CHAPITRE IV

Symptômes.

Le tableau clinique de la tuberculose iléo-cœæcale chronique n'a pas encore été présenté dans une vue d'ensemble,

Salzer s'est occupé d'établir quelques signes diagnostiques. MM. Hartmann et Pilliet, dans leur communication à la Société anatomique, ont bien insisté sur ce fait que l’on se trouve en présence d'une nouvelle forme de la tuberculose locale, bien distincte des ulcérations tuberculeuses communes des phtisiques et dont ils ont décrit les caractères anatomo-pathologiques de la manière la plus complète. Mais ils ont tiré des faits qu'ils avaient observés quelques conclusions cliniques trop hâtives, relativement à la tendance de la maladie vers la suppuration et la perforation, qu'ils considèrent comme exceptionnelle et suffisamment caractéristique de la typhlite de cause inflammatoire. Nous verrons, en effet, que dans ces conditions l'erreur a été commise et qu’en réalité la distinction clinique de ces deux principales variétés de typhlite n’est nullement aisée, d'autant qu'elles coïncident quelquefois, ainsi que nous l'avons signalé au chapitre précédent. Toutefois les exemples publiés sont assez nombreux maintenant pour que l'on puisse de l'étude d’un syndrome clinique assez complexe, déduire les signes les plus importants et les classer suivant leur valeur. |

Il est bien entendu, nous ne craignons pas d'y revenir, que nous laisserons de côté les manifestations intestinales du reste le plus souvent diffuses qui s’observent au cours de la phtisie; leurs signes, ainsi que nous l'avons rappelé, se fondent avec les autres symptômes de la phtisie confirmée, qui enlève les malades avant que les lésions aient eu le temps d'évoluer. Notre description ne s'adresse qu'à la

tuberculose locale chronique primitive de la région iléo-cœcale. Nous

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n’attachons à ce mot : « primitif » qu'une signification purement cli-

nique, sans tenir compte des cas où une tuberculose latente d’un autre organe ne se sera révélée par aucun signe.

Périone pe néBur. — Celle-ci est en général remarquable par sa lenteur. Tantôt la maladie éclate en pleine santé, tantôt les malades ont eu plusieurs années auparavant des maladies locales ou générales qui ont laissé à leur suite une susceptibilité spéciale de l'intestin : nous avons pu noter les gastro-entérites du jeune âge chez les adolescents, le choléra infantile, la fièvre typhoïde, la dysenterie, les diarrhées des pays chauds. Quoi qu’il en soit, la maladie s'annonce le plus souvent par des douleurs abdominales accompagnées de troubles intestinaux qui consistent dans des alternatives de diarrhée et de constipation. Ces douleurs peuvent être vagues et de siège mal défini ; mais dans la majorité des cas, les malades se plaignent de coliques violentes, qui affectent la forme de crises répétées à des intervalles plus ou moins longs, accompagnées parfois de vomissements. Le maximum des douleurs occupe la moitié droite de l'abdomen ; plus rarement celles-ci sont diffuses et s’irradient dans tout le ventre. Bouilly a noté des irradiations dans la cuisse droite. On observe aussi du météorisme abdominal qui disparaît quand les coliques cessent. Ces crises douloureuses durent un jour, rarement davantage, et laissent après elles une sensibilité abdominale qui persiste pendant quelques jours, avec prédominance dans la fosse iliaque droite. Elles peuvent survenir irrégulièrement, ou affecter une périodicité, comme dans le cas cité de Roux (obs. XIX), où elles se montraient régulièrement au printemps et à l'automne. C'est souvent après l’une de ces périodes de crise que les malades s’aperçoivent de la présence d'une grosseur plus ou moins douloureuse dans la fosse iliaque droite.

Il est cependant des cas où ces coliques violentes font défaut et sont remplacées par des douleurs sourdes et progressives, dont le siège primitif est dans la région droite de l’abdomen, où elles se localisent. On a noté également des troubles gastriques comme phénomènes de début; ce sont des crampes d'estomac ou de véritables douleurs gastralgiques, accompagnées ou non de vomissements et de coliques qui se manifestent surtout après les repas. La diarrhée du

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début n’affecte pas cette ténacité qui caractérise celle de l’entérite tuberculeuse ; elle cède assez facilement au traitement, de longues périodes de constipation lui succèdent.

Cette dernière peut même constituer à elle seule, l'unique symptème de la maladie lorsque celle-ci s'annonce par des signes de rétrécissement.

