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Les fongosités furent examinées par M. Brault (laboratoire de M. le professeur Cornil), qui déclara qu’il s'agissait de lésions luberculeuses.

Les suites opératoires sont normales. La plaie se réunit en grande partie par première intention; les trajets fistuleux se comblént peu à peu.

17 avril. La plaie est presque complètement fermée; il ne reste plus qu'un petit trajet fistuleux se dirigeant vers l’épine iliaque A. S., de 3 cent. de longueur environ.

5 mai. Le malade va tout à fait bien et se lève.

Le 8.11 est repris de fièvre et de douleur au niveau de la plaie et le trajet fistuleux se rouvre. On est obligé de passer un drain ressortant par la partie inférieure de la plaie.

Dès ce moment, le malade raconte qu'il sent à certains moments des gaz cheminer par le trajet fistuleux, mais il n’y a aucun écoulement de matières, aucune odeur. On n'attache pas grande Pope à ce fait. État stationnaire pendant quelques jours.

Le 25. Subitement, on trouve dans le pansement une grande quantité de matières fécales ; depuis ce jour, continuellement il y a écoulement de matières stercorales par le trajet fistuleux, en plus ou moins grande abondance.

Pour obtenir l'occlusion de la fistule, plusieurs moyens sont mis en jeu : dilatation du trajet avec la laminaire, injection consécutive de teinture d’iode pure, etc... aucun résultat durable n’est obtenu.

Entre temps, on pratique l'examen bactériologique de certaines parties des matières qui s’écoulaient par la fistule (Dr Souplet). Dans les points qui ressemblaient à du pus, on trouve des bacilles de Koch nettement caractérisés morphologiquement. En raison de la présence des matières fécales, on n’a pu faire d’inoculations aux animaux.

5 août 1892. M. Péan pratique une deuxième opération : Incision suivant le 1ertrajet ; après avoir poursuivi plusieurs culs-de-sac qui n'ont mené sur aucune partie malade et n’ont montré que du tissu lardacé, résidu de l’ancienne cicatrice, on tombe enfin sur la partie postéro-

/ externe du cœcum et dans sa portion extra-péritonéale, sur une petite ouverture de la grosseur d'un pois par laquelle fait hernie une muqueuse grisâtre. Après avoir agrandi cette ouverture, on remarque que le cœcum est malade tout autour de l’orifice. Le cœcum est décollé légèrement, l’orifice est agrandi et la résection de toutes les parties atteintes est opérée. Une portion de la paroi cœcale plus grande qu’une pièce de deux francs est ainsi enlevée. Le péritoine est ouvert pendant la dissection du cœcum ; il est inmédiatement protégé par une éponge aseptique, en attendant un point de suture. La suture de Gely est d’abord faite sur l'intestin réséqué. Puis cette suture est fortifiée avec les tissus voisins chargés sur l'aiguille courbe ordinaire. Points séparés à la soie. La réunion complète est faite sans drainage.

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Le premier pansement est fait 5 jours après ; il y a un léger écoulement de liquide dont l'odeur rappelle celle des matières fécales. On craint un moment une perforation. Mais 3 jours après, deuxième pansement, dans lequel pas de matières et pas de pus.

Le 20. La guérison paraît complète et le malade sort le 8 septembre, entièrement guéri, pour retourner à Constantinople. Plus de trajet fistuleux, le pansement protectif qu’il gardait n’était pas souillé. Depuis, nous avons reçu de ses nouvelles et nous avons appris qu'il poursuitses études et qu'il se livre à l'équitation sans difficulté. Tels sont les bénéfices une année après l'opération. Les fongosités ont été examinées au laboratoire de M. le professeur Cornil ; il s'agissait de lésions tuberculeuses de la paroi cœcale.

