OBSERVATIONS

Observation personnelle

Mlle S. E., 25 ans, sans profession, est adressée par son médecin dans le Service du Docteur AMEUILLE, à l'hôpital Cochin, avec le diagnostic de tuberculose pulmonaire porté après une analyse de crachats effectuée dans un laboratoire privé et qui avait montré la présence de bacilles de Koch. Le médecin avait entendu au niveau du sommet droit, des râles bulleux fins, en foyer peu étendu.

Elle est examinée au Centre de triage des Tuberculeux de l'Hôpital Cochin (service du Docteur AMEUILLE), le 27 avril 1939 par le Docteur J.-M. LEMOINE.

A cette date, Mlle S. E. se plaint seulement de signes fonctionnels respiratoires très discrets : une toux rare, et une légère expectoration, mais qui renferme des bacilles de Koch à l’examen direct. Il n'existe pas de fièvre, pas de fatigue, pas d’amaigrissement.

L’auscultation ne révèle aucun bruit anormal, l’examen radiologique simple ne montre aucune image susceptible d'expliquer la présence de bacilles dans l’expectoration. Tout au plus, remarque-t-on sur le cliché quelques taches sous la clavicule droite, mais qui sont considérées comme n'étant pas en rapport avec une atteinte pulmonaire actuelle et n'ayant aucun aspect d’ulcération.

Des tomographies faites le 6 mai 1939, confirment l'existence de quelques petites taches opaques observées sur la radiographie simple — mais elles ne révèlent pas plus d'image cavitaire.

Durant les semaines suivantes, la malade est suivie régulièrement au centre de triage; les examens cliniques et radioscopiques n’apportent aucun renseignement nouveau, cependant que l’expectoration demeure bacillifère à chaque examen direct.

Le 16 juin 1939, Mlle S. E., se trouvant au repos sur une chaise longue, éprouve une soudaine et vive douleur dans la partie supérieure de l’hémi-thorax droit et dans l’épaule du même côté — cette douleur est de courte durée, elle reprend dans la soirée, mais alors moins intense.

Le lendemain le Docteur LEMOINE fait un examen radioscopique et constate l’apparition d’une opacité homogène rétractile du lobe supérieur droit; malheureusement il ne peut obtenir une radiographie que le 28 juin, Mile S. E. n'étant pas revenue à l'hôpital avant cette date; dans l'intervalle elle était demeurée alitée chez elle avec une température variant entre 39° et 40°, associée à des troubles digestifs : anorexie, constipation, état saburral de la langue, manifestations ayant été rapportées à une cause alimentaire, et semblant sans rapports avec l’affection respiratoire.

Le 28 juin, une radiographie confirme l’existence de l’opacité rétractile du sommet droit constatée radioscopiquement le 16 juin, et en précise les caractères — c’est une opacité homogène, occupant toute la zone correspondant au lobe supérieur, elle est nettement rétractile avec ascension de la limite scissurale.

A la suite de cette radiographie, une exploration bronchoscopique est décidée, sur les conseils du Docteur AMEUILLE.

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Elle est effectuée le 3 juillet 1939.

Elle permet de voir sur la partie inférieure de la face latérale droite de la trachée, des sécrétions blanches, très épaisses, obstruant les tubes aspirateurs. Il est impossible de tout aspirer; on enlève à la pince un fragment de cette masse très blanche, présentant l’aspect du caséum, pour l’examen bactériologique.

Au-dessous du caséum la muqueuse est rouge, et la rougeur s'étend à la bronche souche droite jusqu’au niveau du lobe supérieur. L’ulcération recouverte de caséum gagne jusqu’à l’orifice du lobe supérieur qui paraît obstrué sans qu’on puisse l’affirmer. On aspire au maximum sans provoquer ni toux, ni douleur, ni hémorragie autre qu’une légère suffusion de la partie supérieure de l’ulcération, rapidement tarie.

Dans le prélèvement fait au cours de la bronchoscopie, l’examen bactériologique met ultérieurement en évidence une grande quantité de bacilles de Koch. Mais alors qu’un examen radioscopique avait été fait avant la bronchoscopie et que l’on avait constaté la persistance de l’opacité rétractile, il n’a pu être répété aussitôt après; quatre jours plus tard une radiographie a été obtenue, elle a permis de constater la disparition de l’opacité rétractile du lobe supérieur droit, l'aspect observé étant sensiblement le même que celui des radiographies faites en avril et mai, sauf quelques petites opacités disséminées dans le lobe supérieur droit.

Le 28 juillet 1939, l’état général demeure très satisfaisant, la toux est très discrète, l’expectoration réduite à un ou deux crachats par jour, avec présence de bacilles après homogénéisation seulement. L'image thoracique est normale à la radioscopie. Nouvelle bronchoscopie qui ne montre pas de sécrétions blanchâtres comme précédemment mais à la place une zone tomenteuse rouge et

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couverte de sécrétions grisâtres, barrée par une sorte de bride blanche, fixe, nettement limitée. Au fond la muqueuse est normale; il existe une rougeur de toute la trachée, mais sans ulcération. La zone malade est cautérisée avec une solution de nitrate d’argent à 1/100.

