Ranvier, Arch. de phyt

■ 4î ANATOMIE l'ATIIOLOGIQUE

aréolaire, ol no laidonl pas h se miilliplier assez pour codsUluer le groupe compacl de la granulation grise. Celte formalion tuberculeuse correspond à une infiltration nodulaire limitée, peu étendue ; c'est une infection sur un soûl point très localisé, sans extension à plusieurs aréoles voisines. Lorsque, au contraire, la ni!'oplasle nodulaire est beaucoup plus étendue, il se forme une de ces taches décolorées, grises, décrites avec soiu par Nélalon, qui leur a donné lo nom d'infiltrations. Dans les deux cas, qu'il se forme une granulation grise ou une plaque plus étendue, c'est toujours d'une infillralioa nodulaire qu'il s'agit primitivement; la difTiVence porte sur l'étendue de rinfeclion nodulaire, limitée dans un cas, et probablement plus lente, plus large et en quelque sorte diffuse dans l'autre'. Mais négligeons pour le moment ce qui se passe dans le cas de jilaque nodulaire difTuse; et suivons la marche de la gi'anulation grise après qu'elle s'est eonstiluée comme on vient de le voir.

Ce qui se passe pour la granulation tuberculeuse des os ne diffère en rien de ce qu'on observe dans les parties molles, dans le poumon, par exemple. D'une pari, les cellules centrales manquant de vaisseaux, et par conséquent d'éléments de nutrilion ou peut-être aussi subissant une sorte de nécrose spécifique sous rinduenee spéciale et inconnue de l'agent infectieux, se métamnrphosenl; la granulation dégénère inlérieuremenl, se ramollit à son centre, se transforme en une cavité remplie de produits de dégénéralion cellulaire, c'esl-à-dire de -substance dite tuberculeuse ou caséeuse. Mais l'excavation centrale, en s'agrandis8ant,n'alteinlpasencoreles nodules les plus externes; car la granulation progresse par la périphérie. iJc nouveaux nodules se produisent à sa surface externe, infiltrent la moelle avoisinaule et s'adjoignent à la masse de la granulation. Il se fait ainsi un travail o» sens inverse de néoformalion cellulaire

I. Kieiitr cl l'oulut, A'vhhes ■!■' iihpioi. iionmik cl puthiloglque, 1S83.

àrextérieur et de destruction des nodules sous-jaccnts dansles couches internes ; c'est le même processus que pour les abcès froids proprement dits. Déjà, du reste, la granulation devenue jaune, opaque, formée d'une cavité remplie de produits nécrosés, dégénérés, et d'une paroi active, nodulogène, envahissante, est assimilable en tout point à un abcès froid à son début.

Fortnation de la caverne tuberculeuse. — Le tissu osseux est modifié par le contact ou par le voisinage dos cléments tuberculeux. Le tubercule agit en premier lieu comme un corps étranger; il joue le rôle d'irritant; autour de lui, la moelle prend le caractère de tissu jeune ; la graisse disparaît et à sa place se forment des amas de petites cellullfe rondes, comme dans la moelle embryonnaire. A mesure que le tubercule s'accroît, la -cavité aréolaire qui le loge s'élargit, les trabécules voisines se résorbent, s'amincissent et disparaissent. Cette zone d'ostéite raréfiante est parfois très limitée; elle ne s'étend pas à plus de 2 ou 3 millimètres ; mais l'os est souvent modifié beaucoup plus loin, soit qu'il subisse simplement les modifications inflammatoires de l'ostéite, soit qu'il s'infiltre de follicules tuberculeux.

Peu à peu la masse tuberculeuse acquiert le volume d'une lentille, d'une noisette, d'un marron ; puis, sortant des limites de la vertèbre, elle augmente encore en subissant en général certaines modifications, qui seront décrites avec les abcès froids. Telle est l'origine des masses tuberculeuses, qui restent contenues dans l'épaisseur des corps vertébraux, où elles affectent plus particulièrement la forme enkystée.

La caverne osseuse est souvent régulière, arrondie, ou bien sinueuse et déchiquetée ; dans ce dernier cas, les anfractuosités résultent de l'activité inégale du processus d'infiltration de la zone luberculogène, qui s'arrête ici et creuse ailleurs des prolongements, ou de la rencontre et de la fusion de plusieurs tubercules voisins.

