BOUCHARD

ees produits, de les examiner à des ëpoques peu ëioignëes de leur début. Les masses jaunes du poumon des phthisiques, en particulier, ne se produisant pas d'emblée avec ces caractères de matières caséeuses ; ils sont, comme nous l'avons dit, le résultat d'une véritable pneumonie catarrhale à laquelle on peut reconnaître diverses périodes que Laennec avait déjà distinguées sous les noms d'infiltration tubereuleuge gélatinifortMy AUnfiUralion tuberculeuse grise et d'infiltration tubereuleute jaune. Les altérations histologiques qui produisent cette matière et qui ramènent à ce dernier état qui est le tubercule cru des anciens auteurs, ont été très-bien indiquées par MM. Hérard et Comil, auxquels nous empruntons les traits principaux de cette description. Au premier degré, le tissu malade congestionné) tuméfié, à peine crépitant, laisse suinter à la coupe un liquide rougeâtre épais, trouble, où le microscope montre en grand nombre des cellules épithéliales et des leucocytes. Au second degré, le tissu est imperméable à Tair, friable, gris rosé ou gris à la coupe, avec toutes les teintes intermédiaires; les al« véoles sont distendus par des cellules épithéliales pavimen* teuses ou sphériques, à plusieurs noyaux, dont les unes se segmentent, les autres se creusent d'espaces générateurs. A côté de ces éléments, on trouve encore dans les alvéoles des Icuco^ eytes et une matière granuleuse non fibrillaire. Jusqu'à présent, c'est bien la pneumonie catarrhale simple ; mais bientôt les éléments anatomiques accumulés dans les alvéoles et la matière qui les tient en suspension commencent à s'infiltrer de graisse, en même temps que la partie aqueuse est résorbée et que les vaisseaux s'oblitèrent. Egalement imperméable à l'air et au sang, la partie malade offre à la coupe une surface lisse, plane, uniformément grise, homogène, sèche, à reflets mats ou un peu brillants. C'est l'infiltration tuberculeuse grise de Laennec. Mais pendant que certaines parties prennent les caractères que nous venons d'indiquer, on peut voir que sur d'autres points la prolifération cellulaire a marché plus avant, a abouti à la formation d'un véritable pus qui détruit les cloisons alvéolaires et amène la formation de cavernes. C'est ce qu'on voit dans certaines phthisies à marche rapide. Quant à rinfiltraiion jaune de Laennec, elle débute par ilôts isolés au

centre des masses d'infiltration grise ; elle résulte d'une transformation graisseuse plus avancée des éléments cellulaires, avec production d'amas de granulations graisseuses constituant ce qu'on nomme des corps granuleux. En même temps la dessiccation continue à s'opérer. Quand cette transformation a envahi toute la masse morbide, ses caractères extérieurs sont les mêmes, sauf la coloration, que dans l'infiltration grise, seulement le tissu est plus friable et giirde l'impression du doigt. Les éléments cellulaires peuvent encore être reconnaissablés ; mais bientôt ils cessent d'être isolables et se fragmentent en blocs inégaux où toute trace d'organisation a dispam. C'est là l'état caséeux, c'est ce qu'on a appelé aussi l'état phymateux ou phymatoïde, c'est ce que Craigie nommait tyrosis^ et que M. Virchow désignerait volontiers sous le nom de transformation tyrosoïde.

Les masses jaunes caséeuses de l'infiltration jaune peuvent ainsi rester pendant longtemps emprisonnées dans le poumon sans subir de modifications. Lorsqu'elles sont petites, la résorption peut s'emparer de l'eau, des matières albumineuses et de la graisse, et laisser en liberté les sels calcaires; rien ne démontre, en effet, que certains calculs pulmonaires n'ont pas eu pour origine une pneumonie caséeuse; mais le plus souvent, la masse caséeuse subit un ramollissement, une liquéfaction. Les portions de la trame pulmonaire qui y étaient comprises, privées de sang par l'oblitération des vaisseaux, participent à ce ramollissement , à l'exception toutefois des fibres élastiques; les cloisons alvéolaires disparaissent et la masse liquéfiée occupe alors une cavité plus ou moins vaste et anfractueuse, la cavernç est formée.