Les malades racontent alors qu’ils ont dù faire un usage fréquent des purgatifs ; les périodes de constipation peuvent s'étendre au delà de huit jours. Dans {rois cas, nous avons noté la présence du sang dans les selles. Celles-ci sont presque toujours dures, mêlées de matières muqueuses et ne contiennent pas de pus.

Le début brusque toutefois n’est pas rare et l’on assiste alors à des phénomènes de périlonile circonscrile qui reproduisent dans tous ses détails le tableau clinique de la typhlite et de la pérityphite ordinaires : des douleurs éclatent soit à la suite d'un effort, soit sans cause connue. De la fièvre et des frissons surviennent et, quelques jours plus tard, une tumeur fluctuante vient saillir dans la fosse iliaque droite. L'abcès s'ouvre spontanément ou est incisé par le chirurgien, il s'écoule du pus souvent mélangé de matières stercorales et les phénomènes aigus s’amendent jusqu'au retour d’une nouvelle poussée. Parfois une fistule pyo-stercorale persiste à la suite d'abcès répétés et contribue à affaiblir le malade. On a sous les yeux le tableau de la typhlite à rechutes, comme dans ce cas de Gosselin, rapporté par Reynier (obs. XXV) et dans les faits de Terrier, Péan, Marchand et Broca (obs. I, XXII, XXV, XXVII et XXX). Enfin trois fois les accidents ont débuté après un traumatisme direct de l'abdomen.

PéRiope D'ÉTAT. — Après une durée qui n’est jamais inférieure à quelques mois et peut aller jusqu'à dix ans et plus, des lésions définitives sont constituées, qui obligent les malades à recourir au chirurgien. Dès lors, c’est l’état local qui domine la scène; voici quels sont les principaux signes que l’on observe :

SIGNES LOCAUX. — À l'inspection du ventre, on trouve souvent un ballonnement assez accusé ; ou bien la paroi semble au contraire rétractée par la contraction des muscles abdominaux. Îlest rare qu’il y ait une saillie à l'œil nu dans la région de la fosse iliaque droite. La

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peau ne présente le plus ordinairement aucune altération ; il en est autrement lorsque le patient a éprouvé auparavant des accidents de

pérityphlite Suppurée. Dans ce cas, un ou plusieurs trajets fistuleux

S ouvrent à une certaine distance au-dessus de l’aine droite et donnent soit du pus ou de la sérosité purulente généralement peu abondante, soit un écoulement Pyo-stercoral, à odeur forte de matières fécales, On à même vu le pus se frayer un passage le long des parois du petit bassin vers la fosse ischio-rectale et s'écouler par un orifice situé au pourtour de l'anus (obs. XX VIT).

Le pus qui provient de ces fistules présente l'apparence du pus des abcès froids ; cet écoulement est précieux comme moyen de diagnostic, car il peut contenir des bacilles spécifiques que l’on n'aura pas de peine à isoler des autres micro-organismes de la Suppuration. Enfin notons comme tout à fait exceptionnel l'aspect de sarcome ulcéré que présentait la région dans le cas si remarquable du professeur Terrier (obs. XX VII) ; par suite de l'extension inusitée des. lésions, il s'était développé un longus énorme avec pertuis multiples qui en imposait pour une tumeur maligne.

PALPATION. — Avant toute exploration, on aura eu soin de vider l'intestin au moyen d’un purgatif ; cette précaution est indispensable

pour que l'examen physique ait toute sa valeur. Si le malade se pré-

sente alors que les lésions sont demeurées profondes, la paroi abdominale étant intacte, ce qui est le cas ordinaire, la palpation, assez bien supportée, permet de reconnaître, au milieu d'une sensibilité générale de Pabdomen, une zone qui correspond à la région iléo-cœcale et où la pression réveille des douleurs plus accusées. Cette sensibilité locale, parfois très vive, peut ne pas s'étendre au delà des limites de la région malade.

Dans la plupart des cas (27 lois sur 30 obs.), surtout lorsque le malade est soumis à l'anesthésie chloroformique, ainsi qu'on s'y voit quelquelois obligé, on perçoit une lumeur abdominale siégeant dans la fosse iliaque droite. Pour bien l'explorer, il faut déprimer profondément la paroi abdominale relâchée ; on tombe alors sur une masse de consistance dure ou simplement rénitente, à surface inégale et bosselée, donnant la sensation d’un boudin allongé dans le sené longitudival, et dans laquelle il est possible parfois de reconnaître [a forme cylindrique du cœcum.

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Le volume de la tumeur varie de la grosseur d’une noix à celle d’un poing d’adulte, d’une orange. Exceptionnellement elle atteint les dimensions d’une petite tête de fœtus ; mais il est difficile alors de lui £ assigner des limites précises. En cernant la tumeur avec les extrémités des deux mains opposées en divers sens, les doigts réunis; on arrive à bien appréeier sa forme, sa consistance, ses’ dimensions eb ses limites.

