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ment. Il y à 2 ans 1/2, il sentit son estomac gonfler ; puis survinrent des douleurs ressemblant à des crampes; quelquefois vomissements verdâtres et diarrhée. | '

Puis Pétat général s’améliora, mais il resta constipé, obligé de prendre fréquemment des laxatifs. Tous les 3 mois environ, il survint une nouvelle crise, avec vomissements répétés de matières jaunâtres d’odeur infecte et selles le plus souvent dures, mélangées de mucus et quelquefois de sang. Dans les derniers mois, la constipation atteignit 8 jours. L’abdomen étant fort ballonné, d’énergiques irrigations rectales et de l'huile de ricin procurèrent au malade une évacuation abondante.

On put alors percevoir dans la profondeur de la région droite du ventre, au-dessous de l'arc Costal, une résistance anormale que le malade nous dit avoir remarquée depuis des années déjà.

État actuel: Grandeur moyenne, amaigrissement, teint subictérique. Voix de castrat. Examen laryngoscopique : épaississement du repli thyro-aryténoïdien supérieur droit. Parésie des cordes vocales.

Cœur sain. Poumons: légère bronchite diffuse.

La matité hépatique s'étend jusqu’à 2 doigts au-dessous des fausses côtes. Dans les matières vomies, on constate la réaction de la tropæoline ; réaction positive avec le congo. Dans l’urine, pas d’albumine, mais de l’acétone et beaucoup d’indican ; les chlorures Sont diminués. Le malade dut être anesthésié pour l’examen : on sentit alors, à droite de l’hypogastre, une tumeur comme le poing, inégale et mobile: le reinne put être palpé avec certitude. Les mouvements de l'intestin étaient visibles à l’œil nu, à travers la paroi abdominale amincie.

Opération, le 19 décembre 1889. — La. veille, préparation habituelle. Incision commençant à 4 cent, à droite, en dehors de Pombilic, parallèlement au muscle droit et longue de 12 cent. Le péritoine onvert, on a devant soi des anses intestinales adhérentes entre elles et à la paroi, et que l’on doit d’abord séparer, On découvre ainsi la tumeur du cæcum, Sphéroïdale, bosselée, du volume de 1/2 poing,

En détachant les adhérences, l'intestin grêle friable se trouve si largement déchiré qu'une résection préliminaire de 10 cent, de cet organe devient nécessaire. Cela fait, la tumeur est détachée de ses adhérences ; de très nombreuses ligatures sont posées. Nulle part on ne voit Pappendice ; des ganglions gros comme des haricots ou plus gros entourent la tumeur. La résection est pratiquée comme dans le cas précédent, Pas de drainage. Durée, 2 heures 1

Suiles: Bien que l'anesthésie fût légère, il survint au commencement de l'opération un Collapsus qui obligea à faire la respiration artificielle, Après l'opération, le pouls était encore très faible et ne se releva qu'après des injections d'éther et de Camphre, Pas de réaction fébrile, Gaz le 3e jour “après l'opération, Le 7e jour, le malade, nourri jusque-là de lait, de soupe et de Cognac, reçoit déjà de la pulpe de viande, Le

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9e jour, évacuation spontanée de matières abondantes et solides. Le 11e jour, toutes les sutures sont retirées. Au bout de 25 jours, le malade quitte l’hôpital guéri. Au mois de mai 1891, un an et demi après, le malade se portait encore bien. |

L’examen de la pièce montra des lésions en tout identiques à celles de la 1re observation citée de Billroth ; le microscope permit d'affirmer leur nature tuberculeuse.

OBs. X. — Tumeur cœcale (carcinome colloïde et tuberculose). Résection, guérison, par BILLROTH, loc. cit.

Frantz T..., 54 ans, 4 février 1890.