Mais ces altérations ne se sont pas eflTectuées, ces produits n'ont pas séjourné pendant si longtemps sans que le tissu pulmonaire ambiant ait réagi, sans que les vaisseaux, les bronches et les cloisons conjonctives, au point où ils pénètrent dans la masse morbide, n'aient subi de notables modifications. Ces modifications encore paraissent être de nature inflammatoire et se rapprocher de la pneumonie interstitielle. Les cloisons alvéolaires de la périphérie sont devenues plus épaisses et leurs noyaux se sont multipliés, la même prolifération nu-

cléaire et conjonctive s'est opérée sur les cloisons celluleuses, sur les vaisseaux et sur les bronches ; la plèvre aussi présente des indices manifestes de phlegniasie à des degrés divers. Ces produits inflammatoires, par l'abondance des noyaux qu'ils renferment, et par leur siège dans le ti^su conjonctif, peuvent donner le change et faire croire à l'existence de véritables granulations; nous reviendrons sur ce point.

En parallèle avec celte étude anatomique de la pneumonie caséeuse, plaçons l'étude de la constitution et du développement des granulations grises.

Les granulations miliaires ne varient pas seulement du volume d'un grain de mil à celui d'un grain de blé ; il en est de plus petites qui, pour être bien constatées, exigent l'emploi de la loupe; il en est de plus volumineuses qui atteignent la grosseur d'un grain de chènevis. Celles qui ont de plus fortes dimensions sont formées par l'accumulation de plusieurs granulations, ce qui donne à la petite masse un aspect mamelonné. Elles sont grises, demi-transparentes lorsqu'elles sont récentes, blanchâtres ou jaunâtres, et même complètement jaunes et opaques quand la transformation caséeuse les envahit, ce qui se fait toujours par le centre. Elles font saillie à la surface des tissus, sont fermes, élastiques, difficiles à écraser et à dilacérer. Leur forme est celle d'un nodule, mais leur limite est peu précise, et elles se fusionnent en quelque sorte avec le tissu ambiant auquel elles adhèrent fortement, de telle sorte qu'on ne peut pas les énucléer. Elles sont constituées histologiquement par des noyaux, ou plutôt par de véritables cellules dont le noyau remplit presque exactement la membrane d'enveloppe, qui ne peut ainsi être mise en évidence que lorsqu'on Ta préalablement gonflée par l'eau. Un certain nombre de ces cellules peuvent contenir plusieurs noyaux. Ces éléments sont ce que M. Robin nomme des cytoblastions, et ce que M. Virchow et la plupart des anatomistes allemands décrivent sous le nom de cellules lymphatiques ou d'éléments lymphoîdes. Us sont sphériques ou légèrement polyédriques, les noyaux ont de 0"",004 à O^^jOOB de diamètre, les cellules peuvent atteindre 0"",008. Leur résistance à la plupart des réactifs, indépendamment de leurs caractères de forme, de volume et

de structure f les différencie nettement des globules blancs du sang avec lesquels quelques auteurs ont voulu, sans raison, les confondre. Ces éléments sont très-pressés les uns contre les autres, séparés seulement par un peu de matière amorphe, transparente, finement granuleuse, assez résistante. Ce produit n'aboutit à aucune transformation ascendante, ni pus ni tissu conjonctif nouveau ; à peine formé, il tend déjà à la mortification par transformation caséeuse. Les plus petites de ces granulations ont déjà à leur centre des éléments flétris, atrophiés ou infiltrés de granulations graisseuses. Accessoirement on peut trouver dans les granulations quelques éléments qui appartiennent au tissu dans lequel elles se sont développées, des fibres lamineuses et élastiques, des vaisseaux, même des cellules épithéliales (Yulpian). Dans ces cas, les vaisseaux qui les traversent s'oblitèrent rapidement par thrombose et les transformations de Thématosine tachent la granulation de points pigmentaires. Ces granulations siègent dans le tissu conjonctif des membranes ou des organes, en général au voisinage des vaisseaux, et plus particulièrement dans leur angle de division. On peut voir autour d'elles im certain état de congestion, même des extravasations ; mais ce qui est constant, c'est un gonflement avec multiplication des noyaux des cellules étoilées du tissu conjonctif ambiant, lesquelles forment autour de la granulation ce que M. Virchow appelle la zone de prolifération.

On sait qu'empruntant à Bichat et à Broussais deux vues également judicieuses pour se les approprier en les rendant fécondes, l'illustre pathologiste de Berlin ne place pas seulement dans le tissu conjonctif le siège des granulations ; c'est des éléments mêmes de ce tissu qu'il les fait dériver, comme les autres néoplasies, par une irritation formative. Dès lors cette zone de prolifération qui entoure la granulation ne serait pas un produit secondaire d'une sorte d'inflammation que produirait autour d'elle le nodule miliaire ; ce serait, au contraire, la granulation même en voie de formation, le début d'un travail formateur qui au centre de celte zone aurait abouti à la production de la masse morbide. La granulation serait donc le produit de la multiplication par segmentation

des corpuscules du tissu conjonctif. Nous abandonnons en ce moment les notions positives et définitivement acquises pour entrer sur le terrain de Thypothèse.