Nous ne pouvons passer sans faire remarquer que ce malade, indemne de tout antécédent tuberculeux héréditaire, a eu dans son jeune âge, une dysenterie grave avec selles riziformes, hémorrhagies, etc... ; plus tard, survenaient les signes d’une affection du cœcum dont la nature, on l’a vu, était tuberculeuse. Chez lui, sans qu'il y ait jamais eu à proprement parler, tumeur, les lésions ont marché de bonne heure vers la perforation, qui ouvrait la porte à l’abcès stercoral. Dirigé par des personnes instruites, il s’est préoccupé de bonne heure des moyens de combattre sa maladie et ne s’est pas refusé à une intervention chirurgicale dans les meilleures conditions de résistance, c'est-à-dire dans l'intervalle de ses crises et à froid.

Aussi a-t-il suffi d’une abrasion partielle de la paroi de l'intestin pour arrêter l’évolution du mal. Les suites exceptionnellement favorables de l'opération et l’absence de toute lésion pulmonaire, permet tent d'espérer que ces bons résultats se maintiendront.

O8s. IT. — Pérityphlite. Incision. Tuberculose pulmonaire secondaire. Mort, par Wyerx (New-York Polyclinic).

T. W..., clerc, 25 ans, entre le 14 juin 1887.

Bons antécédents de famille. Passé l'âge de 5 ans, le malade avait souffert d’une très sérieuse inflammation intestinale. Toujours depuis, il avait conservé une Sensibiilté spéciale dans la fosse iliaque droite. Depuis un an, cette tumeur s'est énormément exagérée et depuis ce temps, l’oblige à protéger son côté dans les mouvements.

Quand je l’examinai, il y avait une sensibilité marquée à la pression, une induration manifeste et une véritable tumeur dans la fosse iliaque

droite. Son état général était mauvais. Jamais sa santé et ses forces ne s'étaient rétablies depuis la crise initiale et récemment il avait eu des frissons passagers avec des exacerbations de température, accompagnées de sueurs profuses.

Temp. le 14 juin, 99° F. Constipation prolongée

Diagnostic: Abcès résultant d'une pérityphlite ancienne.

Opération, le 15 juin. — Je fis une incision du côté droit dans la région « iléo-lombaire » et, me tenant derrière le péritoine, j'entrai dans la cavité d'un ancien abcès, d’où je fis sortir une certaine quantité de pus et de tissus nécrosés. La cavité était située derrière le cœcum et le commencement du côlon ascendant dont les parois étaient comprises dans ce foyer d’inflammation chronique. Une irrigation fut faite avec la solution de Thiersch et deux drains furent introduits dans la plaie.

16 juin. Rien à noter. T — 99,5 F.

Le 20. Un écoulement abondant de matières fécales se produit par la plaie.

Le 28. Le melade est renvoyé chez lui pour y être traité par son médecin. La fistule stercorale persista et le 11 janvier 1888, sept mois après, il revint en ville me voir. L’écoulement stercoral avait pour un

temps presque entièrement cessé, mais après un accès de toux, il était

redevenu abondant. Plusieurs sillons existaient dans la région de l’incision et le 13 janvier une nouvelle ouverture fut faite. Une petite perforation de quelques lignes de diamètre persistait encore sur le gros intestin.

Depuis, j'ai revu dernièrement le malade ; il s’est formé des indurations au sommet des deux poumons.

L'examen microscopique des crachats a montré qu'ils contenaient de nombreux bacilles de Koch. Le malade est revenu dans le Connecticut le 10 février ; il est mort en état de cachexie tubereufeuse six semaines après.

L'auteur n’en tire aucune conclusion au sujet de la tuberculose du cœcum possible et paraît croire à des accidents récidivés de typhlite ancienne. Tout porte à croire cependant qu'il s'agissait ici de lésions tuberculeuses primitives ou secondaires du cœcum, en tous cas localisées, et dont une opération radicale eût eu des chances d'empêcher la généralisation. C’est à ce titre que nous la citons.

Ogs. III. — Résection du cœcum pour tuberculose. Guérison, par Sucxier. Berl. Klin. Wochens., 1889.

