CHAPITRE III

Pathogénie.

Les études bactériologiques ont éclairé la pathogénie des endocardites : il est démontré que ces affections sont consécutives à une septicémie avec arrêt au niveau de la séreuse intracardiaque des colonies microbiennes.

On sait sur quelles bases fondamentales repose la doctrine infectieuse des endocardites ; on a constaté par les diverses méthodes bactériologiques la présence de microorganismes variés au niveau des végétations de l'endocarde; dans un grand nombre de cas on a pu déceler l'existence des mêmes agents infectieux au niveau d'une lésion locale d'inoculation : bloc pneumonique, anthrax, plaie puerpérale, etc.

L'expérimentation est venue de son côté mettre en évidence l'aptitude de divers agents infectieux à se greffer sur les appareils valvulaires cardiaques.

Enfin l'étude bactériologique du sang du malade pendant la vie a mis hors de doute, dans bien des cas, l'existence de la septicémie causale, et a permis de suivre toutes les étapes de l'infection depuis le chancre d'inoculation jusqu'au foyer métastatique de l'endocarde.

Plus complètement connues à ce point de vue que certaines localisations tuberculeuses et que certaines endocardites pour lesquelles l'existence d'une septicémie causale

constitue un postulat indispensable, mais ne reposant pas encore sur des constatations objectives ayant la valeur d'un fait, les lésions de l'endocarde à bacilles de Koch peuvent justifier aujourd'hui de l'ensemble des preuves bactériologiques qui établissent l'existence des diverses endocardites microbiennes.

Il est assez fréquent de rencontrera l'autopsie des phtisiques des lésions récentes d'endocardite aiguë, végétante le plus souvent (Barié,Hanot, Teissier, Etienne). Il était donc naturel de se demander s'il ne s'agissait pas d'une endocardite spécifique comparable à l'endocardite pneumonique. Et dans quelques cas le bacille de Koch peut être décelé soit par l'examen direct à l'aide de la méthode de Ziehl, soit par l'inoculation au cobaye (Lion, Cornil, Londe et Petit, Thiry, Etienne, Aguerre, Auché et Chambrelent, Kundrat, Heller, Leyden, Henke, Benda).Dans un nombre de cas de beaucoup plus considérable cependant les recherches restèrent négatives : les végétations suspectes paraissaient alors stériles, les diverses méthodes bactériologiques n'y révélaient aucun agent microbien (Girode, Teissier, Harbitz); d'autres fois enfin on y trouvait des microorganismes variés, streptocoques, staphylocoques, coli, qu'il était logique de regarder comme les agents pathogènes de l'endocardite, dont il était facile de trouver le point de départ dans les cavernes tuberculeuses.

Larecherche des bacillesau niveau desvégétations de Fendocardedes tuberculeux n'apportait donc avec ellequ'un très petit nombre de faits positifs : encore la valeur delà plupart de ceux-ci était-elle discutable : étant donné le petit nombre des bacilles rencontrés au niveau des végétations suspectes,

leur situation superficielle notée par la plupart des auteurs, l'absence autour d'eux de follicules tuberculeux, on pouvait se demander si dans les cas où les auteurs avaient constaté par l'examen de très nombreuses coupes l'existence de quelques rares bacilles, ceux-ci avaient bien réellement un rôle pathogène, s'ils ne circulaient pas dans le sang à la période agonique et s'ils n'avaient pas été simplement arrêtés pardes végétations banales. Les auteurs qui se fondaient sur l'inoculation pour affirmer la réalité de l'endocardite à bacilles de Koch étaient justiciables en outre d'une autre objection : on pouvait se demander s'ils avaient bien pris au moment de l'autopsie les précautions d'asepsie rigoureusement indispensables, s'ils n'avaient pas accidentellement inoculé les végétations cardiaques, avec quelques-uns des innombrables bacilles des hôtes foyers pulmonaires (Banquet).

Michaëlis et Blum,1898, s'adressèrent alors à l'expérimentation, qui n'avait jusqu'ici donné entre les mains des auteurs, de Teissieren particulier, que des résultats négatifs ; ils recoururent à un procédé bien connu dans l'étude des endocardites expérimentales et des tuberculoses articulaires : ils injectaient des bacilles dans la veine de l'oreille à des lapins, après avoir produit, en introduisant aseptiquement un stylet dans la carotide, un traumatisme valvulaire : ils s'arrêtaient quand ils percevaient le souffle diastolique symptomatique du reflux du sang dans le ventricule gauche.

