FORMES, MARCHE
le passage de la tuberculose rénale à la pyélonéphrite tuberculeuse. Ce que je puis affirmer c’est que, dans les formes communes chirurgicales, tant que le bacille habite seul le rein, la maladie rentre dans les tuberculoses chirurgicales à marche lente se rapprochant de la marche des arthrites tuberculeuses, évoluant certes plus vite que la bénigne tuberculose testiculaire, mais moins vite, toute proportion gardée, que celle du poumon. J’appnie cette opinion sur ce fait que j’ai opéré des tuberculoses dont les symptômes initiaux remontaient à plusieurs années et qui cependant étaient unilatérales et caractérisées par deux ou trois abcès froids du rein du volume d'une noix, sans engorgement ganglionnaire, sans lésions péri-rénales. La maladie peut même guérir spontanément ou du moins se momifier. J'ai opéré une femme dont les lésions calcaires tuberculeuses me paraissent bien correspondre au stade de guérison. D'autre part j’ai suivi deux femmes dont le rein volumineux, excrétant autrefois des bacilles, s'est rétracté tout en restant perceptible, est devenu indolent et me paraît vraiment guéri. Bien des autopsies montrent également cette guérison par transformation fibreuse. Mais cette heureuse terminaison est loin d’être la règle. Les autopsies prouvent, par la bilatéralité des lésions, par la présence d'une tuberculose dans la vessie et l'appareil génital, la tendance de la maladie à se généraliser. Il est incontestable pour nous que la tuberculose chez l’homme peut être descendante. J’ai opéré de grosses pyélo-néphrites tuberculeuses anciennes qui se sont ultérieurement compliquées de tuberculose vésicale exclusivement localisée à l’embouchure de l’uretère correspondant; ces faits cliniques sont plus démonstratifs que toutes les expériences. Quand une infection se surajoute, la généralisation est évidemment plus à craindre.
L’apparition de la fièvre et des troubles digestifs est toujours un indice fâcheux qui indique des lésions graves et étendues et une évolution plus rapidement fatale. De même la forme pyélo-néphrite avec distension (pyonéphrose intermittente) est particulièrement inquiétante. C'est plutôt par cachexie due à la suppuration prolongée, à l’insuffisance rénale et aux troubles digestifs qui en sont la suite, que les malades succombent; rarement c’est par urémie. Cependant j’ai eu l’occasion de voir, à l’hôpital Beaujon, une jeune fille qui succomba avec tous les accidents terminaux du mal de Bright classique, et l’autopsie nous montra des noyaux tuberculeux ramollis dans les deux reins.
Complications. — Dans le cours de la maladie, de nombreux accidents peuvent aggraver l'état du sujet. Ils consistent surtout dans l’envahissement des organes voisins avec ou sans ouverture des foyers dans leur intérieur. Lendberg aurait vu cependant un malade survivre dix-huit mois à l'ouverture dans le péritoine d'une tuberculose rénale.
L 'atmosphère péri-rénale peut être envahie sous forme d’abcès froid : la collection se forme d’une façon insidieuse, sans grand fracas, sans température plus élevée que celle due à la lésion du rein, sans douleur, mais, dans les cas d 'infection mixte , la suppuration de l’atmosphère périrénale se fait en quelques jours, s’accompagnant de symptômes généraux graves, de douleurs violentes, de fièvre, etc. Bref, on voit se développer un phle
mon périnéphrétique aigu et franc. La collection rénale peut s’ouvrir dans la plèvre voisine, à travers le diaphragme. Plus rarement elle se fait jour dans l’intestin. Enfin, on a signalé l’envahissement du psoas par une tuberculose propagée à travers la capsule adipeuse; 1a, suppuration, peut gagner la fosse iliaque et même le membre inférieur. Toutes ces complications ne modifient guère le diagnostic, mais elles comportent toujours un pronostic grave. Ces foyers secondaires doivent être ouverts; mais alors ils restent fistuleux et constituent une source de déperdition pour le malade et une porte d’entrée pour la septicémie chronique.
Je ne cite pas comme complication la tuberculose de la vessie ou des organes génitaux. Il est certain que l’envahissement de l’uretère constitue une complication, mais si la lésion est uniquement bacillaire, celte oblitération peut isoler la tuberculose. Si, au contraire, la pyélo-néphrite est, constituée, la rétention des produits septiques dans le rein conduit à des accidents septiques justiciables d’une intervention qui malheureusement n’est que palliative.