Ce n'est pas que la genèse indiquée par M. Virchow ne nous paraisse extrêmement vraisemblable et conforme aux données de l'observation; mais elle n'est pas encore rigoureusement établie et je dois mettre en parallèle, non d'autres hypothèses déjà jugées et condamnées, mais quelques opinions qui se sont fait jour plus récemment, dont je serais incapable de démon-* trer la fausseté et qui paraissent gagner du terrain. Les auteurs auxquels je fais allusion ne placent pas le siège de la granulation ailleurs que dans le tissu conjonctif^ mais ils la font dériver non des éléments de ce tissu, mais des éléments des vaisseaux qui le parcourent.

William Addison avait déjà signalé les multiplications cellulaires qu'on observe dans les parois des vaisseaux pulmonaires chez les phthisiques, et Deichler, Colberg pour le poumon, Buhl pour l'épiploon, Inmann pour le cerveau, Manz pour la choroïde, ont prétendu établir que la granulation grise dérivait des éléments nucléaires des petits vaisseaux. Cotte opinion, à laquelle Otto Weber et M. Rindfleisch s'étaient rattachés, a été reprise récemment par M. Gornil. Si c'est dans l'adventice des vaisseaux qu'on fait développer la granulation grise, ce n'est que limiter à un point précis du tissu conjonctif la genèse admise par M. Virchow, l'adventice n'étant qu'une membrane conjonctive ; mais si l'on place le point de départ de la granulation dans les noyaux des capillaires, c'est ouvrir le débat à une nouvelle hypothèse, puisque certains auteurs font entrer l'épi thélium dans la constitution de ces canaux. Cette opinion d'ailleurs n*a pas craint de se formuler nettement. Après M. Virchow, qui avait déjà montré des granulations développées sur les vaisseaux de la pie-mère à l'intérieur de cette gaine que M. Robin, et après lui M. His, ont décrite autour des vaisseaux cérébraux, et qu'on nomme gaine lymphatique, bien que la nature lymphatique de ces canaux soit loin d'être établie, M. Bastlan et bientôt après lui M. Cornil ont placé dans l'intérieur de cette gaine le siège exclusif des granulations dans la méningite granuleuse. Mais ce qui est spécial à

M. Bastian, c'est qu'il prétend que les petites cellules qui Tont constituer la granulation dérivent alors de Tépithélium de ces gaines. M. His avait déjà décrit l'épithélium des groS troncs des gaines lymphatiques^ M'. Bastian l'admet dans toutes leurs divisions^ mais il en donne une description et indique pour le reconnaître des moyens qui nous ont laissé des doutes^ Ce* pendant cet épithélium existe réellement, et M. Lépine, dans des commiu^ieations récentes à la Société de biologie, nous parait l'avoir mis en évidence. Cet épithélium, d'après cet ob» servateur, aurait les plus grandes analogies avec Tépithélium des séreuses. En admettant que le fait allégué par M. Bastiati soit exact, que les granulations de la pie-mère aient leur point de départ dans l'épithélium des gaines, une hypothèse encore pourrait sauver la doctrine singulièrement compromise de M. Vit'chow : c^est Topinion de M. Rindâeisch touchant la nature de l'épithélium des séreuses dont il convient de rap« procher l'épithélium des gaines lymphatiques. Pour M. Rind« fleisch, cet épithélium des séreuses n'aurait de l'épithéltimi que la fonction, et serait de nature conjonctive comme la membrane qui le supporte ; il pourrait ainsi, au pdnt de vue pathologique, jouer le même rôle que les corpuscules otdi^'' naires du tissu conjonctif, donner par conséquent naissance è la granulation grise commune^

Mais j'ai hâte de sortir de cette digressiotl où l'on à ptt voir les hypothèses s'accumuler à Tenvi; et laissant de cdié la question de l'origine des granulations grises, je crois su moins pouvoir conclure qu'elles diffèrent essentiellement, an point de vue de leur siège, de leur conslitutton élémentaire el de leur processus, de la pneumonie caséeuse des phtbisiquca^ Rie» n'autorise, par conséquent, cette supposition de M. Yitttf» min, d'après laquelle les masses caséeuses des alvéoles seraiiMvt un produit de même nature que les granulations grises, et se développeraient aux dépens des éléments conjonetii^ des cloisons alvéolaire94