41 J.NATOMIE l'ATHOLOGIQt'E

Lo contenu est constitué par la même substance caséeuse que nous avons vue se former au centre de la granulation, et qui s'est accumuli^e lenlemoni, la même que contiennent les abcM froids des parties molles à leur origine. Quand on presse cette substance entre les doig'ls, on y sent des particules solides qui sont tantôt des granulations calcaires sans structure, tantôt des aiguilles osseuses reconnaissables. On rencontre aussi des séquestres plus ou moins volumineux, irréguliers, déchiquclés et raréfiés, ou plus souvent arrondis, durs, éburnés; ils indiquent que le processus do rinfillration tuberculeuse rapide s'est allié à celui de l'envahissemenl lent de la forme enkystée. Nous étudierons ces séquestres et leur mode de Toniialiou avec l'infîltration dont ils relèvent.

La paroi de la caverne vertébrale est revêtue d'une membijinc en général mince, d'autres fois plus épaisse, variant d'une région il l'autre de la même cavité ; celte membrane peut manquer, et alors le tissu osseux înTiltré se trouve en contact avec le contenu caséeux. Klle rappelle par sa constitution les couches externes des noyaux tuberculeux ramollis. Gomme la membrane tuberculogêne des alicês froids, clic joue un rôle important dans le processus d'envahissement. A sa face externe se forment les couches nouvelles de follicules, qui s'avancent excentriquement dans les aréoles. Dans son épaisseur, les éléments liiicrouleux, parvenus ii l'étal adulte, se nécrobio-' sent, forment de petits foyers miiiaircs, dont le contenu se déverse plus tard dans la cavité et augmcnle la niasse de substance caséeuse. Si celle activité de la paru) , qui constitue en réalité une zone d'infillration , s'arrête , la couche libreuse s'épaissît et se condense; c'est le commencement de la giiérison.

En dehors de la membrane, le tissu osseux, souvent à peine modifié h l'œil nu, peut être infillré h une petite distance par des follicules tuberculeux qui élargissent les aréoles. Ailleurs

1 trouve les phéQomènes de l'ostéite rarélîante sans mélange

d'éléments tuberculeux. Sur d'autres points, on observe au

^ M ANATOMIE l'ATHOLOGIOUE

coniraire une condensalioii plus ou moins éli>ndue autour île la caverne.

La membrane fibreuse d'enkyslemenl est le plus souTnl trës adhérente ii la paroi osseuse, surtout lorsrjuc celle-ci est anfraclueuse ; si on Parraebe, on entraîne en même temps li» prolongements qui rempiissenl les perles de substance de loi,

Au début, la masse tuberculeuse est conteuuc dans répaîsscui At,' la verlèbio, à sa partie moyenne, près d'uuo <Jo ses faces, K elle peut y rester enfouie plus ou moins longtemps. Par son accroissement, elle arrive à la superficie de l'os sous les ligaments, le tissu cellulaire, les muscles, etc.; alors commence le domaine des fongosités extra-vertébrales et des abcès froids qui en partent. Le canal vertébral est également ouvert en arrière, et riiifillralion peut continuer ses progrès dans celle direction, envahir IfS méninges et même la moelle.

En haut et en bas, les fibro-carlilages inlervertébraux sonl aussi alloinls et détruits ; le foyer s'étend aux vertèbres voisines sur lesquelles il n'est pas rare que les mêmes lésions évolueat simultanément. Ainsi se forment ces immenses foyers de ramollissement vertébral que nous avons vus précédemment. I^orsquo la cavité tuberculeuse prend d'aussi larges dimensions ordinairement le contenu se ramollit, prend les caractères physiques de celui des grands abcès fniids. Au lieu de la matière Inbi'rculeusc sulide ou demi-solide, on y trouve du liquide puriforme, ou même du pus séreux.

