CHAPITRE VI Traitement

Le traitement est médical ou chirurgical. Ce dernier, comme uous l'avons vu, est de date récente; les premières opérations de résection du cœæcum tuberculeux furent le fruit d'erreurs de diagnostic qui trouvaient une excuse dans l'identité apparente de la maladie soit avec les tumeurs malignes, soil avec les diverses variétés de la tÿphlite. Depuis lors, l'idée de supprimer par une opération radicale un foyer tuberculeux qui occasionne des accidents immédiats et demeure un danger permanent pour l'économie, devait tenter bien des opérateurs. La confiance des chirurgiens ne pouvait que croître après l’heureuse issue des premières tentatives ; et on peut dire aujourd'hui que la résection de l'angle iléo-cœcal, dans les 22 cas où il y a eu intervention, ayant donné 18 succès durables, le traitement chirurgical a fait ses preuves. Nous ne connaissons guère d'opérations d’une égale importance donnant une aussi forte proportion de succès. Ces résultats ne permettent pas d'établir une comparaison avec la résection intestinale pour cancer, dont la statistique esb si peu ençourageante. Il est hors de doutg, à considérer certaines observations publiées, que bien des malades ont été traités par l'expectative et ont

fini par succomber, qui auraient pu bénéficier d’un traitement aussi

rationnel qu'eflicace.

Voici comment M. Richelot s'exprimait récemment à la Société de chirurgie au sujet du traitement. de la tuberculose iléo-cœcale : « si on la reconnait ou si on la devine, il est opportun d'intervenir et une résection limitée de la paroi cœcale peut donner les meilleurs résultats. L'opération est délicate et laborieuse, mais elle est sans doute beaucoup plus sûre que les résections totales d'une portion plus ou moins longue de l'intestin. Les circonstances m'y ont amené sans préméditation et je l'ai trouvée légitime et salutaire. Entreprise sur les indications qui précèdent, elle peut nous conduire, dans des cas

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exceptionnels, à enlever de petits cancers au début dé leur évolution; là encore, elle a sa raison d’être et peut nous être utile ».

Nous ne dirons que quelques mots du traitement médical; celui-ci trouve son indication toutes les fois que l'on peut espérer voir les lésions s'arrêter dans leur évolution, l'état général des sujets étant satisfaisant. Il peut s'autoriser des exemples que nous citons et dans lesquels on a pu obtenir par son emploi des améliorations remarquables sans encourir les risques d'une intervention toujours sérieuse.

Si l’on est assez heureux pour reconnaître de bonne heure la nature de la maladie, il devra être immédiatement institué et continué avec persévérance. D'une manière générale, on peut dire que les moyens médicaux devront être employés dans tous les cas où le traitement chirurgical ne s'impose pas d'urgence; pour tous les autres cas, il devront précéder ce dernier et serviront même parfois à confirmer un diagnostic incertain.

Les moyens à mettre en usage ne diffèrent point ici de ceux que nous avons coutume d'employer pour combattre la tuberculose ; c’est dire que le traitement général occupera une large place. La suralimentation, qui donne des résultats si remarquables dans la phymatose, sera fout d'abord instituée; le choix des aliments aura ici de l’importance et l’on donnera la préférence à ceux qui ne laissent pas de résidu. ent

On prescrira les jus de viande, les poudres alimentaires, les œufs ; les malades devront les prendre à intervalles réguliers que l'on r'approchera petit à petit. Le lait ne sera: employé qu'après avoir été bouilli et l’on n’hésitera pas à y renoncer s’il occasionnait de la diarrhée. L'huile de foie de morue à haute dose sera un des meilleurs moyens de combattre la dénutrition.

Parmi les médicaments, nous conseillerons en première ligne la créosote. Celle-ci, qui peut être prescrite de différentes manières suivant la tolérance des sujets, sera utilement administrée en lavéments suivant le conseil du professeur Bouchard. Voici une formule dont on pourra faire usage :

(CPÉOSOLE MAMAN PU RE RUE ed NP ER gr. Huile d'ONMEE LNH MS RE 25 gr.

Jar DB ES OAENET NEAE n° 1

at en) PRO R NU EAU A Et LL 250 gr.