En bas et en dehors, ces limites sont habituellement fort nettes ; c’est à deux travers de doigt environ au-dessus de l'arcade crurale que la tumeur paraît se terminer, tandis qu'elle côtoie à la même

» distance en dedans le bord saillant de l'os iliaque.

A la partie supérieure, les limites sont également nettes, si la masse est de petit volume ; elles sont plus difficiles à trouver lorsque l'induration se perd insensiblement sur les parois de l'intestin ou

À qu'elle remonte très haut au-dessous des fausses côtes vers la région hépatique.

pl En dedans, la délimitation est toujours moins aisée à faire, à cause de la tension des parois de l'abdomen qui gêne l'exploration ; on peut aflirmer cependant que la ligne médiane est rarement atteinte par la production morbide. Il est fort rare aussi que la tumeur se prolonge dans lepetit bassin ; cependant il en existe quelques exemples. \ ee , Sila masse indurée paraît quelquefois adhérer directement à la paroi abdominale añtérieure, on est le plus souvent obligé, pour la sentir, de déprimer les anses intestinales qui l'en séparent et donnent (ÿ

1e va un bruit de gargouillement en fuyant sous les doigts. La paroi e est 088) du reste généralement souple et elle glisse sur les parties profondes, nn toutes les fois où les limites de la tumeur sont bien nettes, cette Fe | dernière n'ayant jusqu'alors donné lieu à aucun accident de périto- À MR nite partielle. ul | | ee Il n’en est pas de même profondément et, à à part quelques excep- | % HU tions, la tumeur adhère aux tissus et aux organes de la fosse iliaque.… * XI x "Elle ne paraît jouir d'une assez grande mobilité que dans le sens | k RE transversal ; elle est au contraire peu mobile dans le sens longitudiù nal. Il est enfin des cas heureux où elle est mobile dans toutes les - En | directions : on peut alors la soulever et lui imprimer des mouvements. hr : La fluctuation vraie ‘n'existe que dans le cas où il est survenu de la Du | è

“ag pérityphlite suppurée ; encore est-elle difficile à percevoir, puisqu'on

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n’en à pas trouvé par un examen attentif dans un cas où il y avait un foyer purulent péricæcal. Son absence n’a donc pas une valeur négative absolue au point de vue d’une collection purulente. Notre examen s’est borné jusqu'à présent aux cas où il existe une tumeur abdominale, ce qui est la règle.

Mais il peut n’exister qu'une fuméfaction, un empâtement diffus au niveau de la fosse iliaque, au-dessus de laquelle Routier a signalé le manque de dépressibilité de la paroi abdominale. Enfin tout peut se borner à la sensation d’un plastron abdominal induré, dont les limites se perdent insensiblement et qui indique généralement la participation des couches celluleuses de la fosse iliaque et l'extension des lésions à la région péricæcale. C’est dans de pareils cas que l’on peut surtout songer à l’inflammation simple du cœcum et de son appendice et les erreurs commises par des chirurgiens fort habiles montrent bien les difficulté du diagnostic.

La percussion de l'abdomen, lorsqu'il existe une tumeur plus ou moins volumineuse, permet de constater une zone de matité au centre de la masse ; cette matité diminue à mesure qu’on s'éloigne de la tumeur et le reste de l'abdomen donne la sonorité tympanique du météorisme. Dans un petit nombre d'observations, la tumeur, bien que dure et solide, était sonore dans toutes ses parties, ce qui s'explique fort bien, si l’on songe à ces dilatations ampullaires du cœcum aux parois épaissies et rigides que l’on a pu constater sur les pièces anatomiques. ;

Lorsqu'il existe un ou plusieurs trajets fistuleux venant s'ouvrir à la peau de la région iliaque, on pourra les explorer avec douceur au moyen d'un stylet ou d'unesonde cannelée et s'assurer de leurdirection et de leur longueur, souvent très variables.

Chez la femme, le toucher vaginal viendra compléter les précédentes données et sera doublement nécessaire pour permettre de constater l'intégrité des organes pelviens, complètement indépendants de la tumeur et pour apprécier les connexions profondes de la tumeur qui ne descend du reste que fort rarement dans le petit bassin.

Dans l’un comme dans l’autre sexe, le toucher rectal ne sera pas négligé, car, s'il ne permet pas de remonter jusqu'à la tumeur, il peut néanmoins donner d'utiles indications pour le diagnostic. Les ganglions de laine du côté droit sont quelquefois hypertrophiés, ceux

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du côté opposé conservant leur volume ordinaire. Il n’est même pas impossible de sentir, distincts de la tumeur, les ganglions de la fosse iliaque, formant un paquet induré qui se perd en profondeur vers la région lombaire.