Le 18 août 1939, aucune modification des signes cliniques — une troisième bronchoscopie est pratiquée, précédée d’un examen radioscopique et radiographique montrant le retour incontestable à une image thoracique normale, enfin et surtout l’examen bactériologique des crachats après hémogénéisation, ne montre pas de bacilles de Koch.

A la bronchoscopie, sur la face latérale droite de la bronche droite et sur la partie adjacente de la trachée on voit une muqueuse anormale, irrégulière, avec des zones rouges étendues et une zone blanchâtre. L’aspect de cicatrice sténosante ébauchée à la bronchoscopie précédente, est moins net. La muqueuse est rouge jusqu’à l’orifice du lobe supérieur, à ce niveau les sécrétions forment des sortes de cordages qui sont aspirés. L’éperon du lobe supérieur est très blanc dans sa moitié postérieure, même après aspiration. La muqueuse de la face postérieure de la bronche souche droite apparaît rouge et granuleuse. Il y a une différence nette entre la muqueuse jusqu’à l’orifice du lobe supérieur et celle de la bronche inférieure qui est rose, lisse et sans sécrétions. On procède à une nouvelle cautérisation de la zone malade avec la même solution.

Ultérieurement aucune nouvelle bronchoscopie n’a pu être pratiquée, mais par contre la malade est suivie cliniquement, radiologiquement et par des examens bactériologiques de son expectoration qui, les 29 août 1939 et 11 septembre 1939 sont négatifs après homogénéisation. On se trouve donc devant les apparences d’une guérison.

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Depuis nous avons pu recevoir quelques renseignements concernant Mile Sim. E...

Début décembre 1939, elle a fait une pleurésie sérofibrineuse droite vérifiée par ponction et ayant évolué vers la disparition de l’épanchement, sans que l’expectoration ne soit devenue à nouveau bacillifère. Ce qui nous permet simplement de conclure que jusqu’à ce jour la lésion bronchique n’a pas encore eu une évolution ultérieure au traitement bronchoscopique.

Observations analogues

Je résume ci-dessous quelques publications présentant quelques rapports avec l’observation ci-dessus :

Ogs. 1. — Un cas d’atélectasie aiguë par masse caséeuse chez un tuberculeux pulmonaire, observé par KANONY et publié dans la Revue de la Tuberculose le 18 novembre 1933.

Un jeune homme de 21 ans est atteint de tuberculose pulmonaire dont le début apparent est constaté en février 1932 à la suite de deux petites hémoptysies. La radiographie, ayant montré un aspect marbré du tiers supérieur des champs pulmonaires droit et gauche, le malade est hospitalisé en sanatorium.

Le 3 mars 1932. — Douleur soudaine dans le côté gauche, quelques vomissements dans l'après-midi. Dans la soirée le malade éprouve de la difficulté à avaler un comprimé d’aspirine, sa voix se modifie, et il se plaint d’une sensation d’étouffement d’ailleurs transitoire.

Le Docteur KANONY est appelé et porte le diagnostic d’emphysème médiastinal.

L'examen physique permet de constater de la sub-

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matité de tout l’hémithorax gauche avec abolition totale du murmure vésiculaire et des vibrations vocales. La température est à 38°. L'examen laryngoscopique ne montre aucune modification des cordes vocales.

Une radioscopie pratiquée le lendemain révèle l’existence d’une obscurité homogène de tout l’hémithorax gauche, avec une déviation importante du cœur et du médiastin — le diaphragme est légèrement surélevé, la trachée n’est ni coudée ni déformée.

Les 4, 5 et 6 mars. — La douleur persiste, quoique atténuée.

Les 7 et 8 mars. — La douleur disparaît, une légère température persiste. Cependant que l’emphysème s’est résorbé en trois jours.

Le 9 mars au matin, dans un effort de toux, le malade rejette une sorte de moule cylindrique d’environ 1 cm. de section et de 3 cm. de longueur, de couleur grise. L’expulsion de ce moule est accompagnée de quelques filets de sang.

A partir du 9, tous les signes douloureux disparaissent, la radiographie montre que le médiastin est revenu en place normale et que le poumon s’est éclairci.

L'analyse du moule bronchique montre qu’il est constitué de matière caséeuse, mais l’examen bactériologique n’y découvre pas de bacilles de Koch.

Malheureusement il n’a pas été pratiqué de bronchoscopie chez ce malade. D’autre part, avant l'apparition de l’obstruction bronchique, il semble aue l’analyse de l’expectoration ait été négative.

Nous avons décidé de rapporter cette observation du Docteur KANoONY en raison de la netteté du syndrome d’atteinte trachéobronchique, alors que la tuberculose pulmonaire est discrète, diagnostiquée seule-