ALTÉRATIONS SUPERFICIELLES DES CORPS VERTÉBRAUX

Lorsque loi altérations superficiollcs accompagnent les allérations profondes précédommeat décrites , elles ne sont en quelque sorte qu'un surcroît de désordres, qui ajoute plus ou moins de gravité à la maladie ; leur étude ressort presque uniquement de l'anatomio pathologique. Il n'en est pas de même lorsqu'elles se présentent isolément; il n'existe pas alors un mal dePott dans le sens île défnrmalion vertébrale, car il n'y a pas de gibbosilé h proprement parler. C'est une forme nouvelle de tuberculose vertébrale, cl pendant iimçlemps on l'a crue de nature et d'oripine diiïérentes. L'erreur élail, au surplus, facile à commettre et il n'a fallu rien moins que les travaux (le ces derniers temps pour arriver h une conrlusioTi définitive en sens contraire. Kxaminuns d'ahord l'appan'iice extérieure de ces alléralions.

Les corps vertébraux sont dénudés, séparés, sur uiir partie de leur surface, des parties molles et des fongosilés, par une collorlion purîforme, l'abcès froid. Ailleurs ils sont seulement

recouverts de fongosités, au-dessous desquelles le tissu osseux est altéré. L'étendue de ces lésions superficielles est souvent considérable : si, en effet, elles peuvent se limiter dans quelques cas à une ou deux vertèbres, à un point même d'une seule vertèbre, limitation peu commune d'ailleurs, en général elles atteignent cinq ou six et jusqu'à douze corps vertébraux (V. pi. H, p. 36), toute une région vertébrale, et même davantage; il est difficile de rencontrer une plus longue série de vertèbres malades que dans une observation de Gros*, où l'ostéite fongueuse atteignait tous les corps vertébraux, depuis l'axis jusqu'au sacrum ; il est vrai que dans ce cas il y avait à la fois des lésions destructives, qui avaient produit une gibbosité dorsolombaire, et des ulcérations superficielles dans les régions du cou et du dos.

La surface dénudée revêt un aspect variable ; rarement elle est lisse et unie, comme si le périoste avait été simplement décollé; en général elle est rugueuse, irrégulière, creusée de petites excavations sinueuses, recouverte ailleurs, principalement sur les côtés, de couches osseuses nouvelles plus ou moins épaisses; tantôt elle est sèche, blanche ou grisâtre, comme si elle était dépourvue de vaisseaux ; tantôt les couches superficielles sont rosées, infiltrées de fongosités qui se substituent peu à peu à l'élément solide de l'os. Au milieu de ces fongosités, se détachent de petites spicules osseuses , blanches ou rosées, demi-transparentes à l'état frais, semblant appartenir à l'os vivant. Parfois aussi on trouve sur une vertèbre un séquestre plus volumineux, encore adhérent ou isolé par une couche de fongosités. Des séquestres analogues, et surtout des spicules d'os, se retrouvent dans l'abcès froid juxtaposé, ou plus loin dans les trajets fistuleux. Il n'est pas rare que le tissu osseux, malgré la dénudation, ait gardé sa consistance normale , ou même soit condensé. Mais lorsqu'il a l'apparence vascularisée

i. Gros, Bail, de la Soc. anaL, 1859, p. 360.

52 A^ATOMIK PATHOLOGIQUE

que lui donne l'infillralion fongueuse, il est raréfié et ramolli; il so laisse facilemout Irancher au couteau et pénétrer par l'extréniilé du slylct. Cet état est désigné par le terme de e^inV, et Boyer, avec plus de précision, l'appelait Cfiric superficielle. Cet auteur nous en a laissé d'ailleurs un tableau frappant. L'os a conservé « des propriétés vitales, dit-il ; il est gonûé. ramolli, friable, plus ou moins rapproche de la consistance des parties molles; souvent il reste couvert de parties molles environnantes, et continu avec elles; quand il est séparé de c« dernières et dépouilli-, il est quelquefois la liase de végétations cliarnues, fongueuses ; dans tous les cas, il fournil un écouienicnl puriforme, sanieux, de mauvaise nature et d'une odeur remarquable. La nature ne fait aucun ell'orl pour séparer la portion d'os alfectée, à moins que la maladie ne change de nature et que, par une action quî nous est inconnue, elle ne soit transformée en nécrose, et toute la région d'os malade privée lie vie. » 11 n'y a pas changement de la nature du mal, mais seulement évolution du processus tuberculeux vers la nécrose, qui vient alors s'ajouter à la ciirîe proprement dite.

tABlE ou OSTÉU-î'lilUOSTiriû TflliilKXLELSE SVPEHFICIELLE

Le mot cin-ie ayuiul surtout une bignilicalion anatomimie il était à prévoir qu'on l'appliquerait au point de vue nosologiquo dans les sens les plus divers. C'est ainsi qu'on a décri la carie tuberculeuse, syphilitique, osléitîque, etc. On a éeal( ment appelé carie les reliquats anciens de l'osléomyéli to aîcTii' ou mieux une forme aiiatomique de l'ostéomyélite prolongée; la lumière est faite aujourd'hui sur cette doruicre variété.