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M. A. Broca s’est trouvé également fort bien de l'emploi du naphtol joint au salicylate de bismuth. Il administrait par jour deux cachets contenant 50 centigr. chacun de ces deux substances et joignait à ce traitement le régime lacté intégral. k

Les moyens révulsifs, vésicatoires, pointes de feu, ne devront pas être négligés. Lorsque le traitement médical appliqué avec la plus

sévère exactitude, pendant un temps suffisamment Tong, n'aura pas

produit d'amélioration notable, on ne s'attardera pas outre mesure

et l’on n'attendra pas pour agir que les lésions progressant sans cause, le malade devienne inopérable.

On s’attachera avec d'autant plus de soin à assurer un diagnostic précoce, que la réseelion partielle faite au début, nous.le savons, n’a pas donné un seul insuccès. Elle n'offre évidemment pas la gravité des interventions plus étendues, de même qu'elle assure tout aussi bien le succès définitif.

Nous allons donc examiner les cas où le traitement chirurgical s'impose et chercher à préciser d’un autre côté ceux où il offre sur tout autre moyen des avantages réels :

La principale indication, celle qui domine toutes les autres, est fournie par les signes de rétrécissement de l'intestin. Lorsque. des

phénomènes d’obstruction aiguë viennent à éclater, dans le cours

de la maladie, le chirurgien aura la main forcée et pratiquera la laparotomie au cours de laquelle il jugera du siège et de l'étendue des lésions ainsi que de l'opportunité de la résection.Ces circonstances sont rares, il est vrai, mais elles ont pu se présenter.

Point n’est besoin d'attendre que le mal ait gagné ce terrain pour se résoudre à l’attaquer : sile malade présente des signes de sténose progressive, à marche lente mais continue, et qué l’on ait de fortes raisons pour soupçonner la tuberculose, après avoir procédé à un examen local soigneux de la région malade et s'être assuré de la localisation des lésions, on prendra sans plus tarder le parti d’intervenir.

Les cas les plus favorables sont évidemment ceux où il existe une

qumeur de petit ou de moyen volume siégeant dans l'angle iléo-cœcal et jouissant d’une certaine mobilité, qui facilitera son extraction. Le plus souvent, il est vrai, on rencontre des adhérences plus où moins

étendues, mais celles-ci sont fréquemment plus lâches qu'elles n'a-

SUR ee

vaient paru et la dissection de la tumeur n’en sera pas moins, aisément praticable. La constatation d'un envahissement local considérable ne sera pas une contre-indication, si rien d'autre part, dans l'état général du malade, n'engage à redouter pour lui les suites d'une opération longue et laborieuse. L'intervention, quelque grave qu'elle soit, aura toujours des chances sérieuses de faire disparaitre des phénomènes morbides dont l'aggravation constante ne tardera pas à entraîner la mort du patient.

L'existence de lésions pulmonaires donnera lieu à une légitime hésitation; mais nous avons vu que celles-ci sont généralement discrètes, dans les cas peu nombreux où on en découvre. Nous rappellerons cependant que lon a pu opérer la résection partielle avec succès chez un malade qui présentait des craquements aux 2 sommets (Richelot, obs. XXI). En pareille matière la conduite du chirurgien sera évidemment commandée par l’état local et général du patient.

On doit considérer comme une contre-indication absolue l'existence d’une tuberculose pulmonaire à forme fébrile avec sueurs et amaigrissement rapide. Ces cas du reste, nous l'avons bien indiqué, sortent de notre cadre et relèvent de la thérapeutique médicale.

Mais il ne serait pas moins prudent de s'abstenir si l'on venait à constater des lésions pulmonaires survenues chez les malades, secondairement à une tuberculose localisée de l'intestin déjà reconnue, soit qu'il y ait eu auto-infection, soit que des lésions latentes jusque-là aient été réveillées par une nouvelle localisation tuberculeuse.

Une indication opératoire fort importante peut être lirée de la présence ou de l'absence de diarrhée chronique. Si les selles diarrhéiques sont fréquentes, tenaces et résistent à un traitement approprié, il y a de fortes probabilités pour que la muqueuse de l'intestin soit atteinte sur une grande étendue par des lésions diffuses ; la présence de cette complication diminue tellement les chances de succès qu'il sera préférable de s'abstenir. La diarrhée est, en eflet, une cause puissante de dénutrition qui affaiblit considérablement la résistance des malades. La même conduite devra être tenue si le malade à eu à supporter les frais de longues suppurations locales, si les lésions paraissent très difluses, les ganglions étant atteints très profondément; s'il existe de la fièvre quotidienne et un amaigrissement considérable, le patient étant affaibli par la longue durée de : la maladie.

