CHAPITRE V Pronostic. — Diagnostic. — Traitement

L'anatomie pathologique et la pathogénie nous permettent d'envisager l'endocardite tuberculeuse, comme une forme bénigne et curable de l'infection parlebacille de Koch. Sans doute la septicémie qui l'accompagne peut se traduire par de la fièvre, de l'amaigrissement qui peut être très accentué, mais elle paraît atténuée, curable dans la généralité des cas, de même que les lésions valvulaires paraissent présenter dans la plupart des cas une évolution naturelle vers la transformation fibreuse.

Un individu qui a fait au niveau de ses valvules cardiaques un foyer de tuberculose locale peut-il, à un moment donné, succomber à la tuberculose aiguë granulique ? Le fait paraît probable, mais il est vraisemblablement exceptionnel et l'apparition possible de cette complication ne distingue en rien la tuberculose de l'endocarde des autres tuberculoses locales. Dans les cas sévères où la tuberculose de l'endocarde n'est qu'une localisation d'une tuberculose généralisée des séreuses, la mort peut être due à la localisation terminale de l'infection sur les méninges (Bezançon). En tout cas les faits montrent que les lésions inflammatoires de la séreuse intracardiaque et les bacillémies qui les accompagnent peuvent se prolonger un temps très long, sans qu'à

aucun moment la granulie ou la méningite tuberculeuse fassent leur apparition.

Nous devons en effet apporter une restriction au pronostic relativement favorable que l'on doit attribuer à l'endocardite simple à bacilles de Koch, en tant que lésion spécifique : c'estqu'en ce qui concerne la tuberculose circulatoire comme la tuberculose des autres tissus, si l'organisme peut se défendre victorieusement pendant un temps souvent fort long contre l'infection tuberculeuse,, il ne peut être question dans la plupart des cas d'une guérison définitive ; la tuberculose de l'endocarde ne paraît pas échapper à cette loi générale. L'endocardite tuberculeuse, la bacillémie qui l'accompagne peuvent rester en activité pendant des mois (Braillon et Jousset), pendant des années (OEttinger et Braillon), on peut retrouver des bacilles dans des lésions anciennes de l'endocarde (Lortat-Jacob et Sabaréanu) ; il y a là un élément de pronostic d'autant plus fâcheux que la généralisation sanguine qui accompagne l'endocardite, si elle n'entraine pas en général des lésions de dissémination tuberculeuse par suite probablement de l'atténuation des bacilles dans le sang, par suite également des réactions inflammatoires de la séreuse vasculaire, doit faire craindre cependant l'apparition d'autres foyers tuberculeux, relativement curables il est vrai dans de nombreux cas, mais dont la guérison elle-même ne va pas sans des conséquences qui peuvent être fâcheuses (Jcanselme).

Ces conséquences ne sont nulle part plus graves qu'en ce qui concerne la tuberculose de l'endocarde, à tel point que cette lésion peut ne se révéler qu'alors qu'elle est guérie, qu'elle est cicatrisée ; toutes les variétés de lésions cardia-

ques peuvent, comme nous l'avons vu, être réalisées par l'infection tuberculeuse, et la prolongation de la période d'activité de la maladie peut être responsable de lésions complexes troublant d'une façon profonde la mécanique cardiaque.

L'asystolie est donc la terminaison normale de la tuberculose de l'endocarde : elle survient à toutes ses périodes, elle peut affecter la marche de l'asystolie rapide ou se comporter comme une asystolie lente et progressive souvent irréductible. Dans l'endocardite tuberculeuse, les malades meurent non pas en tuberculeux, mais en cardiaques.

Le diagnostic de la tuberculose de l'endocarde doit être posé alors qu'elle est encore en évolution ; dans un second ordre de faits, on se trouve en présence de lésions orifïcielles définitives dont on doit rechercher l'origine.

Dans un grand nombre cle cas, la localisation bacillaire passe inaperçue, du moins à sa première période; il en est ainsi, nous l'avons vu, dans l'endocardite ultime des tuberculeux qui est toujours ou presque toujours une trouvaille d'autopsie. Il en est ainsi vraisemblablement très souvent dans l'endocardite tuberculeuse primitive. Les symptômes généraux peuvent être très atténués, les symptômes locaux sont encore moins marqués et rien n'attire l'attention du côté du cœur. Dans d'autres cas, l'amaigrissement, la fièvre, la dyspnée peuvent être mis sur le compte d'une tuberculose locale évoluant en même temps que la localisation cardiaque et attirant davantage l'attention.