Antécédents héréditaires nuls.— Ta2 enfants adultes bien portants. Etant jeune, il aurait eu pendant 4 ans, une éruption pustuleuse du cuir chevelu. À l'âge de 40 ans, douleurs rhumatoïdes variables. Plus tard, il a souffert d’un catarrhe pharyngé, avec nausées matinales. Il fume beaucoup et boirait peu.

Début : 11 y a 5 mois, il ressentit des douleurs de ventre qui tantôt étaient diffuses, tantôt périombilicales et rayonnant souvent du côté du thorax. Rarement elles duraient plus d’un jour ou d’une nuit, pour reparaître 8 à 14 jours après. Mais plus tard, elles ont augmenté de fréquence et d'intensité, à tel point qu'il y a 3 mois, le malade a dû s’aliter.

Depuis 3 ou 4 semaines qu'il se trouvait à la clinique de Kahler, les douleurs se sont limitées à la région du cœcum et il a la sensation « d’avoir un ulcère dans le ventre ». Selles régulières, appétit conservé. 4

Etat actuel. — Individu de taille moyenne, bonne nutrition, facies pâle.

Sur le sommet de la tête, il a deux plaques blanches sans cheveux. Artères dures, sinueuses.

Sibilances aux poumons en avant des 2 côtés. Le 2e bruit aortique est renforcé. |

Signes locaux : Dans la région cæcale, on sent une tumeur allongée, dure et inégale, dont l’axe longitudinal atteint 4 travers de doigt et l’axe transversal 3 seulement; elle est aisément mobile dans le sens transversal, pas dans le sens longitudinal. Mais elle ne se laisse pas détacher complètement.

Opération, le 10 février 1890. — Anesthésie.

On fait sur le côté droit de l’abdomen une incision longue de 15 cent., éloignée de 3 travers de doigt de l'ombilic et tombant perpendiculairement. Elle correspond au bord externe du muscle droit. Le péritoine est ouvert et la tumeur qui se présente paraît être un carcinome cœæcal s'étendant en dehors vers le péritoine et remontant assez haut sur le

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colon ascendant. Le mésocôlon étant fort raccourci, la mobilité est très faible. Par suite, la dissection de la tumeur est très laborieuse., Quand elle est achevée, le côlon est sectionné à 2 travers de doigt au-dessous de la coudure, puis l’iléon à 3 ou 4 travers de doigt de la valvule de Bauhin. La première section est transversale, la 2e oblique, pour obtenir lPaboucheinent des deux tronçons.

La même technique opératoire que précédemment est suivie. Draïnage. Durée : 2 heures. ,

Suiles : Un peu de collapsus à la suite de l'opération.

Fortes douleurs de ventre dans la soirée. Teinture opiacée, vessies de glace sur le ventre. Lait et Cognac.

On aspire un peu de liquide séro-sanguinolent par le drain.

Le 13. Des gaz sont expulsés ; les douleurs abdominales diminuent et le malade se sent soulagé.

Les jours suivants, un peu de pus est aspiré par le drain, on est obligé de retirer plusieurs points de suture pour drainer plus largement. Temp. : 880,7. Lavages abondants au sublimé à 1/3000e.

La plaie bourgeonne bien, mais la désunion totale oblige à recourir à la suture secondaire. U ;

Lentement la plaie se ferme, le malade se rétablit et à son départ, il persistait une petite fistule située au fond d'une plaie granuleuse et donnant une suppuration minime. Les selles étaient satisfaisantes.

Examen macroscopique. — Longueur de la pièce : 20 cent. dont 13 dus au côlon, lequel parait principalement altéré, car sa paroi est épaissie par places jusqu’à atteindre 2 cent. La musculeuse surtout est hypertrophiée. Dans les endroits Correspondants, la muqueuse fait défaut sur Certains points. Au niveau du bord Supérieur, elle se termine par un bord féstonné. La muqueuse de l'iléon paraît normale. :

L'examen microscopique révèle la luberculose de la muqueuse avec bacilles de Koch nombreux et un carcinome colloïde des parois de l'intestin.