INFILTRATION TVBKRa.'LEDSt. FOIl.MATInN IHiS SÉ'JL'ESTRES

L'infiltration tuberculeuse des os avait été nettement indiquée par Nîchel en i8.'t5 ; l'année suivante Nélalon donnai! des taches d'infiltration une description qui est restée classique. Mais faute de l'appui que l'histologie est venue donner plus tard, les conclusions do Nélaton furent vivement contestées. Cependant ses recherches étaient fondées, non seuk-ment sur

Fétude exacte des lésions de cette forme anatomique, mais encore sur les rapports fréquents de l'infiltration avec le tubercule enkysté, sur les relations cliniques des deux variétés et enfin sur l'analogie avec ce qui s'observe dans la tuberculose des parties molles. L'œuvre de Nélaton devait survivre.

Les altérations tuberculeuses diffuses du mal de Pott revêtent plusieurs aspects. Nélaton en a décrit deux : l'infiltration grise et l'infiltration purulente, deux degrés successifs du même état pathologique. Tavignot* y ajouta l'infiltration lie de vin, ou raréfaction et ramollissement du tissu spongieux avec état violacé de la moelle, et l'infiltration jaune correspondant à un état graisseux médullaire, trouble nutritif tout à fait secondaire dans l'espèce.

Echévéria ' avait fait de l'infiltration lie de vin le premier degré de l'infiltration tuberculeuse. Cette interprétation n'est certainement pas en rapport avec l'observation. On observe cet état assez souvent, au voisinage d'un foyer d'infiltration tuberculeuse et d'autres fois sur des os où l'on n'a pas constaté d'éléments tuberculeux. Il traduit, lui aussi, un trouble de nutrition du tissu osseux et n'indique pas nécessairement la présence des tubercules.

L'infiltration tuberculeuse, comme l'a dit Nélaton, peut se rencontrer isolée, ou bien elle coïncide avec la forme qui dérive de la granulation. Elle se présente à l'œil nu sous la forme de taches grises, opalines et demi-transparentes; ces taches tantôt ont seulement quelques millimètres de largeur, tantôt sont beaucoup plus étendues. D'après Nélaton, leur présence ne modifie en rien la densité du tissu spongieux, et leur contour est nettement limité par une différence tranchée de colora- .tion entre elles et le tissu sain. Ces taches ont été vues par tous les observateurs qui les ont cherchées; mais leur interpré-

1. Tavignot, Recherches sw le mal vertébral de Pott : journal l'Expérience, 1844.

2. Echévéria, De la nature des affections dites tuberculeuses des vertèbres, thèse de Paris, 1860, n» 9.

48 A.VATOMIE PATHOLOGIQUE

tatioD a varié. Ceux qui los rattachaiL'nt k la luborculose mie faisaient <]ue par une induction fondt^-c sur des rapports di coïncidence, raisonnement insuffisant pour entraîner la convittion. On comprend bien que naguère encore beaucoup d'auteurs, Oosselin entre autres, se soient demandé quelle étail leur véritable nature. Or il est aujourd'hui di^montré non seulement que les altérations initiales sont tuberculeuses, mû que les fongosités adjacentes aux foyers infiltrés, ainsi qae celles qui occupent les sillons <i'i'-limination des séquesirei infiltrés, contiennent des follicules caractéristiques '.

L'inlillralion débute, comme la granulation grise, par l'apparition de nodules tuberculeux dans la moelle des aréoles; la seule diiférenco entre les deux états n'est qu'une question d'étendue. Dans la granulation, le processus est limité: les parties voisines restent saines ou n'olfreni que de l'ostéite raréfianle, en vertu de laquelle les trabécules se résorbent à mesure que la lésion progresse excentriquement ; mais celte progression est lente et elle conduite l'ulcérallon ou à la caverne. L'infiltration est, au contraire, primitivement beaucoup plus étendue ; la formation nodulaire comprend d'emblée un champ plus vaste, depuis iilusteurs millimètres jusqu'à une moitié de vertèbre, un corps vertébral tout entier et, lorsqu'il s'aeil des membres, une épipliyse tout i-ntièrc. J'ai vu la tète du fémur et une parlio du col ne former qu'un seul séquestre d'iiifillralion. Le foyer iriiililtralion liibert-uleiis.' est pauvre en

1. ConsiillLT : I.nnii.l-^'-M ^■■' - ' '■■■-"'■■ ' :-^ " ' : liull. de la SoertWifi! cAi'nirjtV, IKÎS. [■ .' ■ . /■ ■ ■■'''"■''■''" lliêse de