Si les symptômes généraux sont plus marqués, on pourra confondre la bacillémie avec de nombreuses affections : on pourra croire à la dothiénentéric, dont (die pourra simuler

les caractères de la fièvre et la marche de la température d'une façon complète, y compris la défervescence au troisième septénaire et la rechute possible.

Un symptôme de diagnostic différentiel capital quand il existe est la dyspnée : il pourra faire croire à une affection pulmonaire, dont on ne constatera aucun signe stéthoscopique à une néphrite aiguë avec urémie.

La septicémie tuberculeuse pourra être confondue également avec les diverses variétés de septicémie. La dyspnée sine materia a alors une importance de tout premier ordre, c'est elle qui dans un cas nous a fait penser à l'infection tuberculeuse. Mais on songera tout d'abord à la mieux connue des fièvres tuberculeuses essentielles, à celle qui est symptomatique de la granulie. On constatera cependant que l'élévation de la température, les caractères du pouls et des urines ne sont pas en rapport avec ceux que l'on observe dans la granulie, on a le tableau d'une septicémie subaiguë et bénigne, et non celui d'une infection grave et presque fatalement mortelle : bientôt la marche de la maladie et la disparition de la dyspnée ne permettront plus dépensera la maladie d'Empis.

Cependant l'examen du cœur permet de constater au bout de quelque temps une localisation valvulaire et de limiter le diagnostic: on pense de suite à une endocardite infectieuse par microbes variés, qui peut dans certains cas affecter comme l'endocardite tuberculeuse une marche subaiguë et presque chronique et s'en rapprocher beaucoup par ses phénomènes généraux. Nous avons vu ainsi évoluer pendant plusieurs mois, dans le service du Dr OEttinger, une endocardite primitive à streptocoques et à staphylocoques associés.

Si l'on assiste au début de la maladie, on verra que l'évolution des signes stéthoscopiques n'est pas celle que l'on observe dans les endocardites malignes : ils correspondent absolument à ceux décrits par Potain dans l'endocardite rhumatismale : une première période que nous avons vu affecter une durée déplus de deux semaines est exclusivement marquée par l'assourdissement des bruits normaux du cœur, ce n'est que plus tard que l'on perçoit le souffle symptomatique de l'insuffisance de l'orifice lésé. Ce souffle est faible et au début difficile à percevoir, son intensité ne s'accroît que progressivement, son timbre reste doux pendant toute la durée de la maladie. Dans l'endocardite végétante au contraire le souffle a une apparition beaucoup plus rapide, les lésions sont d'autre part beaucoup plus limitées et constituées par des végétations beaucoup plus volumineuses ; aussi le souffle a-t-il une intensité beaucoup plus grande, un timbre différent de celui de l'endocardite tuberculeuse simple. On peut observer dans la tuberculose la même forme anatomique et les mêmes caractères stéthoscopiques (Ferrand et Rathery), mais la forme simple paraît être de beaucoup la plus fréquente.

Les symptômes stéthoscopiques de l'endocardite tuberculeuse sont en somme tout à fait superposables à ceux de l'endocardite rhumatismale. Nous savons d'autre part que les manifestations articulaires qui sont la règle dans la seconde affection, peuvent se rencontrer dans les infections tuberculeuses. Le diagnostic deviendra singulièrement difficile entre les deux maladies. On pourra le poser quand on verra comme dans un de nos cas les localisations articulaires survenir des semaines après les localisations cardia-

ques, ce qui peut se voir dans le rhumatisme, mais pas avec un intervalle aussi prolongé, quand les phénomènes articulaires auront été précédés d'accidents qui n'appartiennent pas au rhumatisme (dyspnée toxique), quand ils se distinguent par leurs caractères objectifs de c ux de la polyarthrite aiguë (arthralgies sans symptômes fluxionnaires, limitées à quelques articulations, absence de mobilité, inefficacité du salicylate).