B..., polisseur d’agathe, 32 ans, octobre 1887. Antécédents. — Rien de particulier du côté des parents. Lui-même

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n'a jamais eu d'affection sérieuse. Ce n’est que depuis un an que Paffection actuelle a pris naissance et, dans ces derniers temps, a crû rapidement en intensité. ;

État. — Grandeur moyenne, homme amaigri. Marié depuis 10 ans. Poumons et cœur normaux. |

Les symptômes sont les suivants : inappétence, troubles digestifs, éructations avec odeur fétide de l’haleine. Selles dures, mêlées de mucus. Au palper abdominal, on sent très bien une tumeur de consistance dure dans la région du cæcum. Les ganglions sont hypertrophiés dans la région inguinale droite seulement. Étioiogiquement, peut-être pourrait-on invoquer la profession du patient, car il est obligé de rester chaque jour 12 heures couché sur le ventre, n'ayant pour point d'appui qu'un escabeau en bois, qui exerce une pression sur les parties latérales de l’abdomen.

Le diagnostic de tumeur du cœcum fut fait, quant à la nature, elle ne fut pas établie et on émit l'hypothèse de dégénérescence cancéreuse ou tuberculeuse du cœcum. On décida l'extirpation de la tumeur, en tenant compte des signes d'une occlusion toujours croissante. L'opération fut pratiquée le 1er novembre 1887.

L'incision fut faite parallèlement au ligament de Poupart, à la distance de 2 ou 3 travers de doigt. En haut, l’incision se porte en arc

depuis l'épine iliaque antéro-supérieure vers la partie terminale antérieure de la 10e côte, si bien que la tumeur se trouvait être au milieu d'une incision de 20 centim., de long.

A l'ouverture du péritoine, l'épiploon se montra dans le voisinage de la tumeur très enflammé et parsemé de nombreuses nodosités d’un blanc jaune dont le volume variait entre une tête d'épingle et un pois. On enleva pour cette raison un morceau d’épiploon de la largeur de la main. Une anse d’intestin grêle adhérente à l’épiploon fut blessée dans cette manœuvre. La petite perforation fut fermée au catgut. L’épiploon enlevé, la tumeur maintenant libre apparut; elle intéressait la portion supérieure du cœcum et la partie inférieure du côlon ascendant. La tumeur fut attirée le plus possible hors de la cavité abdominale. Les ganglions atteignaient le volume d’une noix de galle et remontaient jusqu’à la colonne vertébrale : ils furent extirpés avec la curette tran-

Chante. La tumeur dut être séparée de la paroi du bassin avec le bistouri.

Le cœcum épaissi et adhérent était si friable qu’il y eut rupture et qu’il sortit une petite quantité de liquide intestinal, On l’'empêcha à

temps de pénétrer dans la cavité péritonéale, Des ligatures élastiques furent faites sur l'intestin, après quoi l'on trancha des deux côtés en tissu Sain. Le section à travers le cœcum intéressait la partie qui est au-dessus de la valvule, en sorte que cette dernière et le processus vermiforme purent être conservés. Les terminaisons intestinales furent

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suturées par la suture double de Czerny, les points profonds à la soie, les superficiels au catgut.

La toilette, la suture et le drainage du péritoine et enfin la suture de la paroi terminèrent l’opération.

Suites : Il n’y eut pas de réaction; pendant 2 jours, douleurs violentes qui s’amendèrent sous l'influence de doses de morphine assez élevées. Il n’y eut pas d’élévation de température appréciable. Le 7e jour, première selle assez abondante. Le médecin qui était resté chargé du malade l'avait nourri au début par le rectum et depuis deux jours faisait prendre par la bouche de petites quantités de nourriture liquide bien supportées. L'enlèvement des sutures eut lieu 8 jours après. Au bout de 17 jours, le malade quitta le lit et se rétablit relativement vite.

Quelques mois plus tard, il reprenait son travail et il se sent parfaitement bien un an et 8 mois après l'opération.