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Est-il besoin d'ajouter qu'on devra explorer minutieusement tous les organes, pour rechercher s'il n'existe aucune tare viscérale de nature à compromettre les bons résultats de l'opération? Ce sont là des règles générales dont le chirurgien ne doit jamais se départir.

L'opération décidée, on commence par préparer l'intestin par l'usage des antiseptiques ; le naphtol et le salicylate de bismuth seront prescrits à l’intérieur ; on nettoiera le gros intestin par des lavements boriqués saturés, où mieux avec de l'eau naphtolée (Bouchard) (0,20 centigr. pour 4 tre).

L'intervention chirurgicale consistera dans l’extirpation aussi complète que possible de toutes les parties malades.

La résection partielle, nous le savons, pourra suffire dans les cas où l’on aura affaire à des foyers limités, n'occupant qu'une partie de la paroi de l'intestin. À

S'il s’agit uniquement du cœcum, celui-ci présente un calibre suffisant pour se prêter à cette extirpation, sans que l’on ait à redouter un rétrécissement notable de sa cavité. On pourra y joindre, à titre de précaution, le nettoyage de la muqueuse au moyen d'éponges montées où d’un écouvillon imbibé de substances appropriées, telles que le naphtol camphré ou le sublimé en solution. La suture des tuniques se fera par un affrontement réciproque à la soie fine de chacune d'elles, la tunique séreuse s’adossant à elle-même. Les tissus circonvoisins seront également employés à fortifier la ligne des sutures et la plaie sera fermée, sans qu'il soit aucunement utile de recou rir au drainage.

L'extirpation totale sera de rigueur dans les cas de tumeur avec rétrécissement annulaire et infiltration étendue des parois de l'angle iléo-cœcal. Cette opération n’est pas une opération réglée; elle est toute de tact et de délicatesse et l’on devra, pour la mener à bien, s'inspirer des circonstances qui se présenteront.

L'incision de la paroi abdominale a été pratiquée sur la ligne médiane, ou bien suivant le grand axe de la tumeur, ou encore plus en dehors vers la crête iliaque. Le choix de l’incision n’est pas indifférent (1) ; il est de toute importance que l’on puisse découvrir sufli-

(1) Suivant Schiefferdecker et Tuffier, l’angle iléo-cæcal correspond presque toujours à la symphyse sacro-iliaque droite.

TL'incision verticale passant à 2 doigts en dedaus de l’épine iliaque A. $. et se dirigeant vers l’arcade crurale découvre toujours le cœcum, d’après Tuffier.

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samment la tumeur pour en apercevoir tous les contours et les connexions profondes, afin de l'énucléer complètement et sans danger. Telle incision qui convient à un cas ne conviendrait pas à un autre. Voici le résultat de nos observations à ce sujet : la tumeur est-elle suffisamment mobilisable pour que l'on puisse lui imprimer des mouvements dans le sens transversal, l’incision suivant la ligne blanche comme dans le cas de Bouilly, permettra de attirer au dehors, une fois ses adhérences détruites, et d’efféctuer la résection pour ainsi dire hors de la cavité péritonéale, protégée soigneusement par des éponges et des compresses aseptiques. De plus, la cicatrice médiane offrira alors toutes les conditions de solidité désirables. | Mais une pareille incision génerait considérablement les manœuvres, Si la tumeur était solidement fixée dans la fosse iliaque droite et l'incision latérale paraît avoir sur la précédente, des avantages marqués, puisque la majorité des opérateurs a cru devoir ladopter. Celle-ci sera pratiquée le long du bord externe du muscle droit, à trois où quatre travers de doigt de l’'ombilic et descendra verticalement vers l’arcade crurale. On pourra encore adopter l’incision usitée pour la recherche de l'artère iliaque primitive, ou s’en tenir à une incision verticale, oblique ou légèrement curviligne, mais toujours pratiquée dans le sens du grand axe dela tumeur qui est allongée de haut en bas. Doit-on faire l'incision le plus en dehors possible, en se rapprochant de la crête iliaque, comme le veut Roux de Lausanne, Pour Se mettre « à l'abri d’une sorte de désinsertion musculaire ? » Nous ne le pensons Pas ef nous croyons qu'il suffira toujours d’inciser parallèlement à la direction des fibres musculaires du grand oblique, pour n'avoir qu’à écarter ses faisceaux, et, par-dessus tout, de bien soigner la suture par étages de la paroi abdominale, pour éviter l'éventration consécutive dont on à accusé les incisions latérales. Ce qu'il est essentiel d'éviter, ce sont les débridements dans le sens transversal, car la rétraetion des fibres musculaires rend très difficile une suture exacte des diverses couches et la douleur Post-opératoire peut être telle, que la respiration en soit extrêmement gênée, auquel cas la moindre complication pulmonaire deviendrait un gros danger. Nous avons constaté ces phénomènes et c’est ce quinous a engagé à les signalerici. © | Enfin, on pourra avoir avantage, s'il existe un trajet fistuleux ouvert