Dans les cas où la tuberculose généralisée des séreuses affecte une forme particulièrement sévère, c'est avec les différentes variétés de pseudo-rhumatisme infectieux que se posera le diagnostic, avec le rhumatisme blennorrhagique en particulier ; l'intensité de l'anémie peut faire penser avec la splénomégalie, à la leucémie aiguë. On a pu penser à un kyste suppuré de la rate avec réaction pleurale de voisinage et pseudo-rhumatisme infectieux (Bezançon).

Le diagnostic sera facilité quand il y a dans les antécédents du malade des accidents de tuberculose antérieure (pleurésie, adénopathies).

On recherchera si le malade n'a pas eu des hémoptysies, on fera l'examen complet des poumons. On pourra avoir de la sorte des indications précieuses.

Pour diagnostiquer l'endocardite tuberculeuse il faudra surtout y penser, on devra soupçonner l'infection par le bacille de Koch, dans toutes les endocardites qui ne font pas nettement leur preuve étiologique (Braillon et Jousset).

Quels sont les moyens de confirmer le diagnostic, d'avoir la preuve de la nature des accidents.

L'épreuve de la tuberculine ne pourra être pratiquée par suite de l'état fébrile ; le séro-diagnostic d'après la méthode

d'Arloing et Courmoiit peut vraisemblablement donner de bons renseignements ; sa valeur ne nous paraît cependant pas absolue : s'il est positif, il indique que le malade est tuberculeux, il ne nous autorise pas complètement à poser le diagnostic de tuberculose circulatoire, il peut traduire l'existence d'un foyer de tuberculose latente pulmonaire ou ganglionnaire chez un malade dont les accidents cardiaques et les phénomènes généraux reconnaîtraient une autre origine. Les travaux dont la méthode a été l'objet paraissant montrer d'autre part qu'un résultat négatif n'a pas luimême une valeur absolue, qu'il peut en être ainsi chez des individus porteurs de lésions tuberculeuses très étendues et très avancées.

Une autre méthode a donné des résultats dont la valeur est bien établie. Elle est applicable au cas où la tuberculose de l'endocarde n'est qu'un élément d'une tuberculose plus ou moins étendue des séreuses : c'est le cyto-diagnostic, auquel a eu recours avec succès Bezançon,dans un cas de ce genre: une affection à marche aiguë s'accompagnant de localisations pleurales, cardiaques et articulaires, a permis par la constatation de la lymphocytose pleurale de conclure à la nature tuberculeuse de l'infection. Des recherches de même nature ont été pratiquées avec le liquide articulaire quand les symptômes d'endocardite s'accompagnaient d'épanchement articulaire (Verdeau).

A côté des méthodes permettant de faire le diagnostic de l'existence de lésions tuberculeuses dans des régions indéterminées de l'organisme, à côlé de celles qui permettent d'établir la nature de lésions évoluant parallèlement aux lésions cardiaques, nous devons attribuer une nature beau-

coup plus grande aux méthodes directes qui peuvent nous faire saisir la cause des lésions de l'endocarde elles-mêmes.

Avons-nous à notre disposition de tels procédés d'investigation? Si l'on fait des lésions inflammatoires de l'endocarde d'origine tuberculeuse, l'expression d'une toxémie locale, on n'aura aucun procédé qui permettra de se rendre compte, pas plus pendant la vie que par l'examen anatomique, de la nature exacte des lésions. C'est l'opinion de l'Ecole de Lyon, développée en particulier par Verdeau, d'après lequel on ne saurait demander aux inoculations aux cobayes et à d'autres moyens de contrôle, la preuve de l'origine tuberculeuse de ces endocardites, puisqu'il peut et doit s'agir avant tout d'un processus local engendré par la tuberculine, et par cela même non bacillifère. On en sera réduit à des preuves indirectes.

Si au contraire l'endocardite tuberculeuse, aiguë ou subaiguë, est une tuberculose locale de séreuse, une endocardite infectieuse, nous pourrons espérer que les procédés d'étude qui ont élucidé et permis de diagnostiquer pendant la vie la nature d'autres tuberculoses inflammatoires, d'autres endocardites microbiennes pourront nous donner des renseignements identiques. C'est ce que démontrent les recherches que nous avons faites dans cette voie.