PREMIÈHE LEÇON 33

es anciens l'avaient magislralcmttnl décrilo; mais la nalinv e l'affection variait selon les (loclrinos régnantes. Av^-o les umoristcs, A. Paré s'arrangeait aisément des difficultés: <■ La arie, disait-il, se tait dans les os pour ce qu'ils sont froissés, eodus, percés, fracturés, hixés, apostémés et découverts de eur chair. Quand il y a déperdition de la substance de la chair ,ai les couvrait, ils s'altèrent alors... Aussi quand la plaie ;Bt de longue durée, la santc croupissante dessus s'imbibe vu enr Bubslancc, et les pourrit '. n On peut remarquer encore pi'A. Paré décrit la carie dans le livre de la G/'ossp Vérole, ce qui indique qu'à cette époque le cadre do la vérole était fort étendu, et la même citation prouve que celui de la carie ne l'était pas moins. Les auteurs du commencement de ce siècle ont considéré la carie comme une forme d'ostéite, sans se préoccuper de ce qa'ilya do spécial dans son origine et dans sa nature. Avant IX, Louis* l'avait déjà séparée de la nécrose, qui auparavant lit considérée comme une carte sèche avec esfolialion, « On a aussi tour à tour, dit Follin % distingué les exosloses, le ncer, le tubercule des os. Cette distinction faite, ou s'est defftndé si la carie était une affection spéciale au tissu osseux. B s'il était possible de lui trouver quelque analogie avec Vm jetions morbides des parties molles. Or les derniers travaax repris dans cette direction tendent à montrer que la easw

1 qu'une des formes de l'ostéite.

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y4 ANATOMIE PATHOLOGIQUE

aucun caractère spécial à la carie. Pour Volkmann ', O. W'eber, Billrijlli, la carie est uuc ost^^te raréfiante. Volkmann ccpendaDl observe des changements dans l'élat des osLéoplastes; leur contenu a subi la transformation graisseuse; mais ce fait n'esl, selon lui, ni général nï caractéristique.

Cette même dégénérescence graisseuse des cellules osseuses, sans aucun phénomène inflammatoire préalable, constitue au contraire pour Ranvier' le phénomène essentiel de la première période de la carie. Du fait de cette régression, de cette morl cellulaire, les corpuscules deviennent autant de petits corps étrangers qui provoquent autour d'eux une ostéite suppurative destinée à les éliminer. L'élat graisseux précéderait ainsi l'étal inflammatoire et le provoijuerait mi^me. On voit par là que Ranvier ne fait pas de distinction entre la dégénérescence graisseuse et la nécrose cellulaire. Admise un instant sans conteste, car elle reposait sur un fait anatomiquo exact, l'opimon de Ranvier ne larda pas à soulever des objections sérieuses. Ollier ' a été un des premiers à la comballre ; pour lui, ce qui est primitif dans la carie, c'est l'inllammalion, el non ladéchéance des cellules; celle-ci n'est qu'un clfet secondaire et d'aillean inconstant. Ollier distingue dans l'évolution de la carie trois périodes : 1" période de vanciiliirisaliajt el d'infiltration puru-' lente ou gmnulo-graisseiise , dans laquelle « quelques poî jauniYlres, indices d'une suppuration commençante ou d'i régression graisseuse des fungosités médullaires, apparaiss( çà et liï ; dans laqui'lle dos abcès de voisinage peuvent déjà

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différenis on trouve la première et la deuxième phase, Tune précédant l'autre; 3° période de ?'éparation ou substitution d'une inflammation franche à Finflammation bâtarde. OUier, dans ses recherches expérimentales, a relevé encore un fait important, à savoir que Ton ne peut reproduire à volonté la carie. Toute ostéite traumatique plus ou moins aiguë présente une tendance constante à la gnérison, dès que la cause irritante est supprimée ; or les plus anciens auteurs savaient déjà que la carie est remarquable par le défaut même de tout travail de réparation durant une longue période d'envahissement. OUier n'ignore pas d'ailleurs que la carie s'accompagne souvent de lésions tuberculeuses viscérales, que les sujets qui en sont atteints meurent souvent phtisiques; « mais, dit-il, quelque probable que soit la nature tuberculeuse de Taffection de Tos, rien, ce nous semble, ne permet de trancher la question, en l'absence des granulations caractéristiques. »