Au bout de six à huit semaines les animaux succombaient avec des lésions granuliques généralisées et on trouvait à l'autopsie, au niveau de l'orifice aortique, de fines végétations <ï endocardite verriiqaeme qui ne présentaient à l'exa-

men macroscopique ou histologique aucun des caractères anatomiques habituels aux lésions tuberculeuses, mais au niveau desquelles l'examen direct au moyen de la méthode de Ziehl révélait l'existence de bacilles, souvent d'ailleurs très rares et difficilement colorables (1).

Nous avons de notre côté établi rigoureusement l'existence chez l'homme d'une endocardite à bacilles de Koch en mettant en évidence pour la première fois, la virulence du sang pendant la vie (Braillon et Jousset, OEttinger et Braillon).

Nous avons montré que comme dans les autres endocardites infectieuses le sang contenait des bacilles pendant toute la durée d'activité des lésions ; nous avons pu y déceler par la méthode inoscopique l'existence dans le caillot d'un bacille ayant la morphologie et les réactions colorantes du bacille de Koch, ne cultivant pas comme lui sur les milieux ordinaires, nous avons obtenu par son inoculation sous la peau du cobaye des adénopathies caséeuses locales et la généralisation.

Nous avons décelé après la mort le bacille de Koch au niveau des lésions de l'endocarde, et nous avons montré que comme dans d'autres endocardites, le point de départ de l'infection pouvait passer inaperçu, l'endocardite étant alors primitive. A côté de l'endocardite secondaire à des lésions étendues et anciennes de tuberculose locale seule connue jusqu'ici il existe donc, comme dans beaucoup d'endocardites infectieuses, comme dans nombre de tuber-

(1) Tout récemment, MM. Léon Bernahd et Salomon paraissent avoir obtenu des lésions tuberculeuses de l'endocarde sans traumatisme valvulaire, chez le lapin et chez le chien (voir page 34).

culoses hématogènes des cas où la lésion d'inoculation peut être très peu importante, où elle est complètement latente et où elle peut échapper à l'autopsie la plus minutieuse.

Il y a une endocardite primitive à bacilles de Koch comme il y a une endocardite primitive à streptocoques, à staphylocoques, comme il y a des granulies primitives, des tuberculoses primitives de la rate, des os, des articulations.

Est-ce à dire que la tuberculose de l'endocarde puisse être absolument primitive au sens anatomique du mot ?

Nous ne pouvons adopter cette hypothèse dans les deux cas que nous avons observés : dans le cas de Braillon et Jousset existaient des adhérences pleurales étendues d'un côté, trace vraisemblablement d'une tuberculose antérieure, dans celui d'OEttinger et Braillon il y avait au sommet d'un des poumons trois petits tubercules crétacés. On ne peut d'ailleurs jamais affirmer que si l'on n'a pas trouvé le chancre d'inoculation c'est parce qu'on ne l'a pas laissé passer inaperçu. Nous dirons donc qu'il y a une endocardite tuberculeuse cliniquement primitive : quoique en réalité, vraisemblablement, toujours anatomiquement secondaire.

Il est inutile d'insister sur ce point que si la présence de bacilles dans le sang est la condition nécessaire d'une localisation intra-cardiaque, elle n'en est pas la cause suffisante. Dans les cas expérimentaux il faut une cause occasionnelle locale, une action traumatique. Nous sommes donc conduit à nous demander dans quels cas de septicémie bacillaire on verra survenir spontanément l'inflammation de l'endocarde.

Une opinion a régné sans conteste jusqu'à présent : elle est résumée dans la thèse toute récente de Bergeron : « C'est qu'on ne trouve que dans la granulie primitive ou secondaire des lésions de l'appareil circulatoire, de l'endocarde en particulier, susceptibles d'être interprétées comme la traduction d'une tuberculose sanguine généralisée. » Lésions cardiaques et granulations grises sont l'expression d'une même invasion sanguine, la conséquence d'un même processus.

En réalité, comme nous l'avons déjà montré, il est tout à fait exceptionnel de trouver dans la granulie, dans la granulie primitive en particulier, où l'on a le plus de chances d'avoir affaire à des localisa lions vraiment contemporaines, des lésions récentes de l'endocarde.

S'il était utile de justifier une conclusion qui s'appuie sur d'innombrables constatations anatomiques, les renseignements statistiques accumulés dans la thèse de Teissier le démontreraient avec évidence.