Mais s'il est impossible de confondre la granulation miHalPê avec la pneumonie casëeuse, ést^il toujours facile de kl disthiguêr d'autres produits morbides? Non assurément, et si YoA ne tenait compte que du processus et de la couslittition M*

mentaire, Userait souvent impossible de distinguer ce produit de certaines granulations syphilitiques, des tubercules morveux, des productions dites lymphoïdes, comme on les voit dans la leucémie, dans radénie,Mans certains cas de fièvre typhoïde, et quelquefois aussi dans la cachexie scrofuleuse ; M. VirchoMT va même jusqu'à se demander si le tubercule ne serait pas une scrofule hétéroplastique ; enfin il serait également impossible de les distinguer d'aucune néoplasie prise à son début, puisque toutes partent de cet état que M. Virchow appelle tissu de granulation pour de là aboutir aux productions pathologiques extrêmes. La granulation, le vrai tubercule, s'arrête à cet état embryonnaire; c'est comme le début d'un produit morbide qui ne se réalisera pas, c'est un efifort formateur avorté. Mais si l'on ne peut pas le distinguer par son processus et par la forme de ses éléments du même état par lequel passent d'autres néoplasies , on ne manque cependant pas de caractères qui permettent d'établir son diagnostic anatomique.

Ce qui caractérise la granulation miliaire, indépendamment de son siège, de la forme et du volume de ses éléments, c'est sa forme de nodule, sa résistance quand elle n'est pas encore complètement caséeuse, le groupement très-serré de ses éléments, leur tendance fatale et très-rapide à la mortification. Tout amas diffus de noyaux assez espacés les uns des autres, sans trace de régression vers le centre, doit être éliminé et considéré, le plus souvent, comme un simple produit inflammatoire. Repousser ces caractères comme trop rigoureux, c'est s'exposer à la confusion, sans qu'aucun point de repère puisse aider à en sortir; et c'est sans doute pour n'avoir pas voulu se soumettre à ce critérium que MM. Hérard et Gornil affirment avoir trouvé presque toujours des granulations miliaires dans les poumons des individus morts de pneumonie caséeuse. Cette conclusion est pour nous de la plus haute importance, et c'est pour la légitimer que nous avons cru devoir entrer dans les développements qui précèdent.

Voyons maintenant ce qu'on trouve à l'ouverture des cadavres d'individus qui ont succombé à ces affections pulmonaires qu'on désigne sous le nom de phthisies.

Chez certains sujets, on trouve des granulations miliaires abondantes disséminées dans un très- grand nombre d'organes, dans la pie-mère, le péritoine, Tintestin, le foie, la plèvre, le poumon. Le tissu pulmonaire peut d'ailleurs ne pas présenter d'autres altérations; cependant un certain nombre des granulations qui le farcissent ont déjà subi une transformation caséeuse assez notable. Le malade a succombé à une méningite, ou à une péritonite, ou à une néphrite. D'autres fois, les granulations existant dans le poumon et pouvant aussi se rencontrer ailleurs, on trouve un certain état de congestion pulmonaire, ou de catarrhe bronchique, ou de pleurésie au niveau d'un groupe de granulations pleuiales, mais on ne trouve pas de pneumonie véritable, ni rien qui ressemble de près ou de loin à la pneumonie caséeuse. Si l'on examine tous les organes de ces individus, il est rare qu'on ne trouve pas dans quelque point, surtout dans les ganglions, quelque masse caséeuse; mais ce fait n'est pas nécessaire, ainsi que l'établissent nettement trois observations de M. Empis et une observation de M. Virchow relative à un vieillard âgé de quatre-vingt-un ans, chez lequel une éruption granuleuse détermina la mort sans qu'aucune masse caséeuse ait pu être découverte dans les organes.

En parallèle avec ces faits de productions granuleuses sans aucune relation avec la pneumonie caséeuse, on voit souvent des pbthisiques qui succombent rapidement à des processus destructifs du poumon, ou qui meurent après avoir porté pendant de nombreuses années des masses caséeuses, et chez lesquels on ne trouve pas de granulations miliaires ni dans les. organes éloignés, ni dans le poumon lui-même. Cependant, si l'on pratique des coupes dans les portions malades du poumon ou au pourtour des cavernes, on peut trouver des points grisâtres rappelant la coloration des granulations, on peut voir au microscope des épaississements avec prolifération nucléaire abondante sur les vaisseaux, sur les cloisons interlobulaires, sur les plèvres interlobaires soudées par des néo-membranes, sur les bronches. 11 est, en particulier, une forme de péribronchite qui peut induire en erreur. Le tissu celluleux qui enveloppe les 6nes bronches a notablement proliféré, et forme

