis Guillot, soutinrent cependant que c'était bien dans les alvéoles pulmonaires que siégeait la matière caséeuse. Le microscope seul pouvait trancher la question, et seulement à une époque où, au jieu de n'examiner que des parties dilacérécs, on prit soin de pratiquer des coupes qui permettaient d'apprécier les relations des différents objets. Ce fut l'œuvre de Reinhardt qui, en 4 S50, établit d'une façon positive que les masses jaunes du poumon des phthisiques sont renfermées dans les alvéoles pulmonaires. Cette observation a été répétée si souvent avec un résultat univoque qu'aucun doute n'est plus permis aujourd'hui.

Quant aux granulations grises, on a été sobre d'hypothèses relativement à leur siège. M. Andral qui n'admettait pas absolument qu'elles fussent un premier degré des masses jaunes, parle bien du siège des tubercules dans la trame celluleuse du poumon; mais il est difficile de savoir s'il place bien réellement les granulations dans ce tissu interstitiel. M. Louis, qui avait complètement adopté la doctrine de Laennec, admet que les tubercules, et par conséquent les granulations grises, peuvent avoir leur point de départ dans le tissu cellulaire du poumon. *M. Virchow (4852) appliquant aux granulations ses données sur le rôle du tissu conjonctif, qui devaient amener une rénovation dans l'anatomie et dans la physiologie pathologiques, place le point de départ de ces productions flans le tissu conjonctif des membranes ou des organes, et établit que les granulations grises ne se développent que dans ce tissu. Quelques

tentatiyes ont été faites pour placer ailleurs le siège des granulations grises; M. Lujs, dans sa thèse (4 857), admet qu'elle^ se développent dans les alvéoles mêmes» mais l'opinion de ^. Virchow est aujourd'hui généralement adoptée ; et Ton admet que pour le poumon, en particulier, les granulations ne se développent que dans la trame conjonctive delà plèvre, dans le tissu cellulaire interlobulaire, dans l'adventice des vaisseaux, dans le tissu cellulaire qui entoure les bronches, dans la trame conjonctive de ces conduits, et j'ajouterais dans la membrane conjonctive qui constitue la cloison des alvéoles si cette opinion ne devait être plus tard l'objet d'une discussion.

Les granulations grises et les masses jaunes sont séparées quanta leur siège; passons à leur structure. Nous avons vu plus haut quelles notions indécises on possédait sur la constitution histologique des masses caséeuses. L'incertitude ou Terreur venait de ce que la transformation graisseuse, qui donne à ces masses leur coloration et leur consistance, s'est faite aux dépens das éléments anatomiques préexistants qui disparaissent ainsi ou deviennent méconnaissables. L'état caséeux ne serait donc qu'un état trop avancé d'une altération qui, pour être étudiée avec profit, doit être examinée avant que se soit produite complètement cette désorganisation graisseuse, dont le rôle avait été signalé par^M. Virchow, sous le nom de nécrobiose; par M. Robin, sous celui de transformcktion granulo-graisseuse. C'est à Reinhardt encore que revient rhonneiir d'avoir saisi l'altération à son début. Il a montré que la matière qui remplit les alvéoles pulmonaires, pour constituer les masses jaunes caséeuses, est riche en éléments anatomiques semblables de tous points à ceux qui remplissent ces mêmes alvéoles dans la pneumonie catarrhale. Il fut ainsi conduit à considérer les masses jaunes du poumon des phthisiques comme le résultat d'une inflammation lente, . d'une sorte de pneumonie sans tendance à la résolution. C'était la démonstration par l'anatomie microscopique de l'opinion émise par MM. Cruveilhier et Andral, touchant la nature phlegmasique de ces produits.

Tandis que Reinhardt faisait dériver les éléments trouvés

dans les masses caséeuses de la prolifération de répithclium des alvéoles, M. Virchow faisait dériver les éléments beaucoup plus petits, propres aux granulations grises, d'une prolifération toute spéciale des corpuscules du tissu conjonctif, prolifération active, si l'on veut, mais stérile, incapable de pousser les éléments nouveaux jusqu'à la formation du pus, ou jusqu'à l'organisation d'un tissu conjonctif définitif, néoplasie pauvre dès son début et qu'il convenait dès lors de séparer de l'in- Oammation.

L'opinion de Reinhardt et celle de M. Virchow sont presque ' universellement admises aujourd'hui, on est donc en droit d'établir dès à présent, au point de vue anatomique, une distinction fondamentale entre les masses caséeuses du poumon et les granulations grises; les masses caséeuses occupant les alvéoles, les granulations siégeant dans le tissu interstitiel ; les masses caséeuses dérivant d'une prolifération épithélîale, les granulations reconnaissant pour origine les éléments conjonctif^ ; les masses caséeuses résultant de Tinilammation, constituant de véritables pneumonies, les granulations ayant un processus spécial différent de l'inflammation. Et ce pï'ocessus, M. Virchow lui donne un nom spécial qui ne convient plus aux masses jaunes résultant d'un processus commun, l'inflammation, ce processus il le nomme tuherculisation ; et la granulation grise résultant de ce processus, îl lui réserve exclusivement le nom de tubercule; et l'état général qui l'engendre est la tuberculœe.