L'anatomie pathologique nous en fait comprendre la raison : il n'existe pas de granulie de l'endocarde, comme nous l'avons démontré dans le chapitre précédent. C'est là une notion qui n'est pas nouvelle, puisqu'elle est contemporaine de la connaissance de la granulie elle-même et qu'elle a été formulée par Empis d'une façon aussi nette, aussi précise que possible. « Toutes les membranes séreuses n'ont pas une aptitude égale pour les infections granuliques : autant l'arachnoïde, la plèvre, le péritoine sont prédisposés à celte espèce d'inflammation, aulant le sont peu les séreuses cardiaques et vasculaires. »

L'endocardite tuberculeuse inflammatoire n'est pas da-

vantage fonction de l'infection granulique. Les deux ordres de lésions peuvent coexister (Perroud), et cette particularité trouve son explication dans la spécificité du bacille de Ko ch. Mais en réalité le fait est absolument exceptionnel, et les cas que nous avons observés nous permettent d'affirmer que les bacillémies qui s'accompagnent de l'inflammation des cavités cardiaques peuvent n'entraîner à aucun moment le processus granulique. Comme la plupart des auteurs qui nous ont précédé, nous n'avons pas trouvé à l'autopsie des malades morts de granulie, de lésions récentes de l'endocarde, pas plus de lésions macroscopiquementou histologiquement spécifiques, que d'altérations purement inflammatoires. De même chez deux malades ayant succombé aux conséquences de la tuberculose valvulaire cardiaque, morts tous les deux et asystoliques, avec des lésions encore en pleine activité, avec un sang bacillifère, nous n'avons pas décelé, au cours d'une autopsie attentive, de lésions tuberculeuses récentes ou anciennes en activité dans les organes ou dans les séreuses. Ferrand et Rathery avaient de leur côté constaté l'absence de granulie pulmonaire dans un cas de tuberculose de la rate et de l'endocarde.

Avec Jousset nous avons eu recours à une expérience qui démontre bien la localisation, dans l'endocardite à bacilles de Koch, du processus tuberculeux : alors que les végétations de l'endocarde digérées par une solution chlorhydro-peptique, montraient après centrifugation et coloration du culot par la méthode de Ziehl des bacilles abondants, nets, fins, granuleux et résistant à l'action prolongée des décolorants acides, le même examen tenté dans descondi-

Braillon 4

tions rigoureusement semblables, au même moment, sur des fragments comparativement très volumineux, conservés dans les mêmes conditions, de parenchyme splénique et de parenchyme hépatique n'y révéla absolument rien.

Il y a donc lieu de distinguer, au point de vue pathogénique comme au point de vue anatomique, la tuberculose de l'endocarde de la tuberculose granulique. Le fait n'est paradoxal qu'en apparence : il s'agit en réalité de deux maladies de l'appareil circulatoire aussi différentes l'une de l'autre que la pleurésie séro-fibrineuse vulgaire et la granulie souspleurale.

Dans cette dernière affection, les lésions de la séreuse ne constituent que la localisation d'une éruption généralisée où le développement de granulations spécifiques à siège sous-endothélial est lié à des embolies multiples de bacilles nombreux et virulents.

Les divers organes, les diverses séreuses, en dehors des séreuses avasculaires, comme l'endocarde, sont farcis à l'autopsie de granulations macroscopiquement spécifiques, avec très peu ou pas de lésions inflammatoires concomitantes.

Il s'agit dans les tuberculoses locales des séreuses dont la pleurésie aiguë séro-fibrineuse constitue le type d'un processus tout différent. L'infection dans ce cas n'est pas sous-endothéliale, elle est réalisée par des bacilles arrivés par un procédé quelconque, dans l'intérieur même de la cavité séreuse. Ces bacilles, peu nombreux, donnent lieu à une infection en surface, caractérisée par des lésions essentiellement inflammatoires.

L'étude anatomique nous a permis d'identifier l'cndo-

cardite tuberculeuse simple et la pleurésie séro-fibrineuse, aussi bien en ce qui concerne la marche que la nature des lésions.D'autre part, l'infection en surface est leseulmode possible,dans la généralité des cas de l'infection de l'endocarde. Privé de vaisseaux, par lesquels il pourrait recevoir comme les autres organes des embolies microbiennes et abstraction faite de la possibilité de tubercules du myocarde se propageant par continuité à la face externe de l'endocarde, cas tout à fait exceptionnel, puisque dans la généralité des cas la tuberculose du myocarde s'accompagne de l'intégrité des séreuses cardiaques, l'endocarde ne peut entrer en rapport avec les agents infectieux en général, avec le bacille de Koch, en particulier, que par rintermédiairedurevêtementendothélial qui sépare sa trame conjonctivo-élastique du contenu des cavités cardiaques. L'anatomie pathologique démontre bien que le bacille de Koch n'y donne lieu presque exclusivement qu'à des lésions inflammatoires présentant à un haut degré de différenciation les caractères anatomiques et bactériologiques des tuberculoses en surface des cavités séreuses, de même que l'anatomie normale, les recherches classiques de Darier expliquent l'absence à son niveau de lésions spéci-' tiques produites par le mécanisme de l'emboliemicrobienne.