NOTE SUPLÉMENTAIRE. — Frantz T.. est recu de. nouveau le 6 août 1890. Il est mort le 14 août dans le marasme progressif. Sous la cicatrice.opératoire, on percevait au toucher une tumeur constituée par des bosselures. 4

L'autopsie montra les lésions suivantes : Carcinome dé l'intestin et carcinome secondaire du péritoine diaphragmatique; pleurésie hémorrhagique droite. Tuberculose chronique du sommet droit du poumon ; tuberculose du rein gauche, Dans ce Cas, Salzer pense que la tuber- Culose chronique ulcéreuse de Pintestin à Servi de porte d'entrée au carcinome.

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O8s, XE — Tumeur du cœcum (tuberculose). Résection, guérison. par BILLROTH. Loc. cit.

E.: P., 10 ans. 4 février 1891,

Antécédents. — Depuis 2 ans, troubles digestifs passagers.

Crises douloureuses dans le bas-ventre, grouillement de l'intestin. Constipation habituelle, rarement diarrhée.

Le 5 janvier dernier, le médecin traitant conetata lexistence d’une tumeur dans le ventre.

Etat. — Sujet peu développé, maigre, de teint un peu jaunâtre. Cœur sain. Poumon<, murmure vésiculaire à droite mélé de quelques râles (?) ; à gauche, au niveau de la 5e etla 6e côte, ronchus très nets: pas de bacilles dans les crachats. Dans l'hÿypochondreé droit, éomme à la région cæcale, on sent une tumeur du volume d’une pomme, sensible à la pression, facilement mobile dans toutes les diréctions et de consistance dure. Les ganglions inguinaux ne sont pas grossis. Avéc la tuberculine, réaction de 406.

Opération, Je 26 février 1891. — Mélange de chloroforme et d'éther.

. Incision cutanée de 14 cent. obliquement dirigée de haut en bas ét de déhors en dedans vers le ligament de Poupart. Après avoir divisé couche par couche, le péritoine incisé, on aperçoit une tumeur grandé comme uné petite tête de fœtus, à surface lisse, qui est en connexion avec lintestin et occupe la moitié droite du bassin. Après l'avoir soulevée, on remarque qu’elle appartient au cœcum. L'iléon est fortement dilaté; on y voit, ainsi que sur d'autre anses, plusieurs étranglements cicatriciels (ulcérations tuberculeuses (?).

Non loin de la tumeur, l'intestin grêle et le gros intestin sont entourés de gaze iodoformée. L'iléon est divisé transversalement, environ à2 cent. de la valvule;le côlon également à 8 centim. du même point. Les deux sections s'adaptent parfaitement. Entérorrhaphie circulaire (Czerny- Wülfler). Suture du mésentère. À cause de la faiblesse du patient, on dut renoncer à extirper toutes les parties de l'intestin indurées et beaucoup de ganglions mésentériques.

‘ Suture étagée de Ia paroi abdominale.

Suiles : Le collapsus ne disparut qu’au bout de 2 heures.

Jusqu'au 6 mars, pas de fièvre. Vin et'cognac.

Mais alors la température s'élève brusquement. On défait le pansement et l’on constate que deux points de suture ont suppuré. On les enlève et il s'écoule très peu de pus mélangé de matières fécales. Drain. À partir de ce moment, on renouvelle le pansement deux fois par jour. La suppuration diminue promptement. Le 26 mars, la plaie est solidement cicatrisée et le malade sort.

Examen de la pièce : La tumeur présente 10 centim de longueur. Elle offre, au niveau de la valvule de Bauhin une sténose admettant soulement un tuyau de plume, La muqueuse est recouverte de végétalions polypeuses autour et en dehors desquelles se trouve une zone calleuse d'environ 2 centim. d'épaisseur. A ce niveau se trouve une infiltration de petites cellules groupées en tubercules et quelques rares cellules géantes.