La description du chirurgien lyonnais est d'une remarquable exactitude, et, pour affirmer la nature tuberculeuse de la carie, il ne lui manquait que la constatation directe de Félément spécifique à la période qui précède l'état adulte de la granulation, la connaissance du nodule tuberculeux*. OUier va même jusqu'à affirmer la ressemblance parfaite entre l'évolution des lésions de la carie et celle de la granulation tuberculeuse. L'une et l'autre présentent la même tendance à la dégénération graisseuse, au ramollissement, à la suppuration, le même processus d'envahissement, la même absence de travail réparateur.

Il ne restait qu'un dernier pas à faire pour aboutir à une solution définitive : il a été fait dans ces dernières années. L'entité morbide désignée sous le nom de carie doit être envisagée désormais comme une forme lente et progressive de 1 infiltration tuberculeuse.

Elle peut exister dans le rachis en dehors des autres formes

!. OUier, hco cit., p. 483.

(lu procossus Uiberculcus. comme cela arrive parfois dans les 03 dn larse ot du carpe, dans les fpîphyses des os des membres; mais le plus souvent elle accompagne les foyers tubercaleus précédemment décrits. On la constate à la limite des grandes ulcérations vertébrales, autour des amas caséeux, à la surfac« des corps vertébraux, plus ou moins loin de la gibbosité. C'est à elle qii'apparlicnnent ces ulcérations superficielles que l'on constate souvent sur un grand nombre de vertèbres légèrement atteintes. L'évolution du processus est aisée à comprendre. En un point du tissu spongieux, le plus fréquemment au voisinage d'un foyer tubcrciilcus de médiocre étendue, dans les régions superficielles des vertèbres, il se fait dans les aréoles une production nouvelle de follicules tuberculeux; ceux-ci évoluent comme d'habitude vers la dégénérescence graisseuse et le ramollissement ; mais pendant ce temps d'autres aréoles s'infiltrent d'éléments spécifiques qui suivront le même cycle. Aussi sur la coupe d'un os carié constale-t-on des apparences diverses. Au voisinage de la surface, on trouve des fongosités infiltrées de pus. Dans certains points on voit de petits foyers clos, restes de follicules ramollis; ailleurs ce sont les mêmes follicules au sein de fongosités vasculairos exubérantes. Les trabécules osseuses plongées au milieu du tissu fongueux, baignées de pus, s'amincissent par ré'jorplion, se divisent en petits fragments qui constituent des séquestres très particuliers. Jusqu'à ce qu'ils soient complètement séparés, ils ont continué à vivre et h s'amincir par résorption. Dans certains poiuts du foyer malade, il n'y a qu'une accumulation de fongosités sans parcelles osseuses : c'est que li'i les follicules sont moins nombreux, la vascitlansalion, plus abondante ; la résorption do l'os y est complète. Les parcelles d'os qui restent sonl versées dans la collection purulente adjacente. Ce sont celles que Ranvier avait examinées ot sur lesquelles il avait constaté la transformation graisseuse di.'s celhiies.

l'Ius loin, à la limite <le la région atteinte, le processus est

moins avancé : on n'y trouve qu'une moelle jeune, parsemée çà et là (le follicules en voie de formation.

L'évolution du follicule considérée isolément ne diiïère pas de ce que nous l'avons vue ailleurs. C'est la même agmination, la même nécrobiose centrale, le même ramollissement purulent. Si l'on compare maintenant la forme carieuse des tubercules osseux aux formes anatomiques précédemment décrites, il est aisé de montrer les analogies et les différences. La granulation est primitivement la forme la plus limitée, elle ne produit qu'un seul foyer de ramollissement central, et l'envahissement périphérique n'a lieu que par résorption progressive du tissu osseux voisin. Dans la tache grise d'infiltration, la formation nodulaire est primitivement très étendue ; la régression tuberculeuse se faisant simultanément sur toute la zone infectée, aucune résorption n'est possible , et comme les vaisseaux sont oblitérés, il en résulte la formation d'un séquestre dont le volume est celui de la partie -infiltrée elle-même. Dans la carie, la néoplasie tuberculeuse est aussi, dès le début, plus large que celle de la granulation ; mais ici les follicules évoluent isolément dans les espaces aréolaires où ils apparaissent; la moelle végète en ces points, se vascularise et prolifère. Elle forme ainsi des granulations, qui se propagent d'espace en espace, amenant tantôt Ki résorption de cloisons aréolaires, et tantôt la formation do petits séquestres remarquables par leur vascularisation. Les fongosités, gagnant la surface de l'os, se disposent en amas au centre desquels se forment les abcès tuberculeux.