un cordon grisâtre transparent; si une coupe tranche celte bronche perpendiculairement à son axe, on a tout à fait l'apparence d'une granulation avec la matière caséeuse retenue dans la bronchiole qui simule la régression du centre du tU* hercule. M. Virchow signale aussi, dans ces cas, la possibilité de rencontrer des productions lymphoïdes dans Tépaisseur de la muqueuse bronchique. Tous ces faits seraient capables de faire errer des observateurs inexpérimentés. Assurément nous n'avons pas ici la prétention d'indiquer des causes d'erreur à des investigateurs aux lumières desquels nous avons eu sou* vent recours, mais dont nous ne croyons pas devoir accepter l'opinion sur ce point. MM. Hérard et Gornil appellent tuber* culeux ce que nous appelons inflammatoire, parce que leur conception anatomique du tubercule n'est pas absolument semblable à celle que nous avons déterminée plus haut.

Dans l'état où nous avons posé la question, nous croyons donc pouvoir affirmer qu'on voit asses souvent les granulations grises sans pneumonie caséeuse, et les pneumonies caséeuseft sans granulations grises.

Mais la coïncidence des deux aHératlons est également très^ fréquente. Des individus succombent à des accidents méningltiques développés dans le cours d'une affection thoraciqUe rapide ; on trouve des granulations miliaires dans plusieurs organes, nombreuses et déjà anciennes dans le poumon, plus récentes dans les méninges. Les poumons présentent de plus, dans certains points oîi les granulations sont plus abondantes, de véritables foyers de pneumonie catarrhale. Dans quelques cas même la pneumonie a pu aboutir, sur quelques points, à la formation de cavernes ; une pneumonie destructive a com* pllqué les granulations miliaires.

Enfin, dans un quatrième ordre de faits, un phtfaisique qui porte depuis longtemps des masses caséeuses succombe à une péritonite tuberculeuse, on trouve des granulations, non -seulement dans le péritoine ou sur les intestins, mais sur les plèvres et dans les portions du poumon qui n'ont pas encore été envahies par les processus pneumoniques. L'éruption milicrh-e est venue comphquer une pneumonie caséeuse.

Examen des données fournies ^r la ellnlqne.

Après avoir établi anatomiquement les différences qui séparent les masses jaunes du poumon des phthisiques et les granulations miliaires, montré que les premières sont des pneu«monies avec transformation caséeuse, les secondes des produits spéciaux auxquels on tend de plus en plus à réserver le nom de tubercule, nous avons fait voir ensuite que si ces deux alté* rations peuvent se montrer à l'état d'isolement, on peut aussi les trouver fréquemment réunies. L'analomie nous a enseigné que les granulations miliaires, qui existent quelquefois seules dans les poumons, se compliquent fréquemment de pleurésie, de congestion pulmonaire, de bronchite capillaire, de pneu* monie catarrhale, même de pneumonie à marche rapidement destructive. Elle nous a enseigné aussi que la pneumonie ca* séeuse chronique, que la lésion habituelle de la phthisie se complique assez souvent de tubercules à une époque avancée de son évolution ; mais elle nous a forcé de reconnaître qu'il est des cas où aucune granulation ne peut être découverte dans des poumons atteints de pneumonie caséeuse. Ces faits, qui seraient extrêmement rares, suivant MM. Hérard ekCornil, nous semblent être beaucoup moins exceptionnels. M« Niemeyer les considère comme fréquents, et s'il fallait en croire M. Colberg, ils se rencontreraient 90 fois sur 96 cas de phthisie. Quoi qu'il en soit de leur fréquence, ces faits gardent une importance considérable et laissent, au point de vue de leur interprétation, des doutes que l'anatomie pathologique est encore incapable de dissiper. On ne peut pas savoir, en effet, si ces pneumonies se sont ou non développées autour de quelques granulations qui se seraient ultérieurement confondues avec les produits pneumoniques, dans une niasse caséeuse commune. L'anatomie ne peut donc pas trancher cette grave question : La phthisie peut-elle se développer indépendamment du tubercule; ou au contraire le tubercule est-il toujours, ou du moins est-il souvent la cause de la phthisie ? Nous allons chercher

aigourd'hui si la clinique peut fournir des renseignements capables de conduire à une solution.