Il est donc logique de penser que les conditions déterminantes des tuberculoses locales atténuées, des séreuses, de ces affections dans lesquelles l'infection bacillaire est très légère, les réactions organiques considérables nous permettront de comprendre la pathogénie de l'endocardite tuberculeuse simple. Celle-ci nous paraît se résumer tout entière dans la loi dégagée par Péron de l'étude des tuberculoses pleurales : « Les lésions en surface des séreuses sont d'au-

tant plus accentuées que l'infection générale est moindre. » Si l'on injecte des bacilles virulents dans la cavité pleurale d'un animal particulièrement sensible, comme le cobaye et le lapin, la séreuse ne s'enflamme pas, la lésion locale n'existe pas, la lésion générale est tout. Chez le chien, au contraire, animal beaucoup plus résistant, on peut reproduire par le môme procédé toutes les formes de la tuberculose pleurale de l'homme. 11 est possible cependant d'obtenir chez le cobaye des lésions de la plèvre qui rappellent celles de la pleurésie séro-fibrineuse de l'homme. Mais il faut se servir pour cela de petites doses de bacilles peu virulents, soit spontanément, soit artificiellement (cultures chauffées).

Les faits observés nous permettent de penser que la séreuse intra-cardiaque obéit à des lois identiques, et nous sommes conduit à admettre l'existence des deux grandes formes de l'appareil circulatoire, déterminées soit par la résistance du terrain, soit par la virulence du microbe. Chez les sujets les moins résistants ou aux prises avec une septicémie tuberculeuse massive, la séreuse vasculaire ne s'enflammera pas, les bacilles se localiseront à la périphérie de l'appareil circulatoire, ils s'arrêteront au niveau des artérioles terminales, où englobés par un petit caillot fibrineux, ils seront le point de départ de la granulation grise périvasculaire. Chez des individus résistants, chez ceux dont le sang est envahi pardes bacilles peu nombreux, peu virulents, l'englobement ne se produira pas à la périphérie, la septicémie tuberculeuse pourra se prolonger, les bacilles libres dans le torrent circulatoire resteront en rapport avec l'endothélium vasculaire qu'ils enflammeront ; cette inflammation restant généralement partielle et limitée à des régions

bien déterminées de l'endocarde ou de la membrane interne des veines.

Nous n'avons pas eu le temps d'essayer, comme nous l'aurions désiré, d'apporter à l'appui de la théorie que nous proposons des preuves expérimentales, aussi précises que celles fournies par Péron dans l'étude des tuberculoses pleurales.

Les faits cliniques nous paraissent cependant l'imposer.

Les bacillémies qui accompagnent l'endocardite tuberculeuse en évolution, présentent manifestement les caractères de septicémies atténuées, à marche subaiguë, curables (Braillon et Jousset), souvent latentes (OEttinger et Braillon). Le malade succombe non en tuberculeux, mais en cardiaque. Il s'agit d'infections évidemment moins graves que les infections granuliques.

L'étude bactériologique du sang nous paraît également différencier, dans une certaine mesure, les deux maladies. Il semble, d'après les résultats que nous avons obtenus, que pendant toute la durée d'activité des lésions de l'endocarde même quand celles-ci évoluent pendant un temps très long, une même méthode donne à des intervalles plus ou moins éloignés des résultats sensiblement identiques. C'est ce qui ressort des examens de sang que nous avons faits avec Jousset, sur un laps de temps de près de trois mois, à trois reprises différentes sur le même malade, avec trois résultats positifs. C'est ce que paraît montrer le résultat de l'inoculation que, dans le cas observé par nous avec le Dr OEttinger, nous avons pratiquée avec le sang d'une malade dont les lésions évoluaient depuis deux ans environ. Dans tous les cas, l'examen portait sensiblement sur la même quantité de sang (15 à 20 cent. c).

Dans la granulie, au contraire, l'intensité de labacillémie décroît rapidement, de sorte que dans les cas expérimentaux la dose de sang qui, au début, tuberculisait le cobaye, ne tarde pas à devenir insuffisante, le sang- cessant d'être virulent, du moins en apparence (Jousset) (1).

Ceci nous explique que, dans la granulie humaine, la technique qui nous a donné dans l'étude des septicémies cardiaques des résultats concordants, peut donner une réponse négative, comme nous avons pu nous en convaincre en particulier dans un cas de granulie généralisée du service du professeur Hutinel, avec lésions pulmonaires extrêmement confluentes, granulations spléniques, méningite tuberculeuse, pas de lésions de l'endocarde, ayant évolué en deux mois et dans lequel l'inoscopie et l'inoculation faites chacune avec la fibrine extraite de 20 cent, cubes de sang vers le 20e jour de la maladie, donnèrent l'une et l'autre un résultat absolument négatif. Il y a là un point de l'étude comparée des bacillémies cardiaques et granuliques qui demande à être confirmé par des examens plus nombreux que ceux auxquels nous avons pu nous livrer, mais qu'il nous paraît néanmoins intéressant de signaler.

