LD

O8Bs. XV. — Résection du cœcum luberculeux. Entérorrhaphie. Guérison. (GUSSENBAUER).

Homme de 27 ans, admis le 21 août 1889.

Les premiers signes dataient du mois de décembre 1886. Douleurs, coliques et inflammation de l'abdomen. Absence de gaz et de selles, obligeant à recourir à des évacuants ; alors période de diarrhée, après laquelle le ventre redevient normal et les douleurs s’amendent. A Pâques 1887, pour la deuxième fois, obstruction temporaire qui revint de 6 en 6 semaines. Depuis cette époque, ces phénomènes se renouvelèrent, si bien qu’en 1889, il survenait de l’obstruction aiguë combattue par les drastiques. Le malade consuita alors des médecins qui lui trouvèrent une tumeur dans la fosse iliaque droite, et conseillérent l’extirpation.

Après un traitement de 10 semaines à la Clinique médicale, son état empira. 11 avait du météorisme abdominal, et les douleurs augmentaient. Imnappétence, amaigrissement. Il se fit admettre à la Clinique; extrême amaigrissement, peau et muqueuses très pâles.

L'examen du thorax révéla une infiltration du sommet gauche du poumon. Météorisme abdominal; tumeur au-dessus du ligament de Poupart droit, dont la limite externe atteint 2 travers de doigt en avant de la crête iliaque et dont l’interne se trouve à un travers de doigt devant la symphyse, La paroi abdominale glisse sur la tumeur ; celle-ci a une surface mamelonnée, de consistance solide. Par la palpation profonde, on peut sentir une portion de la tumeur le long de la ligne innominée, le long de la symphyse sacro-iliaque. A l'examen du rectum et des parois abdominales, on constate que la tumeur surplombe dans le petit

-bassin. En même temps, l’on se convainc que la tumeur est mobile dans

une certaine mesure. Les ganglions lymphatiques inguinaux droits sont hypertrophiés. 1] faut ajouter que dans la cavité axillaire gauche, une

tumeur ganglionnaire atteint la grosseur d’un œuf,et que dans Pété 1888,

le malade avait été opéré d’une fistule anale dans le service Dittel.

La présence d’une lésion pulmonaire et ce fait que lé malade éprouvait des sueurs nocturnes et présentait de la fièvre à type rémittent confirmèrent le diagnostic de tuberculose du cœcum.

L’extirpation du cœæcum fut décidée et pratiquée. Entérostomie entre la portion inférieure de liléon et le côlon ascendant, pour rétablir le

‘cours des matières intestinales.

L'opération fut faite le 30 août; la même technique opératoire fut

suivie, et l'opération dura 2 heures 1/4.

Le cœcum était entouré par une tumeur solide, grosse comme le poing. Les ganglions du plexus iliaque étaient en cordon‘de 4 cent. de diamètre transversal. Le mésentère correspondant au cœcum était rela-

pee NA

tivement long ; aussi fut-il facile de l'enlever. L'iléon était dilaté dans Sa portion inférieure.

Suites : le jour même T. 390,2. Pouls très rapide; pas de signes péritonéaux. Le 2e jour, la température se maintint à 40°; aucune modification dans l’état de l’opéré. Le 3e jour, la température descendit à 380 et redevint normale à partir de ce jour. Le malade rendit des gaz. Dix jours après l'opération, première selle d'apparence normale. L’appétit revint et l’état général fut meilleur.

Trois semaines après l'opération, il quittait le lit.

Quant aux fonctions régulières de l'intestin, elles revinrent rapidement. Le malade reprit des couleurs et resta debout toute la journée, sans fatigue.

Examen analomo-pathologique. — Comme dans le premier cas, calibre du cœcum admettant le petit doigt à peine. A l'examen microscopique, tubercules miliaires avec caséification centrale.

