Hallé, Thèse de Paris

le volume d'une tète de fœtus. Elle entoure et ensevelit le rein dans une gangue ferme qui est surtout abondante au niveau du bassinet et se prolonge souvent le long de Euretère. L 'abcès froid, pcrirénal est plus rare, il se continue en général directement avec la lésion tuberculeuse du rein, et forme une vaste collection dans le tissu graisseux, il peut même communiquer avec une caverne intra-rénale. Lorsque la bacillose du rein est devenue pyélonéphrite par infection banale surajoutée, elle peut donner naissance à de vrais phlegmons périnéphr étique s qui n’ont de tuberculeux que l'origine de Latïection, et qui sont justiciables de la thérapeutique commune, mais laissent à. leur suite, presque fatalement, des fistules intarissables. Enfin j'ai signalé une forme fongueuse de cette périnéphrite; elle est provoquée par la propagation directe de la tuberculose du rein au tissu cellulaire périrénal après la néphrotomie. On trouve de vastes décollements tapissés d'épaisses fongosités reposant sur une fausse membrane lardacée. Parfois au niveau du bile du rein il existe une tumeur irrégulière, plus ou moins volumineuse et adhérente, marronnée, constituée par les ganglions lymphatiques du bile envahis par la tuberculose à des degrés variés. Cependant dans mes opérations je n'ai pas remarqué qu'ils fussent volumineux ; en tout cas, ils n'ont jamais été le siège d'une récidive tuberculeuse. J’ai actuellement des malades opérés depuis cinq ou six ars dont l'état de santé en est une bonne preuve. Dans les autopsies ces ganglions du bile peuvent être trouvés caséeux, mais il s'agit alors de lésions ultimes peu intéressantes.

Comme conséquence de la sclérose périnéale, de la périnéphrite scléroadipeuse, on comprend, quand on songe aux rapports du rein, surtout en ayant, que des adhérences vont pouvoir se former avec différents organes, péritoine, côlon, intestin grêle. Ces adhérences sont pour ainsi dire constantes à un stade avancé de la tuberculose rénale; la fusion des organes peut devenir absolument intime. La tuberculose affectant le plus souvent le rein droit, c'est précisément de ce côté que, par suite de la présence de gros vaisseaux, ces adhérences seront le plus dangereuses. La veine rénale, très courte de ce côté, va se rétracter et attirer la veine cave inférieure contre le bord interne du rein : l’adhérence peut être une véritable fusion sur une longueur de plusieurs centimètres. Au rein gauche peut adhérer l’aorte abdominale. On comprend les dangers que crée ce voisinage au cours de la néphrectomie, d’autant plus que le diagnostic en est impossible à faire. Heureusement ces adhérences sont capsulo-pariétales et, au contraire, la capsule reste presque toujours séparable de son parenchyme, en un mot elles ne sont pas capsulo-rénales , et ainsi l'ablation sous-capsulaire du rein reste praticable L (Tuffier).

2° L'uretère peut être perméable et même élargi, mais, en général, il est infiltré et l'augmentation de sa lumière n’est qu’apparente. Si, en effet, on en pratique une coupe, on voit que sa périphérie et sa face externe sont notablement épaissies, que sa muqueuse exulcérée forme en certains points des rétrécissements analogues à ceux de furetérite non spécifique; enfin

1. Ratnisky, Thèse de Paris, 1896. — De la néphrectomie par morcellement .

ou y trouve un caséum remplissant sa cavité et oblitérant aussi sa lumière, d'autant plus que la sclérose périphérique empêche toute dilatation de ce côté h Toujours atteint dans la tuberculose secondaire, souvent altéré dans la forme primitive, l’uretère permet d établir la marche ascendante ou descendante de la lésion, quand on l’examine à une période encore peu avancée de la maladie et qu’on trouve à différentes hauteurs des lésions d’un âge différent. Dans la tuberculose primitive du rein la portion supérieure de l'uretère peut être seule tuberculeuse; dans la tuberculose secondaire tout l'organe est en général envahi : il forme alors un cordon plus ou moins gros et régulier, rarement flexueux, très dur, que l'on peut arriver à sentir sur le vivant à travers la paroi abdominale.

Dans ces lésions accessoires ce qui nous importe le plus au point de vue thérapeutique, c'est de connaître Y état de Vautre rein et celui de l’appareil uro-génital sous-jacent.

La tuberculose rénale est en général unilatérale. Les statistiques de tous les chirurgiens1 2 donnent sur 205 tuberculoses rénales 99 fois l'unilatéralité, c’est-à-dire une fois sur deux. A une période moins avancée cette proportion doit être encore moindre. Quand la tuberculose est double, un des reins est presque toujours beaucoup moins altéré que l’autre (le droit le plus souvent), et dans ce second rein la tuberculose est ascendante, secondaire à l’envahissement de la vessie. — S'il ne pouvait être que tuberculeux, le second rein serait donc rarement une contre-indication opératoire (17 p. 100). Mais il peut présenter d’autres lésions : souvent on le trouve atteint d’urétéro-pyélo-néphrite ascendante ou de dégénérescence amyloïde, parfois de pyélite calculeuse. — Il faut songer à ces lésions non tuberculeuses du second rein qui augmentent considérablement le nombre des contre-indications opératoires. Plus la tuberculose rénale est ancienne, plus ces lésions non tuberculeuses sont à craindre et sont à rechercher avant l'intervention.

L 'appareil uro-génital sous-jacent est fréquemment atteint de tuberculose. Il est impossible de dire même approximativement au bout de combien de temps la tuberculose rénale primitive atteint la vessie. Son envahissement dépend certainement de l'ancienneté du foyer primitif, mais il dépend, au moins autant, de la valeur physiologique de la vessie et de l’urètre. A l’autopsie de 23 tuberculoses rénales primitives opérées Vigneron a trouvé I I fois la vessie saine, 12 fois la vessie tuberculeuse. Dans la moitié des néphrectomies malheureuses pour tuberculose rénale la vessie est donc déjà envahie. La tuberculose évolue avec lenteur dans la vessie. Presque toujours elle se borne à la muqueuse. Celle-ci présente les lésions variables suivant le stade de la maladie : au début ce sont de petites granulations grisâtres, très superficielles, qui plus tard deviennent

1. Fischer, Thèse de Paris, 1893. — J’ai fait examiner par mon collègue si compétent M. Brault, un cas d’urétérite fort curieux : il s’agissait d’une pièce enlevée par néphrectomie et sur laquelle on voyait le bassinet et l’uretère criblés de petits kystes de nature tuberculeuse.