Si l'on veut laisser de côté les détails histologiques et le rôle qu'il fait jouer à rinflammation dans la production des granulations, on remarquera que M. Empis est arrivé de son côté au môme résultat que M. Virchow; la différence ne réside que dans les mots. M. Empis conserve le nom de granulation pour les masses miliaires transparentes, et maintient le nom de tubercule aux masses jaunes des phthisiques. Quant à l'affection générale qui amène l'éruption des granulations, et que M. Virchow nomme tuberculose, M. Empis lui donne le nom de granulie.

Deux significations si opposées données au même mot tvber' wle ne sont pas de nature à faire éviter les confusions dont il

importe, avant tout, de se débarrasser dans cette étude. On a pu remarquer que nous n'avons employé que les mots masses jaunes caséeuses et granulations grises; nous nous abstiendrons encore, provisoirement, d'employer Texpression tubercule qui s'est rendue coupable de trop nombreux malentendus.

Arrivés au point où nous avons conduit cette étude, nous avons nettement séparé la granulation grise de la pneumonie caséeuse ; mais Tanatomie pathologique nous donne un autre enseignement : c'est la coexistence très-fréquente des granulations et des masses jaunes chez le même individu. Cette coïncidence ne peut pas être fortuite. Comment peut-on l'expliquer?

On pourrait supposer qu'une même affection générale, la diathèse tuberculeuse, peut porter son action sur le tissu épithélial comme sur le tissu conjonctif, tantôt simultanément, tantôt isolément, de telle sorte qu'on pourrait avoir des pneumonies caséeuses sans granulations, des granulations sans pneumonies caséeuses, et enfin les deux altérations réunies.

On pourrait admettre que, sous l'influence d'une catise quelconque, la diathèse tuberculeuse si l'on veut, les granulations miliaires se développent tout d'abord ; qu'elles irritent par leur présence le tissu pulmonaire et provoquent des inflammations de voisinage, des pneumonies sans tendance vers la résolution. C'est l'opinion soutenue par MM. Hérard et Cornil.

On pourrait supposer encore que les deux affections restant indépendantes, l'affection granuleuse se développerait de préférence chez les gens affaiblis. Si donc il survenait sous l'influence de causes communes ou d'un état général quelconque, scrofuleux, par exemple, des indurations caséeuses du poumon avec les suppurations qui leur succèdent, l'affaiblissement de la santé qui en résulterait disposerait les phthisiques à l'éruption des granulations. C'est aujourd'hui l'opinion d'un très-grand nombre de médecins allemands.

D'autres subordonnant plus strictement l'affection granuleuse à la pneumonie caséeuse disent : toute masse caséeuse est un foyer d'infection qui, pénétrant les tissus de proche en proche, ou se répandant dans toute l'écononiie par l'absorption,

produit partout où cette matière se dépose une réaction spéciale des tissus qui donne naissance à la granulation, et la granulation n'a pas d'autres origines. C'est l'opinion de Buhl à laquelle M. Lebert paraît aujourd'hui se rattacher, et dont M. Niemeyer ne paraît pas très-éloigné.

Pour qu'on puisse avoir une conception nette de la phthisie pulmonaire, pour qu'on sache s'il y a une phthisie caséeuse et une phthisie granuleuse ou une seule phthisie, il faut que toutes ces hypothèses soient jugées, que toutes ces questions soient tranchées. Or, remarquez que pour arriver à ce résultat, une seule difficulté doit être résolue : savoir, s'il y a indépendance de la granulation et de la pneumonie caséeuse, ou s'il y a relation entre ces deux produits, auquel cas on devra rechercher dans quel ordre ils se sid>ordonnent.

Mais tout n'est pas dit encore ; je me heurte au dernier moment à une doctrine nouvelle, celle que M. Villemin vient de produire. Abandonnant la doctrine de Reinhardt et de Virchow, dont il avait été chez nous un des heureux initiateurs, M. Villemin a été conduit par ses opinions relatives à la constitution anatomique de l'alvéole pulmonaire à modifier ses opinions et à proposer une théorie sans laquelle d'ailleurs il serait fort embarrassé en présence des résultats nouveaux et inattendus de l'inoculation pratiquée avec des substances autres que la granulation. M. •Villemin n'admet pas l'existence del'épithélium des alvéoles pulmonaires ; il pense d'autre part, et ce n^est pas une opinion isolée, que la membrane propre des alvéoles est un véritable tissu conjonctif incrusté de noyaux. Il en résulterait que la pneumonie ne consisterait pas en une prolifération épithéliale, mais en une prolifération conjonctive; et, dans cette doctrine de la dernière heure, de même que ce tissu conjonctif spécial prolifère par le fait de l'inflammation, il pourrait aussi proliférer par le fait du processus tuberculeux et remplir les alvéoles d'éléments nouveaux qui constitueraient les masses caséeuses. Ainsi, de même que la pneumonie ne serait plus un catarrhe, mais un phlegmon, la masse caséeuse serait un tubercule non une pneumonie; elle serait de même nature que la granulation grise, qui pourrait ainsi se développer dans le voisinage sous l'influence de la même

cause générale, et cpii ne présenterait avec elle que des différences apparentes dues atix différences de milieu.

Cette difficulté nouvelle ne modifie pas la conclusion à laquelle j'étais arrivé plus haut. Ce qui importe actuellement, c'est d'établir les relations qui existent entre les masses jaunes caséeuses et les granulations grises. La difficulté n'est pas miiiimei et pour l'aborder il convient de ne négliger aucun renseignement. Les éléments de cette discussion peuvent être fournis (par l'anatomie pathologique, par la clinique et par l'expérimentation.