O8s. XVI. — Résection du cœcum tuberculeux (néphrorrhaphie antérieure). Guérison après 34k mois, par CZERNY. Beiträge zur Klinischen Chirurgie. (Mitteilungen aus den Kliniken zu Tubingen, Heidelberg, Zurich, Bazel).

Christine W..., 84 ans, couturière. Doit avoir perdu des parents pour tuberculose. A eu des glandes dans sa jeunesse et mal aux yeux. Opérée en 1871 pour ses glandes. En 1885, elle entre à l'hôpital de Mans nhim pour une inflammation du ventre avec forte fièvre, Depuis 6 semaines, elle a des nausées accompagnées de collapsus. Traitée pendant 6 semaines sans résultat à la Clinique médicale, elle fut transportée le 4 janvier 1886 à la Clinique de chirurgie. Ventre tendu, douloureux à la pression : pouls parfois filiforme. Après les poussées aiguës, la sensibilité ne diminuait pas ; obligée de prendre des lavements pour aller à la selle. L'’urine contenait de petits corpuscules rouges, avec un peu d’albumine qui disparut deux jours après. 4

État. — Femme maigre, pâle. Ventre ballonné ; à droite et au-dessous de l’ombilic, on perçoit un Corps épais et lisse, de la forme et du volume d’un rein, situé dans le petit bassin, où son bord inférieur est accessible par le vagin. 11 se laisse déplacer jusqu’à la région lombaire droite, L'ovaire droit est augmenté de volume. Les organes génitaux sont normaux. Dans l’aisselle on sent des ganglions mobiles de la grosseur d'un œuf de poule. On en sent également à la nuque et au cou du volume d’un haricot. La néphrorrhaphie est pratiquée le 9 janvier 1886.

Après cette opération, il y eut deux poussées nouvelles légères,

La malade. partit le 5 mars ; le 21 mai elle revenait avec les mêmes douleurs qu’autrefois.

rot se

La tumeur se déplaçait comme avant l'opération ; il n’y avait pas trace d’albumine.

On fit une incision exploratrice sur la tumeur.

Opération, le 12 juin.—Incision de 18 centim. au bord externe du grand droit; on trouve une tumeur située à la jonction de l’iléon et du cœcum, remontant à la partie inférieure du côlon ascendant. On fit la résection, Le rein droit était à sa place normale ; la tumeur se laisse attirer hors de la plaie abdominale et on l'entoure de compresses. Puis l'intestin est lié en haut et en bas de la tumeur ainsi que le mésentère avec une ligature élastique. Les portions malades avec la portion de mésentère correspondante furent réséquées. Les deux ouvertures intestinales furent réunies au moyen de la suture en double série ; d'abord six sutures séreuses postérieures ; une suture muqueuse courte et interne, puis douze sutures muqueuses antérieures et 13 sutures séreuses à la soie.

L'orifice du mésentère est fermé par quelques sutures en boutonnière. Fermeture de la plaie abdominale, avec double suture. Durée 2 h. 1/4.

La portion réséquée de l'intestin comprend 3 centim. d’iléon et 14 centim. de cœcum avec côlon ascendant. La valvule de Bauhin est perdue dans du tissu de cicatrice. À sa place, on trouve une sténose du canal intestinal. L’ectropion de la muqueuse a disparu ; la muqueuse de la cicatrice est blanche. Vers le côlon se trouve une ulcération circulaire, serpigineuse, avec de petits îlots dans le tissu sain. Le fond est mou, les bords en bourrelet.

Une autre ulcération large de 4 centim., qui semble cicatrisée, se trouve près de l'extrémité terminale de l'intestin réséqué. Le mésentère contient des ganglions lymphatiques plus ou moins gros, en partie caséeux.

L’appendice vermiforme est également épaissi ; la muqueuse est ulcérée et détruite.

Suites : Fièvre légère, maximum 39; dans les premiers jours, on administra de l’opium et de la morphine. Nourriture liquide depuis le 13 juin ; 14° jour, nourriture solide.