Les tuberculoses en surface des séreuses s'accompagnent de la présence dans la cavité elle-même, dans le liquide de réaction inflammatoire du bacille pathogène. De même qu'au niveau des exsudats eux-mêmes les bacilles sont peu abondants, peu virulents, il est souvent difficile de les mettre en évidence dans le liquide suspect, mais on arrive, comme le montre l'histoire des épanchements séro-fibrineux

de la plèvre, à des résultats positifs d'autant plus nombreux que la technique se perfectionne davantage (Chauffard et Gombault, Le Damany, Péron, Widal et Ravaut, André Jousset).

L'étude des endocardites infectieuses et celle des septicémies en général a passé par les mêmes étapes : alors que le sang était considéré il y a peu de temps encore comme un milieu peu propre au séjour des agents infectieux, alors que dans nombre d'endocardites démontrées microbiennes à l'autopsie, les cultures du sang étaient restées stériles pendant la vie, les perfectionnements de la technique ont de leur côté modifié progressivement les idées sur la fréquence de la présence clans le sang d'agents microbiens virulents (Arloinget Courmont, Lemierre).

Nous avons fait de l'endocardite tuberculeuse une inflammation en surface de la séreuse vasculaire. Les bacilles de Koch doivent donc pour la produire pénétrer et se répandre dans la cavité même où ils se mélangeront au liquide qu'elle contient normalement. Comme les autres endocardites, l'endocardite à bacilles de Koch sera précédée et accompagnée d'une septicémie tuberculeuse ; les méthodes qui révèlent la présence du bacille dans le liquide de la pleurésie séro-h'brineuse, celles qui donnent dans l'étude des septicémies tuberculeuses en général, des résultats positifs en nous permettant de déceler dans le sang l'existence du bacille de Koch, nous renseigneront donc sur la nature d'une localisation cardiaque dont l'existence nous aura été révélée par l'auscultation.

L'expérience acquise dans l'étude des liquides pleuraux montre qu'il faut agir sur une quantité de liquide aussi

grande que possible. Il est facile, dans la plupart des cas, de retirer aseptiquement par ponction veineuse une assez grande quantité de sang (40 à 50 cent, c ), que l'on peut répartir dans plusieurs tubes stériles.

Cette façon de procéder permet de se livrer à un premier ordre d'investigations : nous voulons parler de la culture du sang sur les milieux usuels : le bacille de Koch, on le sait, ne cultive pas dans les mêmes conditions que nombre d'autres agents microbiens. Si donc les ensemencements pratiqués en suivant les techniques récentes, en diluant par exemple une assez grande quantité de sang, deux à trois centimètres cubes, dans une grande quantité de bouillon, restent stériles, ce sera une raison de plus de suspecter la nature bacillaire d'une endocardite dont l'étiologie est incertaine. Ce n'est qu'un signe de présomption, d'autres agents infectieux, celui de la polyarthrite rhumatismale par exemple, pouvant ne pas cultiver dans les mêmes conditions, mais qui, dans certains cas, pourra cependant acquérir une valeur assez grande. Les résultats positifs de la culture nous ont permis, d'autre part, de reconnaître la nature d'une endocardite à marche subaiguë, dont le point de départ échappait à toutes les investigations, et pour laquelle on pouvait penser à l'infection par le bacille de Koch : nous avons obtenu à plusieurs reprises de nombreuses colonies de streptocoques et de staphylocoques que nous avons retrouvées à l'autopsie au niveau des végétations de l'endocarde.

On sait que le fait d'obtenir avec la culture des liquides pleuraux sur les milieux ordinaires des colonies d'agents microbiens variés, ne permet pas d éliminer l'infection par

le bacille de Koch (Fernet, Le Damany, Pérou). En est-il de même en ce qui concerne l'endocardite tuberculeuse: nous n'avons pas encore des éléments suffisants d'appréciation pour répondre à cette question.

Nous passons sur l'étude accessoire des réactions agglutinantes du sérum vis-à-vis des cultures en bouillon du bacille d'Eberth qui permettra d'éliminer la dolhiénentérie ;. sur celle de l'agglutination vis-à-vis des cultures homogènes du bacille de Koch, nous n'avons pas sur ce dernier point d'expérience personnelle. Les résultats les plus probants seront ceux qui permettront de déceler l'existence du bacille de Koch lui-même dans le milieu sanguin.

On ne peut essayer de cultiver directement l'agent pathogène : on n'obtiendrait ainsi que des résultats négatifs. Deux méthodes seules sont possibles : l'examen direct, l'inoculation des animaux sensibles.