- Examen de la pièce. —Latumeuravaitla forme cylindrique de l'intestin ; son diamètre était de 6 centim., sa hauteur de 10 à 12 centfin. L'incision s'étant prolongée quelque peu dans les tissus sains, la longueur totale de l'intestin réséqué atteignait 20 centim. et comprenait le cœcum et le côlon ascendant.

Sur la coupe de la tumeur très fibréuse d'aspect, on pouvait à peine reconnaitre une trace de la lumière de l'intestin. Je dois à l’obligeance de M. le professeur Ziegler de Tübingen les renseignements suivants sur sa Structure : épaississement de la paroi intestinale était déterminé par uue prolifération du tissu conjonctif dans lequel se trouvait tantôt un petit nombre seulement, tantôt une grande quantité de fubercules typiques. l'épaississement de la paroi intestinale était encore augmenté par ce fait que des ganglions lymphatiques en dégénérescence tuberculeuse et du tissu adipeux (épiploon) s'étaient joints à la tumeur par des adhérences solides. À

La muqueuse de l'intestin sténosé est infiltrée dans les points les plus inférieurs, mais dépourvue de tubercules, La tuberculose a pris de l'extension principalement dans la tunique sous-muqueuse et dans les couches les plus externes de l'intestin.

O8s. IV. — Résection du cœcum atteint de tumeur, par BouILLy. — Guérison. Congrès français de chirurgie, 1839.

Femme de 44 ans, entrée à la Maternité le 1e décembre 1887, et n'ayant jamais eu de maladie.

Son mal a débuté il y a 5 ans par des douleurs du ventre et des vomissements alimentaires se produisant sous forme de crises durant quelques jours. Peu à peu, les périodes de douleur et de vomissements se rapprochent à un tel point que dans le courant de 1887, pendant plu.

sieurs mois, il n’y eut pas disparition des accidents un seul jour. Les douleurs, qui persistaient dans l’intervalle des crises, étaient augmentées par la marche; elles Siégeaient toujours dans les régions sous-ombilicales.

À aucun moment, il n'y eut de maux d'estomac.

Les douleurs survenaient ou S'aggravaient 3 ou 4 heures après les repas, donnant des sensations de brûlures. À chaque accès de douleur correspondait un vomissement alimentaire, jamais bilieux ni aqueux, avec quelques éructations, sans fétidité. Jamais d’hématémèse ni de melæna.

La malade ne s'est aperçue de la présence d’une grosseur dans la fosse iliaque droite qu'il y a 8 mois; la tumeur n'avait pas beaucoup grossi depuis son apparition. De temps à autre, les douleurs S’irradiaient dans la cuisse droite, Pas d'œdème des membres inférieurs. Elle ne S’était alitée que pendant un mois. Depuis 2 ans, diminution des forces, mais altération de l’état général depuis huit mois surtout; perte de l’appétit, amaigrissement très prononcé, la malade se traîne. Pas de fièvre le soir. .

Etat actuel, 14 octobre 1887. — Organes thoraciques sains.

Ventre plat, souple, sonore. Sensible au niveau de la tumeur, dans la F.I.D. Cette tumeur est grosse comme le poing, immobile sur les parties profondes, sans adhérence à la peau, dure, sonore, douloureuse. Elle n'envoie aucun prolongement dans le petit bassin ; ellé n’adhère ni à l’arcade crurale, ni à la crête iliaque. Son bord Supérieur remonte jusqu’à une ligne horizontale passant par l’ombilic.

Foie normal, estomac et intestins pas dilatés.

Rien à noter au toucher vaginal.

Après des purgatifs sans effet, la question de tumeur Stercorale fut jugée. Dès lors, une tumeur maligne de l'intestin dans la région iléocœcale fut fermement diagnostiquée,

La malade fut purgée l’avant-veille et nourrie de bouillon et de lait, pour éviter l'accumulation de matières dans l'intestin.