Si l'on n'a pas encore provoqué d'endocardite tuberculeuse en réalisant une bacillémie atténuée, nous pouvons cependant, en nous plaçant sur le terrain expérimental, invoquer des arguments d'une certaine valeur.

L'observation suivante publiée par le professeur Cornil (2) nous paraît, à la localisation près, réaliser les conditions pathogéniques, ainsi que les principaux caractères anato-

(1) André Jousset,- Septicémies tuberculeuses expérimentales. Journal de Physiologie el de Pathologie générales, S septembre 1904, (2) Cornil, Bulletins et mémoires de la Société anatomique.

miques, la nature essentiellement inflammatoire à des lésions de l'endocardite tuberculeuse simple arrivée à une période déjà avancée de son évolution. Elle constitue un cas expérimental qui nous paraît absolument démonstratif de tuberculose locale atténuée, en surface de la séreuse vasculaire.

(( Parmi les chiens que nous avons inoculés, M. Chantemesse et moi, avec des bacilles'tuberculeux très virulents, pour étudier le mode d'action de la nourriture à la viande crue, nous en avons sacrifié un qui, nourri à la viande crue, paraissait jouir delà meilleure santé. L'inoculation remontait à trois mois. A l'autopsie de ce chien qui était dans un très bon état d'engraissement, il y avait des tubercules très nets du poumon avec une néphrite interstitielle chronique, des tubercules très petits du foie, de la péricardite chronique et une endarlérile tuberculeuse de l artère pulmonaire occupant un espace d'un centimètre au-dessus des valvules sigmoïdes. La recherche des bacilles tuberculeux en a montré quelques-uns dans le rein et dans le foie. La plaque d'artéritede l'artère pulmonaire était caractérisée à l'œil nu par une série de saillies mamelonnées, non ulcérées, présentant une couleur un peu opaque au centre des mamelons, de façon à ressembler à un conglomérat de tubercules analogue à ce qu'on trouve sur les séreuses. En faisant une section perpendiculaire à la surface de l'artère, on notait que cet épaississement intéressait surtout la membrane interne et l'on voyait à l'œil nu la membrane moyenne repoussée à la périphérie. La membrane externe était aussi plus épaisse que normalement à ce niveau.

c Les coupes microscopiques ont montré en effet que toute la néoplasie siégeait dans la membrane interne, extrê-

mcment épaissie à ce niveau. Avec un faible grossissement, il était facile de reconnaître les sections longitudinales ou transversales de vaisseaux sanguins formant surtout un riche réseau dans la couche superficielle de l'artère très enflammée. Dans certains points de cette plaque inflammatoire vascularisée, on trouve des amas arrondis de petites cellules qui donnent l'apparence de granulations tuberculeuses. Autour des vaisseaux et des îlots précédents, le tissu conjonctif est infiltré de cellules lymphatiques et de cellules du tissu conjonctif à gros noyaux ovoïdes.

« Avec un grossissement de 150 diamètres on apprécie déjà bien cette structure : les vaisseaux contiennent du sang en circulation, leur endothélium et leurs membranes sont normaux. A ce faible grossissement la surface de l'artère apparaît recouverte d'une ou de plusieurs couches de cellules endothéliales plates ; avec un grossissement de 500 diamètres la surface de l'artère au niveau de cette néoplasie tuberculeuse montre une, deux ou trois couches surperposées d'un endothélium à cellules plates, avec quelques globules blancs polynucléés situés entre elles. Cette couche unique ou les deux ou trois couches de cellules endothéliales sont situées au-dessous de la membrane interne dont les fibres sont séparées par des cellules plates de tissu conjonctif. »