Deux méthodes ont été proposées dans ces derniers temps pour déceler le bacille de Koch grâce à ses réactions colorantes, dans le sang, ainsi que dans les autres liquides de l'organisme où il se trouve en petite quantité : la méthode inoscopique de Jousset (1) suivie, à peu de distance, parla méthode d'homogénisation du caillot de Bezançon, Griffon et Philibert (1903) (2). Tout récemment, on a proposé une technique reposant sur l'absence de coagulabilité du sang ayant séjourné dans le tube digestif de la sangsue (Courmont et Lesieur) (3). C'est à la première de ces méthodes que nous avons eu recours. Nous avons opéré sur une

(1) Société médicale des hôpitaux ; Semaine médicale, janvier 1903.

(2) Société de Biologie, 10 janvier, 7 février 1903.

(3) Société médicale des hôpitaux, juillet 1904.

assez grande quantité de sang, quinze à vingt centimètres cubes retirés aseptiquement par ponction veineuse avec ensemencement de contrôle en bouillon et en gélose anaérobie. Le caillot recueilli dans une compresse stérile et hémolysé par lavage sous un filet d'eau était digéré, aussi peu de temps que possible après la prise de sang, par une solution cblorhydropeptique, et l'on centrifugeait le liquide ainsi obtenu. Le culot étendu et fixé sur une lamelle était coloré par la métbode de Ziehl. Nous avons décelé ainsi à trois reprises différentes, cbez le même malade, par un examen méthodique des préparations, l'existence de bacilles ayant les réactions colorantes et la morphologie du bacille de Koch.

La valeur de la méthode inoscopique de Jousset a été extrêmement contestée, et on lui a reproché d'exposer à tant de causes d'erreur, que le diagnostic du bacille de Koch par l'examen direct devenait pratiquement sans valeur.

L'existence de bacilles ayant les mêmes réactions colorantes que le bacille de Koch, bacilles acidophiles, acidorésistants, qui pourraient se trouver normalement sur la peau, ou même dans les liquides de l'organisme enlèverait à la recherche directe du bacille la plus grande partie des conclusions que l'on paraissait en droit de tirer d'un examen positif.

Ces espèces microbiennes, qui n'étaient guère sorties jusqu'ici du domaine de la bactériologie pure, et dont le bacille du smegma était la seule variété bien connue cbez l'homme, ont paru constituer soudain une flore tellement répandue que l'on a pu se demander, s'il n'allait pas falloir reviser les méthodes de diagnostic de la tuberculose fondées sur l'examen direct dont In valeur paraissait la mieux établie,

telles que celle de la recherche des bacilles dans les crachats (Chauffard).

L'existence sur la peau de l'homme, dans les sécrétions, dans le sang de bacilles résistant dans une certaine mesure à la décoloration par les acides paraît prouvée.

Bergeron pratiquant l'examen inoscopique sur le sang retiré à l'aide de ventouses scarifiées, a constaté, comme antérieurement Bezançon, Griffon et Philibert étudiant le liquide de deux épanchements pleuraux qui n'avait pas été aseptiquement recueilli l'existence de bacilles filamenteux ou renflés à Tune de leurs extrémités qui restaient colorés, très imparfaitement et très partiellement d'ailleurs après l'action de l'acide azotique. On a vu des bacilles acido-résistants dans les crachats de la gangrène pulmonaire, dans la dilatation bronchique (Fraenkel, Mme Rabinovilch) Jousset en a trouvé dans le sang d'un malade atteint de dothiénenthérie.

La méthode inoscopique, comme toutes les méthodes scientifiques, est donc passible de causes d'erreur avec lesquelles il faut compter. Ces causes d'erreur ont-elles l'importance qu'on a voulu leur attribuer? Nous ne le croyons pas. Les agents microbiens qui peuvent être pris pour le bacille ne lui ressemblent que grossièrement dans la plupart des cas, et ils ne résistent que très imparfaitement à la décoloration ; d'autre part, l'examen inoscopique du sang, quand il est pratiqué aseptiquement, par ponction veineuse, donne dans la généralité des cas, comme nous avons pu nous en convaincre, des résultats négatifs, même en opérant sur des malades chez lesquels il y a lieu de pensera la possibilité d'une septicémie tuberculeuse. La constatation

des bacilles rouges dans le sang des tuberculeux, d'après notre expérience personnelle, d'après les observations de Bergeron lui-même qui opérait cependant dans des conditions moins rigoureuses (ventouses scarifiées), est loin d'être un fait banal. Quand on les retrouve trois fois de suite dans le sang d'un même malade, il est donc très probable que ce malade est atteint de septicémie tuberculeuse.