Prlou.Pnris, (878. — ï"' ..(,"■..■ liiil/^drta

Soci^tit de rhirurgie , IST.', \\ '^'û. ->' ■■■■ ''■■'■'• ■/■■.■'. nu tul,crcuieux z

Bull. (IplaSaeielédrchii-ur.jie, ISSU, p. il». — Cu^alijiv ncinlc; •orité luàrre^. leu'ede ta léltilu féiau}; alM-alion à peine marqure dr- ta tj/iioiùa/e : Société da chirurgie, 1881, p. 3. — Atirêt fraidt et tuierrutoKt oisi-iup, iu-S", P.iris, I88i. Étiidei ■•:iii- la tu'ierailofe aiteiue et artieulah-e, in Bull, de la SikM'' de chir-ur^ ijie. 1SS2, ji. 191. — Abeès froiditulierculeux dalisstt reUulaire. Paul Drïy, ihèaa ili' l'iiiis, taSIi. — R. Volltniaiin, Veber den Cltarakler und die Ovdeulim;/ itirr fltngosen iideiikent:!indwig-n : Sasnmiung Klînischer Vortrage, Lcipz., 1870. - Kœuig, hk TuUniiloie der Oelenke .■ DetilKhe Zeisc/irifJ, 1879.

vaisseaux ; un grand nombre de capillaires y sont obstrués. Le processus de résorption de Tos manquant complètement ou étant très limité, la consistance de Tos n'est en général aucunement diminuée; elle est parfois augmentée même par la formation de nouvelles couches d'ostéoplastes autour des trabécules (Kiener et Poulet). Dans quelques cas, le tissu spongieux est condensé d'une manière remarquable.

La seconde -phase de Tinfillration consiste essentiellement dans la nécrose de la masse infiltrée, La nécrobiose est proportionnée exactement à l'étendue de Tinfiltration. Toute la zone infiltrée subit la régression tuberculeuse. Seulement, dans ce cas, la résorption des parties solides de l'os n'ayant pu se faire, faute d'échanges nutritifs suffisants, au lieu de matière tuberculeuse caséiforme, c'est un séquestre qui se forme. Ce séquestre est arrondi, à contour régulier, quand l'infiltration se borne à une tache de quelques millimètres ; il rappelle la forme de la vertèbre, lorsqu'une portion notable ou la totalité d'un corps vertébral sont envahis. Dès ce moment, le séquestre ne se modifie plus. A sa périphérie, se forme le sillon d'élimination qui doit à la longue le séparer des parties vivantes. Une coupe, pratiquée au niveau du sillon de séparation, montre d'un côté le tissu osseux condensé du séquestre, de l'autre le tissu normal ou légèrement modifié par l'ostéite propagée, enfin la zone d'ostéite raréfiante intermédiaire. Le tissu jeune qui se produit en ce dernier point, ne tarde pas lui aussi à présenter des granulations tuberculeuses à tous les degrés d'évolution.

Telle est la marche du processus d'infiltration ; on voit en somme qu'il n'est pas différent par nature de celui qui conduit aux ulcérations et aux cavernes tuberculeuses. L'analogie se complète encore par ce fait qu'on rencontre parfois les deux états réunis. On trouve, en effet, quelquefois dans une caverne vertébrale, au milieu de la matière caséeuse, un séquestre plus ou moins volumineux résultant du processus de l'infiltration. Il est infiniment probable aussi qu'un petit se-

50 ANATOMIK PATHOLOGIQUE ^^^^^^

qucsire, se trouvant isolé au centre d'un corps vertébral par une zone d'ostéite raréfiante, les fongosilés qui en résultent peuvent à leur tour subir la dégénérescence tuberculeuse, et accumuler autour du séquestre la matière casécuse des ravernes. En un mot, il n'y a pas de raison de croire à l'isolement absolu do ces doux états, enkyslement et inliltralioii. amenant deux formes distinctes en clinique. L'une et l'autre se combinent de diverses façons. La forme infiltrée peut s'unir secondairement à la forme enkystée, ou inversement celle-ci à celle-là, et la présence d'un séquestre d'infiltration clans une caverne pleine de matière caséeuse est le meilleur témoîg'nagc de celle alliance.