Nous sommes donc autorisé à séparer complètement la tuberculose de l'endocarde delà granulie. Comme dans les infections bacillaires des divers systèmes organiques, suivant la nature et le nombre des bacilles, suivant les réactions de l'organisme infecté on verra se produire après l'infection de l'appareil circulatoire des lésions très différentes dans leur intensité et leur nature, sans qu'il soit toujours très facile de faire la part exacte dans les résultats obtenus

de ce qui revient au microbe et de ce qui appartient au terrain. 11 semble bien que de nombreux faits démontrent qu'il y a des races de bacilles de Kocb diversement adaptées, occupant une place variable dans l'échelle de la virulence. Sans quitter l'objet de notre étude nous citerons le cas de Dor qui, par l'inoculation de végétations de l'endocarde d'un tuberculeux au cobaye, a obtenu chez cet animal en même temps que les lésions classiques de la tuberculose expérimentale des lésions des valvules cardiaques ayant les mêmes caractères que celles observées à l'autopsie du sujet. Ce cas d'un bacille tuberculeux adapté à l'endocarde serait d'autant plus intéressant que chez le cobaye la propagation de l'infection est essentiellement lymphatique, et que cette observation serait, en dehors des résultats obtenus par Michaëlis et Blum, le seul cas d'endocardite tuberculeuse expérimentale que nous connaissions, si la réinoculation des valvules était venue démontrer qu'il s'agissait bien de lésions bacillaires.

Un facteur plus général serait celui dégagé par Péron de l'étude des tuberculoses pleurales, ce serait l'atténuation de la virulence du bacille. Cette atténuation nous a paru réelle, d'après les résultats de nos inoculations. Par la voie sous-cutanée nous avons obtenu des adénopathies caséeuses locales, ne s'accompagnant que deux fois seulement sur cinq cas de lésions de généralisation discrète. Mais cette tuberculose atténuée du cobaye était-elle bien liée à une propriété primitive du bacille lui-même, à un caractère de race fixée dans sa virulence, était-elle au contraire secondaire aux réactions du sang de l'organisme infecté, à celles de la séreuse enflammée. C'est là une question qu'il ne nous est pas possible de résoudre.

L'influence du terrain est plus évidente dans un grand nombre de cas. C'est l'intervention de causes entraînant un trouble plus ou moins marqué dans les réactions défensives de l'organisme, fatigue, surmenage, par exemple, qui fait souvent d'une tuberculose locale, atténuée, latente, une tuberculose extensive ou généralisée. L'influence prépondérante du terrain est bien mise en évidence par les cas où l'on voit, à des époques variables, la tuberculose circulatoire se traduire par des formes pathologiques différentes. Benda a le premier admis l'existence d'une granulie ayant eu son point de départ dans des lésions tuberculeuses antérieures de l'endocarde. Le D1' OEttinger nous a rapporté avoir observé dans sa clientèle dans cet ordre de faits un cas des plus intéressants. Chez un garçon de 14 ans on vit apparaître des accès fébriles répétés, dont l'interprétation restait obscure et que l'on regardait, faute de mieux, comme rentrant dans les manifestations de la fièvre de croissance. Cependant l'examen du squelette ne faisait rien constater de spécial. Au bout de quelques mois les accidents fébriles avaient disparu, mais on constatait les signes d'une lésion de l'orifice mitral qui s'était développée en dehors de tout accident articulaire. Le petit malade fut perdu de vue pendant deux ans, et fut revu au bout de ce laps de temps, atteint à ce moment d'une affection aiguë, à laquelle il succomba, et qui correspondait absolument au tableau clinique de la granulie. Particularité à noter, le frère de ce malade était atteint lui aussi d'une maladie mitrale survenue sans cause connue.

Comme pour les autres tuberculoses locales, à la tuberculose de l'endocarde pourra donc succéder à un certain mo-

ment la généralisation granulique. Il n'y a là rien de spécial à cette localisation de l'infection spécifique, et l'on pourra voir cette évolution se produire au cours de lésions qui, comme la coxalgie, s'étaient développées à la faveur d'une bacillémie antérieure.

Si nous considérons comme établi ce fait en rapport avec toutes nos connaissances sur la tuberculose, et démontré par nos constatations objectives que l'endocardite simple à bacilles de Koch doit être considérée comme une tuberculose locale distincte par son anatomie pathologique, distincte par sa pathogénie de la granulie, distincte d'elle par la nature de la bacillémie causale ou par la différence des réactions défensives de l'organisme, nous pourrons nous poser et résoudre autrement qu'on ne l'a fait jusqu'ici la question de l'importance du rôle que l'on doit attribuer à l'infection spécifique dans la détermination des lésions de l'endocarde des tuberculeux.

Ce rôle a été considéré jusqu'à présent comme extrêmement restreint. Tout contribuait à l'amoindrir. La rareté des observations, presque toutes discutables, où l'on avait pu mettre en évidence le rôle pathologique du bacille de Koch, l'importance des lésions primitives seules responsables de l'évolution de la maladie et de la terminaison fatale, la notion admise sans conteste qu'il n'y avait pas tuberculose de l'endocarde sans infection granulique, mortelle à bref délai, tout concordait à ne permettre d'attribuer aucune importance clinique ou pronostique à l'endocardite spécifique. Il était nécessaire de chercher ailleurs l'explication du rôle joué par la tuberculose en pathologie cardiaque.