Il existe d'ailleurs un procédé de différenciation des bacilles acidopbiles et du bacille de Koch : Toutes les variétés jusqu'ici connues des bacilles pseudo-tuberculeux cultivent dans les conditions ordinaires sur les milieux usuels : le bacille de Koch seul ne donne pas de colonies. L'inoscopie doit donc être contrôlée par des ensemencements qui montrent que le sang lui-même était stérile, et que la prise a été effectuée dans de bonnes conditions : il nous parait difficile de ne pas lui attribuer quand elle a été pratiquée dans ces conditions, une valeur à peu près absolue : à moins que l'on n'admette une contamination ultérieure, au cours des manœuvres très simples et très rapides nécessitées par la méthode, et que l'on attribue alors aux bacilles acidophiles une ubiquité que rien pour le moment ne permet de leur reconnaître : la sangsue à peu près seule aurait dans ce cas le singulier privilège de ne pas leur donner asile dans son tube digestif ou au niveau de son revêtement ectodermique.

Si l'inoscopie permet d'ailleurs de se faire une opinion presque immédiate, un autre procédé employé comme moyen de contrôle ou directement, constitue d'ailleurs un autre moyen d'investigation qui donne une réponse plus

tardive, mais d'une valeur absolue : c'est l'inoculation aux animaux sensibles.

C'est à Jousset que revient le mérite d'avoir bien fixé la technique dans l'étude des septicémies tuberculeuses de l'inoculation par laquelle on n'avait obtenu jusqu'ici qu'un très petit nombre de résultats positifs. Il a montré la nécessité d'opérer sur des doses de sang aussi fortes que possible, et bien mis en évidence l'existence dans le sang, outre les bacilles, de substances toxiques, de substances inutiles et de substances nuisibles dont il importe de se débarrasser (1) . Les substances toxiques suffisent à produire la mort du cobaye, elles se concentrent dans le sérum qu'il n'y aura pas inconvénient à rejeter puisque tous les corpuscules organisés sont englobés dans le caillot. Les globules rouges, l'hémoglobine représentent une masse volumineuse et inutile. Enfin le pouvoir bactéricide du sang à l'égard du bacille tuberculeux peut sufiire à faire obstacle à la germination des bacilles, comme l'a démontré Jousset par des expériences fort nettes : de deux cobayes recevant tous les deux en même temps sous la peau de l'aine la même quantité de sang d'un lapin tuberculisé par la voie veineuse, mais l'un de sang complet, chaud et liquide, l'autre simplement la fibrine correspondant à la même quantité de sang, le premier ne se tuberculisera pas ou se tuberculisera relativement peu ; le second présentera à l'autopsie des lésions avancées. D'autre part, tous les bacilles sont englobés, collés par le coagulum fibrineux. C'est donc à l'inoculation

. (1) Des septicémies tuberculeuses, Soc. méd. des hôpitaux, 1903. Septicémies tuberculeuses expérimentales, Journal de Physiologie cl de Pathologie générales, septembre 1904.

de la fibrine extraite de 10 à 20 centimètres cubes de sang — par le procédé que nous avons indiqué plus haut — que nous avons eu recours. Nous nous sommes adressé à l'inoculation sous-cutanée qui permet mieux que l'inoculation intrapéritonéale de se rendre compte de la progression des lésions.

Nous avons obtenu ainsi la tuberculose expérimentale avec adénopathie caséeuse typique (Braillon et Jousset, OEttinger et Braillon), amaigrissement et mort spontanée du cobaye ; une fois nous avons eu un commencement de généralisation et trouvé des bacilles de Koch par frottis du parenchyme splénique.

Les lésions paraissent cependant rester souvent locales, en raison de l'avirulence relative, primitive ou secondaire, du bacille de Koch.