Si la clinique peut réellement résoudre la difficulté, si elle peut reconnaître chez un malade si sa phthisie est ou n'est pas occasionnée par des granulations préexistantes, un fait considérable sera acquis ; car il n'est pas indifférent, au point de vue pratique, d'adopter ou de rejeter la doctrine de L^ennec; de voir chez le phthisique, dès l'apparition des premiers symptômes, une affection spéciale sinon spécifique, à évolution fatale ou seulement une simple phlegmasie, une pneuoionie sans tendance à la résolution. Je sais bien qu'on m'objectera que cette vue est beaucoup moins pratique que théorique, et que, en dépit de toutes nos conceptions relatives à sa nature, la phthisie est, de fait, une maladie d'une extrême gravité. Assurément ; mais on reconnaîtra aussi que le médecin qui croit être en présence de productions accidentelles est réduit à l'impuissance, et entraîné à cette inertie à laquelle me paraissent logiquement conduits tous ceux qui pensent, avec Laennec, « que l'afiection tuberculeuse est, comme les affections cancéreuses, absolument incurable, parce que la nature ne fait que des efforts contraires à la guérison, et que l'art n'en peut faire que d'inutiles ». Même ceux qui, sans se départir du point de vue de Laennec, subissent l'enseignement des faits et reconnaissent que la phthisie peut guérir ; ceux donc qui admettent que l'affection granuleuse peut s'enrayer sans qii'une nouvelle éruption doive, tôt ou tard, ramener nécessairement les accidents ; ceux-là sont forcément dépourvus de toute thérapeutique rationnelle et logiquement entraînés à la recherche des spécifiques.

Ceux, au contraire, qui ne voient dans la phthisie qu'un processus inflammatoire à marche spéciale, il est vrai^ qu'une pneumonie succédant le plus souvent à un catarrhe des petites bronches, ceux-là restent armés et prêts à la défense. Leur zèle pourra être infructueux, mais il est légitime. Ils sentent qu'ils ne se heurtent pas à une fatalité inexorable, et ne se laissent pas aller au même découragement que ceux qui professent l'opinion de Laennec. Si cette doctrine n'était que consolante, je n'insisterais pas ; mais si ses bases sont solides,

elle doit être efficace : efficace non pas pour amener la résolution impossible des masses caséeuses ou la cicatrisation des cavernes, mais efficace pour mener à la résolution une pneumonie commençante qu'on craint de voir passer à Tétat caséeux ; efficace pour empêcher un catarrhe des petites bronches de devenir une pneumonie ; efficace pour empêcher un catarrhe de se généraliser ou de devenir chronique chez les sujets suspects de prédisposition à la phthisie ; efficace enfin pour empêcher, chez ces mêmes sujets, le développement du catarrhe précurseur de la phthisie, non pas tant en préservant l'individu de l'action des causes habituelles du catarrhe qu'en le rendant moins vulnérable à l'action de ces causes par un ensemble de moyens hygiéniques généraux. Au contraire, ce catarrhe que j'appellerai prémonitoire est considéré, par les partisans de la doctrine opposée, comme l'indice d'une phthisie déjà confirmée. N'a-t-on pas assez répété que la bronchite chronique du sommet est toujours symptomatique de la présence du tubercule? Dès lovs, quand on en constate les signes, on se croit déjà en présence d'une afiection irrémédiable ; on reste inactif ou au moins on n'emploie pas les moyens qui sont habituellement dirigés contre le catarrhe, et si l'on constate ensuite les signes de l'induration ou de la destruction du tissu pulmonaire, on n'y voit que l'évolution naturelle de la maladie qui, pour l'école adverse, n'est que surajoutée et aurait peut-être pu être prévenue.

Des deux opinions qui se trouvent en présence, il en est une qui est généralement admise, qui règle presque universellement la pratique : c'est celle de Laennec. Ce n'est pas qu'on tienne encore grand compte de l'évolution que cet auteur assigne au tubercule ; mais parmi les hypothèses plus récentes, il en est qui imposent aux médecins une conduite identique. MM. Hérard et Gornil, qui font de la pneumonie caséeuse une complication de granulations préexistantes ; M. Villemin, qui professe l'identité de nature des masses jaunes et des granulations ; Graves (I), qui, bien que distinguant ces deux produits, les fait dépendre d'un même état général ;

{{) Graves, Leçon» de eUnique nUdicaUt trad. de Jaccoud. 1863, t. U, p. i40L Graves s'eiprime ainsi : • Oo admet généralement que les tubercules amenant ]*in-

M. Ëmpifif qui, établissant complètement la séparation, laisse en présence deux affections spécifiques, l'une caractérisée par les masses jaunes à évolution fatale et dépendant d'un état diathésique, l'autre la granulie capable de guérir dans un grand nombre de cas; Trousseau qui, maintenant cette même distinction, maintient aussi la spécificité des deux produits en intervertissant l'ordre de gravité admis par M. Ëmpis; Beau(() enfin, qui soutient une opinion intermédiaire à celle de Graves et à celle des deux derniers auteurs que je viens de citer, qui ne confond pas les masses jaunes et les granulations, mais qui, frappé de leurs relations, croit à leur parenté ; tous ces auteurs, avec des divergences radicales sur certains points, ne formulent-ils pas des théories qui, au point de vue de la phthisie pulmonaire, aboutissent pratiquement au même résultat que la doctrine de Laennec ?