OBs. XII. — Résection du cæcum pour tuberculose. Guérison, par BILLROTH. Loc. cit. (Résumé).

N..., homme de 39 ans. 18 décembre 1889.

Pas d’antécédents.

Symptômes, diagnostic : entérosténose; tumeur de l'abdomen.

Opération. — Incision parallèle au bord externe du muscle droit du côté droit, à 4 centim. de l’ombilic.

Pendant l'opération, on trouve de la péritonite adhésive dans la partie droite de l'abdomen et une tumeur-du cæcum. La tumeur est isolée, les tronçons de l'intestin sont comprimés avec une mèche de gaze iodoformée, et le côlon est sectionné transversalement, l'intestin grêle obliquement. Sutures à la soie de la séreuse, la muqueuse et la musculeuse. Pas de drainage. Suture étagée de la paroi. Suites : Pas de fièvre; quelques gaz le 8e jour. La première selle a lieu 9 jours après l'opération. Guéri le 26 janvier 1890. L’examen microscopique à permis de vérifier la tuberculose cœcale,

OBs. XIII. — Tuberculose de la région cœcale. Laparotomie, par E. REGLUS. Soc. de chirurgie, 15 juin 1892,

Il y a 2 ans, une jeune femme m'est envoyée à Broussais pour une tuméfaction de la F.I.D. Le mode d’invasion du mal me faisait penser à une appendicite ; mais le volume du foyer, ses bosselures, sa dureté, la lenteur de l'évolution me rappelaient une tuberculose cœcale que nous avions observée avec le professeur Vulpian au temps où l'appendicite n'était pas connue. Nous intervenons avec cette idée ; mais l'aspect charnu de la tumeur, l'absence de masses caséeuses ramollies nous la fit abandonner au cours de l'opération, Nous extirpons avec la plus grande difficulté une tumeur adhérente au péritoine pariétal et nous dénudons la fosse iliaque et le flanc droit jusqu’à la moitié inférieure du rein. Nous suturons, à l'angle inférieur de la plaie, les 2 bouts de l’intestin sectionné et nous bourrons avec de la gaze iodoformée la cavité qu'avait laissée la masse enlevée et que les anses intestinales n'étaient pas venues remplir.

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Nous augurions mal d’une telle intervention, mais nous en fûmes pour nos craintes : le cours des matières, fort compromis avant l’opération, se rétablit facilement par l’anus artificiel ; la cavité se combla avec rapidité. La malade très cachectique engraissa, et au bout de 2 mois, Son état était si satisfaisant que je songeai à rétablir la continuité de l'intestin, dont le bout inférieur avait été maintenu actif par des injections de lait. Je m'adressai pour cette opération à l’un de nos collègues qui s'occupe avec grand succès de sutures intestinales. Malheureusement, l'intervention fut difficile et surtout plus longue que ne l'avait supposé notre collègue et la malade ne put supporter le choc opératoire. $

La tumeur, que nous avions étiquetée cancer, d'après son aspect à l'œil nu, fut déclarée à un premier examen, tumeur d’origine inflammatoire ; et à un second, provoqué par la découverte à lautopsie de ganglions mésentériques caséeux : « tuberculose de l’appendice, du cœcum, de la valvule iléo-cœcale et du côlon ascendant ».

OBs. XIV.— Résection du cœcum tuberculeux. Entérorrhaphie. Guérison, par GUSSENBAUER. Sem méd. de Prague, 1890. Communiquée par FINCK.

Homme de 34 ans, entré le 5 mai. 1889, ayant eu le typhus 10 ans avant. Son affection débuta il y à un an par des troubles dans les fonctions intestinales. Peu après le repas, il ressentait des coliques qui s’irradiaient dans la région iliaque droite. Sensation d’engorgement de gaz. Selles toujours dures, souvent sanguinolentes. Cinq mois avant son admission à la Clinique, le malade consulta un médecin qui constata une tumeur dans la fosse iliaque droite. Celle-ci augmentant de volume et les douleurs ne s’amendant pas par les lavements et les purgatifs, le malade se décida au traitement opératoire conseillé par le médecin.