Il paraît bien établi aujourd'hui que l'injection de produits tuberculeux est loin de donner toujours au cobaye les lésions classiques maxima commençant par le chancre et l'adénite, pour se propager en ganglions prévertébraux et se généraliser. On sait que dans certaines lésions (pleurales, rhumatismales, ganglionnaires), on obtient souvent des tuberculoses expérimentales atténuées et locales (H. Martin, Griffon, Petit, Marion et Gandy, etc.). Même avec le plus tuberculisable des animaux connus, il faut compter avec la défense de l'organisme contre des microbes peu nombreux ou peu virulents. La tuberculose ganglionnaire locale ne s'en distingue pas moins nettement des adénopathies produites par les bacilles pseudo-tuberculeux ou par les divers agents infectieux parla date d'apparition de l'adénite, parles caractères de la caséificafion transformant le ganglion en un véritable mas-

Draillon 1

tic et. non en pus plus ou moins 11 uide, par le retentissement sur l'état général (amaigrissement souvent considérable et mort spontanée), enfin et surtout par les résultats des ensemencements sur les différents milieux ordinaires qui resteront stériles.

Dans les deux observations qui ont servi de point de départ à notre thèse, nous avons pu par l'examen anàtomique établir en toute certitude que le bacille que nous avions trouvé dans lesang pendant la vie — bacille ayantla morphologie et les réactions colorantes du bacille de Koch — provoquant par inoculation au cobaye des lésions d'adénopathie caséeuse locale avec ou sans généralisation, était bien l'agent pathogène des lésions inflammatoires de l'endocarde au niveau desquelles nous l'avons retrouvé, sans pouvoir le déceler dans les autres organes. On nous accordera que si cet agent pathogène n'était pas le bacille de Koch lui-même, mais un bacille pseudo-tuberculeux, il s'en rapproche par des caractères tellement accusés qu'il n'y a pas lieu de l'en différencier. Les développements clans lesquels nous venons d'entrer nous paraissent établir que nous possédons actuellement une méthode qui permettra à l'avenir de faire en toute certitude le diagnostic de la nature tuberculeuse de l'endocardite, dans les cas qui se terminent plus heureusement que ceux qu'il nous a été donné d'observer.

Nous avons pu contrôler d'autre part, par l'inoculation du cobaye, la nature d'une endocardite infectieuse qui nous avait donné par la culture du sang des colonies de streptocoques et de staphylocoques. L'animal résista à l'inoculation sous-cutanée de la fibrine extraite de 20 centimètres cubes de sang, et sacrifié trois mois après ne présentait

aucune lésion locale ou générale pouvant simuler les lésions tuberculeuses.

La méthode dont nous venons d'exposer la technique donnera-t-elle dans tous les cas des résultats positifs? Les bacilles peuvent peut-être dans certains cas être trop peu nombreux, trop peu virulents pour tuberculiser le cobaye : selon une loi générale de médecine expérimentale, dont les exemples abondent dans l'étude de la tuberculose, les faits négatifs doivent être considérés comme ayant une valeur probante beaucoup moins grande que les faits positifs.

Quoi qu'il en soit, clans un grand nombre de cas la nature de l'endocardite n'aura pas pu être élucidée pendant la période d'activité des lésions, pendant la phase bacillémique. Il sera cependant indiqué de recourir à l'examen bactériologique du sang, auprès des malades chez lesquels la tuberculose paraît s'être arrêtée dans son évolution, et avoir abouti à des lésions orificielles définitives. L'expérience prouve que l'endocardite tuberculeuse simple peut avoir une marche subaiguë, qu'elle peut se prolonger pendant un temps très long et qu'on peut par conséquent se convaincre de l'état bacillémique du sang symptomatique de lésions encore en pleine évolution chez des malades atteints en apparence de lésions orificielles banales du cœur avec asystolie (OEttinger et Braillon).

Mais dans les cas où la tuberculose valvulaire sera complètement cicatrisée, les bacilles disparaîtront dans le sang comme au niveau des lésions endocardiques.

Aucun signe clinique, aucun caractère anatomique même ne permettront de se rendre compte directement de l'origine des lésions de sclérose, constatées par l'auscultation ou sur la table d'autopsie.