Les malades peuvent être atteints de tuberculoses locales diverses ; parmi celles-ci nous relevons une fistule anale ancienne, des plaques : de lupus de la face et du cou, des adénites axillaires, une arthrite du coude, une laryngite d’origine suspecte.

SIGNES FONCTIONNELS. —: Ceux-ci ne sont que l’exagération de ceux que nous avons signalés à la période de début. Les douleurs spontanées se répèlent de temps à autre, escortées de troubles digestifs qui ‘ = consistent dans la perte de l'appétit et des périodes de MPRFRE entrecoupées de périodes de constipation.

Les matières fécales sont presqueuniformément dures : on n’y trouve pas de pus, mais seulement du mucus dans lequeiles bacilles de Koch

s; LV sont très difficiles à isoler par les procédés ordinaires. x On peut observer 4 ou 5 selles par jour, rarement plus, pendantles

' périodes de diarrhée, laquelle n’est jamais aussi tenace que dans l’en-

__ térite diffuse des tuberculeux. Rarement les selles ont contenu du

sang, qui est alors en petite quantité et de couleur noirâtre ;

M. Girode a insisté sur la fréquence de ce signe dans lentérite | tuberculeuse. |

Dans les cas où l’obstruction a une marche rapide, les périodes de

constipation sont très prolongées, dépassant une semaine et les dou-

| leurs après les repas acquièrent une grande intensité.

ji Les vomissements sont empreints parfois d’un caractère de fétidité

| tout particulier, sans toutefois être fécaloïdes, ce qui semble pouvoir s'expliquer par la stagnation des aliments dans un estomac dilaté,

& comme cela se voit fréquemment chez les gens atteints de typhlite Ë (Bouchard). |

JEENTER EXAMEN DES ORGANES THORACIQUES. — Le cœur a été trouvé sain dans

JA | toutes nos observations.

\ En examinant l'appareil respiratoire, on a constaté deux fois de la

bronchite. La tuberculose pulmonaire n’a été notée que cinq fois sur trente cas ; encore s’agissait-il de lésions discrètes ou de signes A Be. 5

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suspects au niveau des sommets. Dans une observation de Hudson, comprise dans ce nombre, l’autopsie fit découvrir des tubercules récents provenant sans doute d’une auto-infection secondaire au cours de la tuberculose intestinale. Les poumonsne présenteraient donc des signes de la phymatose que dans un sixième des cas et encore, dans ces quelques faits, les lésions pulmonaires étaient-elles reléguées au second plan.

Les urines sont de quantité normale ; elles ne contiennent ni sucre ni albumine, mais on y trouve de l'indican, ainsi que dans tous les états où il se produit des fermentations pathologiques dans l'intestin. | Æ

L'état général reste satisfaisant pendant fort longtemps: c'est à peine si l’on trouve chez certains malades de l'amaigrissement peu prononcé avec perte de l’appétit ét diminution des forces. On à remarqué en plusieurs circonstances un teint jaune cireux spécial et même un teint subictérique (Billroth). Mais lorsque les lésions sont très avancées ou que le malade a eu à Supporter les frais de suppurations prolongées, la mine est défaite, cachectique, il existe de la pâleur et tous les signes de la dénutrition à marche progressive.

La fièvre, que l’on note quelquefois, fait habituellement défaut ; elle peut n’apparaître qu’au moment des poussées aiguës.

FORMES CLINIQUES. — On voit done que la tuberculose iléo-cæcale, suivant les cas et suivant le degré de son évolution, se présente celiniquement sous deux formes principales : la forme néoplasique et la forme typhlite à répétition ou appendicite. ù

1° La forme néoplasique, la plus fréquente et déjà signalée par de nombreux auteurs, revêt les allures cliniques d’une tumeur. Sa ressemblance avec le carcinome de l'intestin en particulier prête à des erreurs difficiles à éviter, Elle est caractérisée par la présence dans la fosse iliaque droite d'une tumeur dont l'accroissement, ordinairement lent, peut cependant être parfois assez rapide, et s’accompagne de douleurs?sous forme de crises de courte durée, mais très violentés, ou au contraire sourdes, térébrantes et continues.

Nous rappellerons l'histoire de ce malade qui accusait la sensation dan « ulcère dans le ventre » et celle de cet autre, qui choisissait les aliments qui ne laissent pas de résidu et se constipait volontairement.

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