Il est en effet assez fréquent — Barié, Teissier et plus ré-

cemment Harbitz, Verdeau — de rencontrera l'autopsie des phtisiques des lésions d'endocardite aiguë végétante. Les lésions valvulaires sont loin d'être exceptionnelles et Teissier et Barbier ont insisté sur la fréquence des scléroses de l'endocarde rencontrées à l'autopsie des tuberculeux jeunes, scléroses s'accompagnant quelquefois d'un début d'accolement des valves.

De nombreuses statistiques démontrent en outre que les lésions orificielles cardiaques ne sont pas rares chez les tuberculeux, que les manifestations tuberculeuses sont d'autre part loin d'être exceptionnelles chez les individus atteints d'affection cardiaque.

Toutes ces lésions ont été considérées comme ayant des rapports plus ou moins directs avec l'infection tuberculeuse.

Si l'examen des végétations d'endocardite aiguë n'y a décelé le bacille de Koch que dans un nombre très restreint de cas, on a pu d'autre part soit par l'examen direct, soit par les cultures, y trouver dans un grand nombre de cas des micro-organismes variés — streptocoques, staphylocoques, pneumocoques, coli-bacilles — que l'on a regardés comme les agents pathogènes de l'endocardite rattachée à une infection secondaire dont le point de départ était facile à trouver dans les cavernes tuberculeuses.

L'infection secondaire n'explique pas cependant tous les faits, et depuis Tripier, depuis Girode, qui n'ont pu déceler dans l'endocardite aiguë des tuberculeux la présence d'aucun micro-organisme, on ne compte plus les cas où l'examen bactériologique n'a abouti qu'à des résultats complètement négatifs. Les végétations se sont montrées sté-

riles dans dix cas de Teissier.Harbitz plus récemment n'a pu dans six cas déceler la présence d'aucun micro-organisme.

Quelle était la pathogénie de ces endocardites aiguës aseptiques, au moins en apparence ? On était conduit à les considérer comme des lésions d'intoxication, comme des endocardites tuberculiniques ; c'est l'hypothèse soulevée par Teissier, acceptée par Harbitz, c'est le facteur auquel le professeur Poncet et ses élèves ont fait jouer le rôle primordial dans les manifestations articulaires et viscérales, cardiaques en particulier, du rhumatisme tuberculeux.

D'après Verdeau la tuberculose peut agir de deux façons sur l'endocarde :

1° Par son microbe, pour donner une lésion typique, la granulation miliaire, affection très rare puisqu'on en trouve seulement quelques cas dans la science.

2° Par ses toxines, pour donner une tuberculose atténuée analogue à celle qui frappe les séreuses articulaires (rhumatisme tuberculeux) et les méninges (méningopathies tuberculeuses), affection plus commune, mais qui n'est souvent qu'une trouvaille d'autopsie.

« A côté des endocardites tuberculeuses déjà connues et caractérisées par des productions pathologiques considérées jusqu'à ce jour comme spécifiques des lésions bacillaires, granulations miliaires, caséification, etc., et sous le champ du microscope, follicules tuberculeux, cellules géantes (localisation des plus rares sur l'endocarde), doivent prendre place des endocardites tuberculeuses atténuées purement inflammatoires et par ces derniers caractères anatomiques entre autres relevant du rhumatisme tuberculeux décrit par M. le professeur Poncet, ces endocardites se-

raient dues au poison tuberculeux. Elles sont les produits réactionnels d'une ioxémie locale » (Verdeau).

Cependant les lésions les plus communes sont des lésions chroniques, des lésions de sclérose, et c'est surtout sur ces lésions que se concentre l'intérêt de la théorie toxique à laquelle Potain et Teissier ont donné l'appui de leur autorité, et qu'ils ont rendue classique.

D'après ces auteurs la tuberculose chronique du poumon agit sur l'endocarde à la façon d'un poison lent — sclérogène — probablement par suite de la résorption au niveau du foyer local des poisons tuberculeux diffusibles du bacille de Koch. Cette tuberculinémie entraînerait la production, par un processus chronique d'emblée, des larges taches de sclérose si fréquemment rencontrées chez les tuberculeux au niveau de l'endocarde pariétal ou valvulaire, elle pourrait aboutir à l'épaississement marginal, à la soudure valvulaire et à la sténose orificielle. Dans certains cas cette sclérose toxique de l'endocarde pourrait être associée à un processus identique et plus ou moins généralisé de pansclérose.