Homme de grande taille, maigre, pâle. Cœur normal. La percussion et l’auscultation du poumon ne donnent rien d’anormal. Percussion du foie et de la rate normale. Au-dessus de l’abdomen, son tympanique ; de temps en temps, on voit les mouvements péristaltiques qui vont de droite à gauche. La percussion de la tumeur donne un son mat; celle des parties voisines, un son pxagéré.

Il y a de la sensibilité à la pression ; on sent quelques nodosités.

Pas de dilatation de l'estomac appréciable.

Légère augmentation des ganglions inguinaux.

Le diagnostic fut le suivant: tumeur, vraisemblablement carcinome de la région de la valvule iléo-cœcale avec sténose intestinale.

Le 17 mai, le professeur Gussenbauer procédait à l'opération : incision à 2 travers de doigt au-dessus du ligament de Poupart, parallèlement

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à lui; commençant à 3 Centim. en dehors de Ja Symphyse, elle va jusqu'au bord externe du carré des lombes.

Apparition d'une tumeur srosse comme un petit poing ; à son bord Supérieur adhère Pépiploon qui est. lié ; on se convainc que la tumeur est bien cœcale et l'on voit la portion inférieure de l'iléon dilatée. La. tumeur est mobile : les ganglions du mésocæcum sont gros comme une noisette. Le tout est attiré hors du ventre et, le reste de l'opération se fait en dehors du péritoine ; on serre le côlon ascendant avec le clamp de Klammer. Extirpation consécutive des ganglions du mésocæcum.

Suture cireulaire. 40 points de Gussenbauer à la soie et 10 points sur le mésentère. Les actes opératoires en dehors de la cavité péritonéale sont faits sous une irrigation continue d'eau salicylée. L'imperméabilité de l'intestin étant assurée, on le réduit dans le ventre. Drainage vers l'extrémité lombaire de l'incision par une ouverture dans le carré des lombes et le fascia lombo-dorsal. Suture par étage des parois de l'abdomen. Durée de Popération : 1 heure 1/4.

Suiles. — Pas de réaction. Le 2e jour on enlève le drain, le 10e, les Sutures de la paroi abdominale. Guérison et départ au bout de 3 semaines. Les fonctions sont normales il se trouve rétabli et ne souffre plus. Cinq mois après, les douleurs n'ont pas reparu, le malade se sent bien. Il ne tousse ni ne crache, il à de la force et peut travailler. La cicatrice est molle ; selles régulières de bonne consistance.

Examen anatomique, — La pièce ayant durci dans l'alcool, mesure du côté concave 13 centim., du côté convexe 10 centim. L’iléon est très dilaté ; la paroi épaissie, sur une Coupe transversale, mesure de 1,2 centim. à 0,5 centim. La usculeuse est hypertrophiée. La région valvulaire est très dure au toucher ; on y constate un rétrécissement cireulaire formé par un bourrelet gros comme le petit doigt. La paroi du cœcum lui-même présente 4 centim. d'épaisseur, ce qui rétrécit beau- Coup Son Calibre. Cette augMentation en épaisseur intéresse Ja sousmuqueuse, la musculaire et le tissu sous-séreux dont les couches pré- Sentent une dureté surprenante.

La muqueuse du côlon est bourrelée et forme des excroissances bapillaires. Le processus vermiforme, long de 10 centim., est dilaté dans sa moitié Supérieure. Ses parois, dans cette moitié, ont un diamètre de double épaisseur.

Au centre des ganglions lymphatiques hypertrophiés, on trouve des foyers caséeux Circonscrits.

. Examen microscopique (prof. Chiari), — On ne trouve rien de carci-.

nomateux, mais une infiltration tuberculeuse de Ia paroi de lintestin