11 n'est pas toujours aisé de démontrer sur une seule pièce anatomique le processus de la carie, tel qu'il vient d'être exposé ; souvent on ne trouve que des fongosités farcies de noyaux ramollis ; les éléments spécifiques plus jeunes font complètement défaut; mais il suffit que ceux-ci se rencontrent en certains points pour que l'on puisse reconstituer toutes les phases de l'évolution du mal.

POLYARTHRITE VERTÉBRALE TUBERaîLEUSE. — AFFECTION SECONDAIRE

L'hisloire de la carie conduit tout naturellement à Tanalyse d'une forme de Taffeclion tuberculeuse des vertèbres qu'on a voulu aussi considérer comme une entité à part et distincte du mal vertébral : la polyarthrite vertébrale. Sous ce nom, on a décrit une inflammation primitive des disques intervertébraux.

Si on s'en était tenu là, et si, étudiant mieux les faits, on en avait recherché les causes pour fixer la pathogénie de cette arthrite, si on avait établi des caractères cliniques en har* monie avec ces données, rien de mieux ; mais on ne s'est pas arrêté en si bon chemin. L'arthrite vertébrale primitive a pris bien vite une part du mal de Pott constituant une forme clinique nouvelle de cette afl'ection, d'origine inflammatoire, rhumatismale, etc., s'accompagnant de destructions osseuses spéciales, d'abcès froids, etc.

Jusqu'ici aucun fait positif n'est venu donner un appui à l'existence distincte de l'arthrite intervertébrale primitivement tuberculeuse. Les lésions des fibro-cartilages intervertébraux ne se présentent en cfl'et jamais sans lésions osseuses, dans la tuberculose du moins. Malgré nos recherches, nous n'avons pu trouver une seule observation probante. Dans les grands foyers tuberculeux qui interrompent la continuité des corps vertébraux, les fibro-cartilages ont disparu avec les os ; c'est qu'en cfl'et, lorsqu'une masse tuberculeuse incluse dans un corps vertébral grossit et parvient aux limites de l'os, elle envahit en même temps le fibro-carlilage, qui s'infiltre de fongosités, se ramollît et se désagrège totalement ou en partie. Alors Taltération de l'os est primitive, celle du fibro-carlilage est secon* daire ; le fait est évident et n'a jamais été discuté. Mais c'est surtout à propos de la tuberculose superficielle, des larges dénudations osseuses de la carie qui nous ont occupé précé-

(lemmenl, que Ton a décrit indifféremment des lésions inflammatoires ou tuberculeuses primitivement nées dans les espaces intervertébraux, c'est-à-dire dans les disques vertébraux. Il est exact qu'on rencontre assez souvent, à côté d'une dénudation osseuse limitée à une ou deux vertèbres, une disparition totale ou incomplète des fibro-cartilages correspondants. Tantôt leur place est restée vide ; tantôt elle est remplie de fongosités, ou elle contient une substance blanchâtre, épaissie, comme de la poussière osseuse mêlée à du pus tuberculeux. Lorsque la dénudation des vertèbres est très étendue , occupe toute une région du rachis, plusieurs iîbro-cartilages sont détruits de la même manière, soit entre des vertèbres contiguës, soit irrégulièrement entre des vertèbres plus ou moins atteintes. Sur une pièce d'Azam de Bordeaux, présentée à la Société de chirurgie par Broca*, comme un exemple de polyarthrite vertébrale, « les douze vertèbres dorsales sont dénudées et érodées superficiellement ; la première et la dernière ne sont atteintes qu'en partie ; les cartilages intervertébraux ont entièrement disparu et sont remplacés par une bouillie blanchâtre provenant du frottement des os entre eux ; le neuvième cartilage est remplacé par une soudure osseuse qui a été rompue, mais qui sur la pièce est facile à reconnaître ; les vertèbres sont indépendantes les unes des autres, au moins quant à leurs corps. — La plupart des articulations coslo-vertébrales sont détruites, et leurs surfaces articulaires, érodées. Deux demi-corps vertébraux ont été enlevés en partie par un trait de scie : leur tissu spongieux était rouge, maisje n'y ai pas vu de tubercule ; ne voulant pas détruire la pièce, j'ignore s'il en est de même des autres corps des vertèbres. »

Quelque remarquable que soit cette observation, par le nombre des cartilages détruits, on n'est pas autorisé à y voir une maladie primitive des articulations plutôt qu'une maladie