Opération, le 6 décembre 1887. — Chloroforme. Incision sur la ligne blanche d'une étendue de 8 à10 centim, La main introduite dans l'abdomen trouve rapidement la tumeur Siéceant à droite; celle-ci est adhérente à la fosse iliaque, mais les adhérences se laissent déchirer ou allonger. La tumeur est assez facilement Séparée des tissus de la F.L.etamenée à l'extérieur. On constate alors qu’elle est développée aux dépens de la région iléo-cœcale de l'intestin; elle a le volume du poing. Du côté gauche, on voit venir l'intestin grêle qui se jette perpendiculairement dans la tumeur; celle-ci est verticale, elle se Continue en haut avec le gros intestin ; en bas, elle se prolonge sous forme de boyau conique, de la grosseur du doigt, qui n'est autre que l’appendice iléo. cœcal déformé.

À l'angle des deux intestins se voit la terminaison du mésentère, contenant quelques ganglions,

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Un gros fil de soie est passé dans le mésentère et étreint modérément l'intestin à 3 centim. environ de la portion malade sur chaque intestin, de manière à prévenir l’effusion des matières. Une pince à pression est également appliquée sur chaque bout, en dedans du fil, pour prévenir l'évacuation du tronçon dégénéré après la section. La section portera sur l'intestin entre le fil et la pince. Une forte pince à pression est encore appliquée sur un repli du péritoine qui fait saillie quand on soulève le paquet intestinal et qui n'est autre chose que le méso-cœcum.

La section est commencée à petits coups de ciseaux, du côté de l’intestin grêle; elle ne laisse écouler que très peu de sang et il ne s'échappe ni matières, ni gaz. Du reste, l'intestin est vide et aplati, grâce à la diète. Deax ou trois pinces à forcipressure sont placées sur les vaisseaux de l'intestin, la striction par le fil n’était pas assez forte pour arrêter le cours du sang dans les artères.

On sectionne de même le gros intestin; hémostase achevée comme plus haut. Il est enlevé ainsi un coin entéro-mésentérique dont nous donnerons les dimensions. La section terminée, on s'aperçoit qu'il reste dans le mésentère quelques ganglions suspects et on en enlève quatre gros comme des haricots. Pas une goutte de sang ne tombe dans le péritoine, protégé par une éponge. Trois ligatures à la soie moyenne sont posées sur le pédicule représenté par le méso-cœæcum; 8 ligatures à la soie fine sur les points saignants. On procède alors à la suture intestinale :

Il n'est pas fait de suture mésentérique; les bords de la section du mésentère sont au contact, quand les bouts intestinaux sont rapprochés. Je crois qu’il est bon de mettre le moins de sutures possible sur le mésentère, pour ne pas compromettre la vitalité de l'intestin. Les sutures sont faites à la soie fine portée sur l'aiguille ordinaire fine. Le premier point est fait au bord libre, le deuxième au bord mésentérique, de manière à avoir de suite les parties dans les rapports où elles devront être fixées.

La suture est faite par le procédé Lembert-Czerny, à deux étages : la première suture de Lembert comprend 15 fils ; la suture de Czerny, faite au-dessus de la précédente, est exécutée avec 12 fils. Occlusion parfaite; le calibre extérieur de l'intestin n’est pas modifié; je m'’assure que la circulation gazeuse se fait facilement d’un bout à l’autre.

Je n’ai eu aucune difficulté à aboucher l'intestin grêle avec le gros intestin, la différence de calibre étant peu considérable; les deux intestins étaient vides et aplatis et ne présentaient en rien la différence de calibre si génante que l’on rencontre dans les cas d’étranglement herniaire ou d’obstruction intestinale quelconque.

Intestin lavé légèrement à la solution phéniquée tiède à 1/20e, puis replacé dans le ventre; au-dessus, on applique le grand épiploon. Le péritoine est lavé avec 1 litre d’eau bouillie, le lavage ne ramène que

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