De toutes ces théories, il en est une, la plus claire, la plus simple, la plus séduisante, celle de MM. Hérard et Gornil, qui doit surtout fixer notre attention. Dans celle-là, les relations de la granulation grise avec la pneumonie caséeuse n'ont plus rien d'obscur ; la granulation préexiste et la pneumonie catarrhale, avec rétention de ses produits, vient la compliquer. Si donc on trouve des granulations récentes à côté de masses caséeuses anciennes, c'est une éruption nouvelle, une seconde poussée, et non, comme d'autres le supposent, une tuberculose venant compliquer la phthisie.

La clinique justifie-t-elle cette théorie ? Pour éclairer, par l'examen des symptômes, cette question des relations des granulations avec la pneumonie caséeuse, il importe avant tout d'étudier ces deux produits morbides à l'état d'isolement.

L'anatomie pathologique nous montre, dans des cas qui ne

flammation et la svppuralion da parenchyme pulmonaire sont la cause de la phlhisie. Voilà ce dont je doute, ou plutôt voilà ce que je nie. Pour moi, le développement des tuliercules et celui de la consomption sont les conséquences de cet état constitutionnel qui donne lieu à ce qu'on appelle bien à tort l'inflammation tuberculeuse. > Le mâme auteur dit un peu plus loin que cet état de la constitution, c'est la consUtutioa scrofulense qui produit également les granulations et les masses jaunes molles.

(1) Beau^ Leçons cliniques sur la phthisie pulmonaire {Ga%. des Adp., 9 juillet 186i).',« La granulation demi-transparente est due, pour moi, à quelque choso voisin du tubercule; la lésion granuleuse du poumon e»t, si Ton veut, une lésion annexe de Il phthisie pulmonaire ; mais ce n'e^t paf U phthisie pro|»«ment dite. »

soRt pas très-rare^ réniption granuleuse du pounion libre de toute complication de pneumonie caséeuse ; c'est à ces cas que devrait se limitei' notre étude clinique. Mais que la tuberculisation véritaLle se développe primitivement, ce qui est l'exception, ou qu'elle succède à une maladie générale grave telle que les accidents puerpéraux ou la ûèvre typhoïde, comme on en a des exemples, ou qu'elle se produise chex des individus qui ont, dans quelques points du corps, des produits quelconques ayant subi la transformation caséeuse ; qu'elle survienne ainsi dans le cours d'une phthisie ganglionnaire ou d'une pbthisie intestinale, ou enfin qu'elle se développe chez des iudividus qui présentent déjà une phthisie pulmonaire plus ou moins avancée, les symptômes de cette tuberculisation n'em* pruntent rien de spécial à ces différentes conditions et diQêrent, non par la cause apparente de l'affection, mais par sa loc^sation plus spéciale vers tel ou tel organe.

Quelles que soient donc les conditions au milieu desquelles on la voit survenir, la tuberculisation mérite une description commune. Sans doute l'éruption peut présenter les plus gran* des différences quant au siège, à la confluence et au nombre des organes sur lesquels elle porte. Elle a une prédilection marquée pour les séreuses, surtout le péritoine, l'arachnoïde, la plèvre ; mais elle affecte aussi les parenchymes et particu^ lièrement le poumon, le foie, la rate, les reins, certaines mu* queuses ; même le tissu musculaire du cœur, comme Ta vu M. Barellaj, et les os peuvent être le siège de granulations. M, Ranvier nous a même montré que les granulations du ster* num, des côtes et des corps vertébraux ne sont pas plus rares dans la phthisie pulmonaire que celles du poumon lui-même. On comprend qu'à cette diversité dans la localisation du processus doivent correspondre des formes particulières de la maladie. On en admet généralement quatre principales; la tuberculisation générale, la tuberculisation méningée ou méningite granuleuse, la tuberculisation pulmonaire, la tuberculisation abdominale. Mais aucune ligne de démarcation bien précise ne sépare ces différentes formes, et souvent l'autopsie révèle l'existence de granulations dans des organes où on ne les soupçonnait pas, chez des iodividiis morts de méningite ou de péri-

tonite tuberculeuses, ou de phthisie granuleuse. Le plus souvent l'affection est plus généralisée qu'elle ne paraît l'être. Indépendamment des symptômes spéciaux aux trois dernières formes, symptômes qui peuvent se trouver groupés dans la première, il existe un certain nombre de caractères communs que l'analyse des faits publiés permet de . rapprocher, mais dont la connaissance est de date toute récente.