On constate le 14 juin en énleyani le pansement qu’il y à guérison sans suppuration.

6 juillet. Elle quitte le lit. Le 9 août, elle à augmenté de poids. Digestions régulières, pas de douleurs. Du 9 septembre 1886 au 8 mars 1887, légère diminution de poids, douleurs abdominales, diarrhée. Le 11 mars 1889, trois ans après l'opération, elle est en bon état. La cicatrice est bien lisse, les ganglions inguinaux sont plus accusés à droite qu’à gauche. |

A l’aisselle et au cou, les ganglions ont augmenté de volume ; elle a par jour deux ou trois selles diarrhéiques. Mais les poussées douloureuses du début n'ont jamais reparu. En somme, diagnostic difficile; malgré les ganglions, la forme et la position de la tumeur en imposaient pour un rein mobile.

Be. D

CR PV à

8S. XVII. — Tumeur tuberculeuse de l'intestin localisée au cœæcun:. Résection, lésion de l'uretère, néphrectomie. Mort Par péritonite. CZERNY, loc. cit.

Jean, M... 54 ans, maître sellier, doit avoir perdu son père d’une tumeur ulcérée du mollet et une Sœur d’un cancer du sein. Depuis # ans, ilse plaint de douleurs vagues de l'abdomen et de diarrhée. Depuis un mois, Son médecin à découvert une tumeur de la grosseur d’un œuf de poule dans le côté droit de l'abdomen.

État, le 16 Juin 1886. — Cachexie, perte des forces. Depuis le bord du grand droit jusqu’à l'épine iliaque, on sent une tumeur de la grosseur d’un petit poing, de consistance épaisse, sensible à la pression, se laïs- Sant légèrement déplacer de haut.en bas. Par le rectum, ele est acces- Sible au doigt. La prostate à augmenté de volume ; Pas d'inflammation Sanglionnaire. A la suite de diarrhée incoercible, comme l'état général empirait et que la tumeur augmentait de volume, le 30 juin 1890, on fit la résection de l'intestin, avec le diagnostic de carcinome probable du coœcu mn.

Incision abdominale de 17 Gentim. pratiquée parallèlement et en de-

hors du grand droit. ne Ù

Tumeur de la grosseur du poing intéressant le cœcum et le côlon ascendant. Nombreuses ligatures en masse. Un abcès Paratyphlitique vide SON contenu sanieux dans le ventre. La‘tumeur »dhérait à la capsule rénale, au foie, à la vésicule biliaire. On lextirpe de la plaie abdominale, on place autour de Pintestin par en haut et par en bas et autour du mésentère correspondant, trois ligatures élastiques et la masse de la tumeur est coupée sur une longueur de 9 Centim. Les lumières de l'intestin furent réunies à la soie avec 13 sutures internes et 17 externes. La brèche du mésentère fut fermée avec quelques sutures profondes.

L'uretère droit qui adhérait à Ja portion postérieure de Ja tumeur fut lésé et l’on dut énucléer aussitôt le rein droit. Nettoyage, pansement à l’iodoforme. Deux étages de Suture en doublé rangée. L'examen micros- Copique montre les nodosités tuberculeuses caractéristiques .

Suîles : Les 2 premiers jours, tout alla au delà de toute espérance. La diurèse paraissait Suffisante, Le 3e jour pourtant, il y eut du météorisme ; le malade voit, la température monta et la mort survint dans le collapsus le 6 juillet, à la suite d'une péritonite Pyo-Stercoralé ;la su: turé intestinale avait cédé par sphäcèle des bords suturés, D'ailleurs la péritonite avait dû débuter dès les premiers jours de l'opération, par Suite de l'infection due à l’abcès que nous avons mentionné.

Aulopsie. — Dansles PouMOns, hypostase au sommet. droit et plus ra-

rement, dans les autres coupes, quelques foyers pétibronchitiques d'un