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au dehors, à seservir de son intermédiaire pour arriver directement sur le siège même des lésions intestinales. :

Pourrait-on éviter d’intéresser le péritoine, lorsqu'on se trouvera amené sur un foyer développé en arrière du cœcum par suite de la perforation de la paroi postérieure de l'organe ?

La chose eût été possible dans lecas dont nous avons été le témoin: mais il vaut mieux ouvrir le péritoine que de s’exposer à faire une opération incomplète, même dans le cas d’un foyer très limité.

1° S'ils’agit d’un foyer limité, n’occupant qu'une partie de la paroi, on ne tardera pas à découvrir, soit une plaque de coloration grisâtre, tranchant sur la couleur normale du reste de l'intestin, soit un orifice de perforation en général petit, par où fait hernie une muqueuse d'aspect fongueux. L'opérationse réduit en ce cas à l’abrasion de la paroi de l'intestin malade, pratiquée par une dissection attentive, allant des parties centrales vers les parties périphériques jusqu’à ce que le morcellement amène de proche en proche sur un tissu sain.

On se trouve alors avoir à combler la perte de substance faite à la paroi. On y parvient fort simplement, en pratiquant la suture des bords par une entérorrhaphie bien exacte. L’ampoule du cœcum se prête par ses larges dimensions à un tel rapprochement, sans que sa cavité soit sensiblement diminuée.

Sitoutefois, le foyer tuberculeux dépassait en surface plus du quart de la périphérie de l'intestin, on donnerait la préférence à l'entérectomie, dont nous allons donner maintenant la description.

2° Ordinairement la tumeur formée par les parois épaissies du cœcum apparaît aussitôt que le péritoine est incisé ; parfois elle ne se montre que lorsqu'on aura écarté des anses d’intestin qui la recouvrent.

Ii sera procédé ensuite à l'isolement et la dissection de la tumeur. Nous n'entreprendrons pas de décrire ce temps de l'opération, qui comporte une infinité de détails variables avec les circonstances.

Lorsqu'on aura bien isolé le segment intestinal dégénéré et qu'on l'aura attiré hors du ventre protégé par des compresses, on pratiquera l’entérectomie. La section portera au delà des extrémités de la tumeur dans des tissus sains et aura lieu entre deux ligatures modérément serrées destinées à prévenir l’effusion des matières. Ces liga-

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tures femporaires ont été faites avec des fils de soie (Bouilly), des pinces à pression garnies de caoutchouc, spéciales à l'intestin (Péan, Richelot), des mèches iodoformées (Billroth) ; la simple compression digitale exercée par un aide peut suffire (Broca). La tumeur enlevée avec un coin de mésentère et tots les ganglions dégénérés accessibles, on pratiquera l'entérorrhaphie éirculaire.