Cette théorie paratuberculeuse des scléroses de l'endocarde ne nous paraît plus marquer qu'une phase historique de l'étude des cardiopathies tuberculeuses (1). Elle s'appuie sur deux arguments principaux : l'absence dans les lésions de sclérose du bacille de Koch, l'absence de formations histologiques spécifiques. La valeur de ces arguments nous paraît annihilée par l'existence au niveau d'autres organes, de la plèvre, du péricarde, de lésions absolument identiques, et à l'origine desquelles le rôle de l'infection n'est pas douteux.

(4) Braillon, Revue de la tuberculose, août 1904.

Dans les deux cas il s'agit de lésions de tuberculose de séreuse guéries, de cicatrices avirulentes exclusivement constituées par du tissu fibreux. Comme l'a vu dans un cas tout récent Jeanselme (l),on peut trouver chez un même malade « une sclérose pulmonaire intense avec pleurite adhésive et péritonite fibreuse : la pachysérite peut s'accompagner de lésions viscérales : sclérose hépatique, cirrhose hypertro phique de la rate, sclérose artérielle, rétrécissement mitral des plus nets de l'endocarde. Toutes ces lésions cicatrisées sont d'essence tuberculeuse, au même titre que le mal de Poil guéri lui aussi par ankylose, et il semble irrécusable que toutes ces lésions des organes et des séreuses s'expliquent par le processus unique de ïinfection tuberculeuse, due à un germe atténué, évoluant sur un terrain résistant ».

Nous serons d'autant plus à l'aise pour repousser la théorie toxinique, qu'elle ne constitue qu'une simple hypothèse.

Teissier n'a jamais pu par l'injection de tuberculine aux animaux provoquer de lésions de sclérose, et il semble bien que l'on doive faire jouer aujourd'hui le rôle essentiel presque exclusif, dans les lésions anatomiques entraînées par le processus tuberculeux, aux poisons, non diffusibles, du bacille de Koch, poisons à action essentiellement locale, inséparables du bacille lui-même, au corps cireux duquel ils sont intimement unis (Auclair). Nous regarderons donc toutes les scléroses de l'endocarde, toutes les lésions valvulaires d'origine tuberculeuse comme la conséquence d'une phlegmasie tuberculeuse antérieure.

L'existence d'endocardites aiguës purement toxiques ne nous paraît pas moins hypothétique. Il est infiniment proba-

(1) Société médicale des hôpitaux, octobre 1904.

ble que si le bacille de Koch n'a pas été mis en évidence, il n'en existait pas moins. Les difficultés de sa recherche expliquent facilement qu'il ait passé si souvent inaperçu.

Nous nous sommes demandé si même dans les endocardites bactériologiquement secondaires, ce n'était pas en réalité le bacille de Koch qu'il fallait bien souvent incriminer. Nous nous sommes appuyé sur la présence fréquemment notée dans le liquide et les exsudats des méningites et des pleurésies tuberculeuses des micro-organismes rencontrés dans les végétations de l'endocarde, nous avons invoqué l'histoire de la phlegmatia alba dolens des tuberculeux, d'abord regardée exclusivement comme une lésion par infection secondaire, et dont la nature spécifique apparaît comme de plus en plus fréquente, et nous avons conclu que la présence d'agents microbiens dont la virulence n'avait pas été établie, ne pouvait être considérée comme exclusive de la présence et du rôle pathogène du bacille de Koch. La rareté des ulcérations, la fréquence des cas où l'on trouve les lésions de l'endocardite simple aiguë, les caractères peu bruyants de la complication le plus souvent latente, tous ces caractères permettent de penser dans ces cas à l'endocardite spécifique.

Il nous semble donc que l'infection spécifique doit revendiquer aujourd'hui le rôle primordial dans la pathogénie des diverses lésions de l'endocarde aiguës, subaiguës, et chroniques d'origine tuberculeuse, qu'elle relie étroitement les unes aux autres. Il n'est pas étonnant que cette notion ne se soit pas encore imposée. L'endocardite tuberculeuse est curable, on n'a que rarement l'occasion de constater les lésions à leur état d'activité. En l'absence jusqu'ici de pro-

cédé permettant de diagnostiquer sa nature pendant la vie, elle devait passer presque toujours inaperçue. Il suffit de se demander où en serait la question des pleurésies tuberculeuses si l'on n'avait eu à sa disposition que les résultats fournis par l'anatomie pathologique pour comprendre que l'on connaisse encore si mal les inflammations tuberculeuses de l'endocarde, dans lesquelles l'absence de tout caractère anatomique spécifique n'attirait pas l'attention sur la présence possible, au niveau de lésions en apparence banales, de bacilles que leur petit nombre et leur faible virulence rendent d'une mise en évidence singulièrement difficile, même quand on les y recherche de parti pris.

Braillon