Bayle, qui découvrit la granulation grise, donna aussi le premier quelques observations qui se rapportent à l'altération granuleuse du poumon ; l'une d'elles a été considérée comme un cas de phthisie aiguë. Laennec, on le comprend, devait faire peu pour l'avancement de cette question ; il rapporte un certain nombre de faits de phthisie aiguë, mais 11 s'agit là de phthisies vulgaires à processus destructifs et non de l'affection granuleuse. Mais MM. Louis, Carswell, Andral, Waller, Gull, Clarke, Fournet, Rilliet et Barthez, pour citer plus particulièrement les hommes qui étudièrent les granulations dans les poumons, joignirent à l'étude anatomique un certain nombre de détails concernant les symptômes. Après Waller, auquel on doit la première monographie de la phthisie granuleuse, M. Leudet, dans sa thèse (4 854), rapporte un bon nombre de cas de phthisie granuleuse, et bien qu'il n'établisse pas la distinction entre cette affection et la phthisie vulgaire, ses descriptions peuvent cependant être utihsées avec profit pour le but que nous nous proposons. A peu près à la même époque paraissaient les recherches de Clémens et de Stokes. En 4854, M.Gosset compare à la tuberculisation générale aiguë de l'enfaut, telle que l'avaient décrite MM. Rilliet et Barthez, la tuberculisation générale aiguë de l'adulte, qu'il croit découvrir, et dont il donne quatre observations remarquables et une assez mauvaise description. Enfin, parmi les auteurs qui ont étudié plus récemment la question au point de vue clinique, on peut citer MM. Trousseau, Charcot, Leudet, Wunderlich, Colin, Empis, Hérard et Cornil, Niemeyer.

C'est sur cet ensemble de travaux que repose l'histoire symptomatique de la tuberculisation, ou, si l'on veut, de l'affection granuleuse. Dans le plus grand nombre des cas, les lésions organiques que déterminent les granulations, avant de se ma-

kiifester par leurs signes spéciaux, sont annoncées par un en-^ semble de symptômes que beaucoup d'auteurs nomment sym* ptômes prodromiques, et qui correspondent à ce que M. Boucfaut appelle la période de germination. Ces symptômes sont un affaiblissement graduel, avec un certain état d'apathie, avec tristesse, inaptitude intellectuelle. 11 s'y joint parfois des rêvasseries, quelques soubresauts pendant le sommeil ; l'appétit est modifié, le plus souvent diminué; la langue devient blanche, mais reste humide; il peut y avoir des nausées, et déjà on constate un léger état fébrile. La plupart de ces symptômes se trouvent indiqués par presque tous les auteurs qui ont étudié clinique ment la maladie ; mais leur interprétation est loin d'être la même pour tous. Plusieurs y voient l'expression de la souffrance des organes où s'opère le dépôt néoplasique ; d'autres pensent qu'il y faut reconnaître le retentissement général de la production granuleuse influençant toute l'économie; d'autres enfin y reconnaissent un état général fébrile, dyscrasique ou infectieux, qui précéderait l'éruption granuleuse et la tiendrait sous sa dépendance. 11 est très-difficile de décider si ces symptômes réputés prodromiques sont réellement des prodromes, ou s'ils ne sont pas déjà des manifestations de hd prqduction granuleuse ; il est même à remarquer que c'est dans la méningite granuleuse qu'ils durent le plus longtemps, c'est-à-dire qu'ils apparaissent le plus vite. Or, les plus légères lésions, même à leur période initiale, sont bien capables, lorsqu'elles portent sur les enveloppes du cerveau, de déterminer ces accidents nerveux, assez vagues d'ailleurs, qui n'apparaitraient qu'à une période plus avancée si les mêmes lésions siégeaient sur des organes moins nobles. Cependant ce sont bien les mêmes symptômes qui s'observent, non-seulement dans la méningite granuleuse ou dans la tuberculisation générale, mais dans la phthisie granuleuse, dans la péritonite granuleuse, alors même que l'autopsie ne fait découvrir aucune granulation méningée. Quoi qu'il en soit de l'interprétation, la durée de cette période est très- variable. Robert Whytt, qui l'avait étudiée dans la méningite granuleuse, dit qu'elle dure de cinq à six semaines; mais on sait que, d*après Fothergill, elle ferait complètement défaut chez les individus bien