La technique de cette manœuvre ne rentre pas dans notre sujet ; toutefois nous allons indiquer la pratique suivie par la plupart des opérateurs. Considérant que cette opération est souvent fort laborieuse et délicate, et qu'il convient de ne pas en prolonger outre mesure la durée, la préférence a été donnée aux procédés de suture à la fois les plus sûrs et les plus simples à exécuter. C'est-dire que, pour ce Cas particulier, comme pour la plupart des opérations pratiquées sur l'intestin, la suture de Lembert est universellement adoptée. Mais tandis que les uns se contentent d'appliquer une ligne de suture séro- Musculo-séreuse, à points suffisamment rapprochés (précédée où non d’une suture muco-muqueuse), les autres, parmi lesquels notre maitre Péan, ont coutume de faire au-dessus de cette première ligne, un deuxième plan plus superficiel, à points séparés également, ne’ Comprenant que la tunique péritonéale de l'intestin. Enfin, s’il s’agit d'une perforation large de la paroi postérieure, on trouvera là encore des tissus adventices qui pourront être réunis au-dessus des plans précédents, pour rendre plus parfaite l'occlusion, fait capital.

Cette double suture nous paraît donner la sécurité la plus parfaite ; en Allemagne elle est partout employée sous le nom de suture de Lembert-Czérny. Aucune des modifications compliquées que l’on a cherché à luisubstituer n'a donné de résultats plus complets.

Quant aux conséquences éloignées de la suture, les expériences pratiquées sur des chiens ont montré qu'il n'ya pas de rétrécissement à craindre. [se forme un pli valvulaire saillant dans la cavité de l'intestin et qui s'atrophie bientôt, tandis que les points de suture sont éliminés dans les selles où s'enkyÿstent sur place.

Signalons de plus quelques points intéressants : A

Il arrive parfois que, l'iléon ayant. subi une notable distension par suite de l'obstruction chronique de l'intestin, cet organe afteint-ét surpasse même le volume du côlon. Dans le cas où des lumières:des deux intestins s'adaptent, la suture ne rencontrera aucune difficulté

grand avantage

sérieuse. Mais si les parties ont conservé leur calibre normal, ou bien que l’iléon soit énormément dilaté, le côlon étant rétracté et réduit à moins de la moitié de son calibre ordinaire, on pourra se trouver dans l'obligation de recourir à des artifices divers.

Certains auteurs forment un cul-de-sac en suturant l'extrémité du côlon sectionné, créant ainsi une sorte de cœcum, dont Futilité nous parait tout au moins contestable. Puis ils abouchent le tronçon de l'intestin grêle à la paroi latérale du gros intestin. Nous préférerions le procédé de Billroth, qui consis{e à inciser transversalement le bout d'intestin le plus dilaté et plus ou moins obliquement l'autre bout. On obtient ainsi une adaptation suffisante pour exécuter la suture. Quelques opérateurs ont fait une sorte de pli sur la paroi du tronçon intestinal dilaté pour diminuer son calibre. Enfin de nombreux chirurgiens déclarent n'avoir jamais été gênés pour effectuer ce rapprochement.

ILest recommandé par plusieurs de ne pas multiplier outre mesuré les points de suture, faits d'habitude à la soie fine, à cause de la mortilication partielle qu'ils pourraient produire. On s’assurera d’une parfaite ocelusion et l'on pourra constater si la circulation se fait Tibrement après la suture. Certains abandonnent l’anse suturée dans la fosse iliaque ; il serait prudent, dans le cas où l'on aurait quelques craintes, de la maintenir fixée dans le NOSINOEE de la plaie par un point de suture. : Ÿ

On pourra très utilement s'aider du mésentère ou de l’épiploon pour doubler la ligne des sutures, comme cela a pu être fait avec

La résection du mésentère sera exactement limitée au strict nécessaire, pour ne pas compromettre la vitalité de l'intestin suturé. Les précautions antiseptiques les plus rigoureuses ayant été prises et la désinfection soignée des deux tronçons suturés ayant été achevée, il est rare qu'il soit tombé autre chose que quelques caillots sanguins dans la cavité péritonéale, qui aura été préservée par de nombreuses éponges plates, glissées entre la tumeur et la paroi. Mais si l'on avait des doutes, il ne faudrait pas hésiter à faire la toilette du péritoine,

qui ne sera indispensable que dans ces conditions.

Il est des cas où, l’ablation de l’anse malade étant reconnue abso-

Jlument impraticable, on pourra se voir obligé d’aboucher l'extrémité