C'est alors qu'on en sera réduit à des preuves indirectes, dont les principales sont tirées de la constatation d'autres localisations tuberculeuses. Ce ne seront souvent là que des signes de présomption, étant données la fréquence de la tuberculose, la coïncidence possible des cardiopathies rhumatismales par exemple, avec la tuberculose pulmonaire, favorisée par le long séjour à l'hôpital de nombreux cardiaques, c'est dans ces cas à l'histoire clinique de révéler les rapports des lésions cardiaques avec l'infection spécifique : ces rapports deviendront très probables quand on constatera la coexistence des lésions chez un individu jeune, quand on verra à un moment donné, chez un tuberculeux, se constituer une lésion valvulaire qui n'est expliquée par aucune des infections étiologiques à détermination cardiaque habituelle, comme le rhumatisme.

Le problème sera particulièrement complexe chez les tuberculeux portant des lésions cardiaques et ayant dans leurs antécédents des accidents articulaires d'ordre rhumatismal comme dans une de nos observations. S'agit-il de pseudorhumatisme tuberculeux avec lésions tuberculeuses de l'endocarde, a-t-on affaire au contraire à la maladie de Bouillaud chez un bacillaire. Ce sera là une question qu'il sera souvent impossible de résoudre quand on n'a pas assisté à l'évolution des accidents.

Il est une localisation de l'infection par le bacille de Koch qui nous paraît avoir une valeur considérable pour le diagnostic, nous voulons parler delà péricardite tuberculeuse. On sait que la tuberculose est, après le rhumatisme, la grande cause étiologique des maladies du péricarde. L'aptitude des deux séreuses cardiaques à réagir à une même

cause morbide date de la découverte même par Bouillaud des rapports de la péricardite et de l'endocardite avec le, rhumatisme. S'il est permis aujourd'hui d'attribuer à la péricardite et à l'endocardite tuberculeuse une môme pathogénie, si l'on en fait deux localisations delà tuberculose des séreuses, le fait de trouver chez un malade, chez lequel on a pu diagnostiquer l'existence d'une péricardite tuberculeuse, les signes d'une lésion valvulaire, alors que ce malade n'a pas eu de rhumatisme ou d'autres infections antérieures, nous paraît éclairer l'origine de la maladie orificielle. Le diagnostic d'endo-pécardite tuberculeuse nous paraît pouvoir être posé dans certains cas aussi nettement que celui d'endo-péricardite rhumatismale : les observations que nous rapportons plus loin ne nous paraissent pas susceptibles d'une autre interprétation.

La notion de l'origine tuberculeuse d'une lésion valvulaire cardiaque est-elle susceptible de donner lieu à quelques indications thérapeutiques spéciales ? La tuberculose de l'endocarde paraît dans la plupart des cas se cicatriser spontanément: une fois cette évolution accomplie ce qui importe ce n'est plus la cause, c'est le siège et l'intensité des lésions : les malades sont avant tout des cardiaques et doivent être traités en cardiaques.

A la période fibrineuse de l'endocardite on peut peut-être espérer quelques résultats favorables du traitement général de la tuberculose : la triade classique, repos, grand air, suralimentation, est peut-être susceptible d'influencer favorablement les lésions cardiaques ainsi que de combattre efficacement la bacillémie symptomatique. Peut-être peuton espérer, dans une certaine mesure, hâter ainsi la cicatri-

sation, et limiter l'étendue des lésions, améliorer ainsi la gravité du pronostic.

Nous avons vu que le processus tuberculeux pouvait continuer à évoluer alors qu'il avait déjà profondément modifié la structure et le jeu des appareils valvulaires. Il sera donc indiqué de poursuivre le traitement hygiénique même alors que l'on est arrivé à la période des lésions orificielles. Et peut-être les bons résultats constatés chez certains cardiaques par la cure d'air, par le séjour au bord de la mer, en particulier sur les bords de la Méditerranée (1), sont-ils attribuables dans une certaine mesure à la nature des lésions ; la climatothérapie réaliserait dans ces cas un véritable traitement pathogénique, d'ailleurs aussi incomplet et aussi insuffisant en tuberculose cardiaque qu'en ce qui concerne les autres localisations bacillaires.

Une observation de Poncet est en faveur de l'hypothèse que nous venons de soulever : cet auteur a constaté les bons effets du repos, du séjour à la campagne et au bord de la mer, dans un cas d'insuffisance mitrale, apparue chez une jeune malade atteinte de rhumatisme tuberculeux.

(1) V. Comptes rendus du Congrès de climatothérapie, Nice, 1904.