PATHOGÉNIE

1** Orighie. — La pathogénie de l'abcès froid est presque tout entière dans la définition que nous avons donnée : c'est

un tuberculome. Plus explicitemenl, 1 abcès froid représente dans les parties molles ce qu'est le tubercule enkysté dans l'épaisseur d'une vertèbre. Les différences physiques qui semblent distinguer les deux localisations tiennent, non à la nature de la lésion, qui est tuberculeuse dans les deux cas, mais au terrain anatomique différent sur lequel elle se développe.

Dans la plupart des cas, l'abcès froid représente simplement un diverticule plus ou moins éloigné du foyer vertébral. Il n'y a qu'une seule cavité, qu'une seule collection commune ; ce qui fait que les débris osseux, les séquestres détachés, prennent parfois la voie des trajets et se rencontrent dans les abcès froids, ou bien sont éliminés par les orifices extérieurs. Dans certains cas assez rares, la cavité de l'abcès est isolée de la cavité tuberculeuse des vertèbres. C'est qu'alors l'abcès a son origine dans une masse de fongosités adjacente au rachis et née d'un bourgeonnement du foyer tuberculeux primitif. La lésion tuberculeuse est continue, mais la cavité est cloisonnée par une certaine portion de tissu infiltré qui ne s'est pas ramolli. Cette disposition peut donc être primitive, mais elle est aussi parfois secondaire : il suffit pour cela que le trajet de communication se ferme, qu'il soit d'ailleurs obstrué par une production de fongosités en un point, ou qu'il se rétracte et se cicatrise par un véritable processus de réparation et de guérison. Ce n'est pas autrement que se forment autour des arthrites tuberculeuses et d'une manière indépendante, en apparence, les abcès froids dits circonvoisins (Gerdy). A leur origine, ils résultent, ou bien d'un diverticule de la paroi fongueuse qui revêt la cavité articulaire, ou bien d'un ramollissement caséeux d'abord, puis suppuré, survenu dans l'épaisseur de masses fongueuses périarticulaires. Dans ce dernier cas , l'abcès froid a toujours été physiquement séparé de la jointure, dans l'autre la séparation s'est faite . secondairement par interruption du trajet. Ainsi, dans un cas comme dans l'autre, au moment de l'ouverture, la collection parait isolée de la lésion d'origine. Il arrive même

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que la séparation dovienl tout k fait complète, la région intermédiaire s'étant entiiïrement réparéo, du tissu fibreux s'étanl substitué au tissu de fongosilé. Un cordon cicatrisé reste comme seul vestige du trajet. Mais, je le répète, celte indépendance de l'abcès est un fait exceptionnel ; en g;énéraJ, le trajet (istuleux extérieur conduit jusqu'à la lésion osseuse. On doit encore pour les abcès froids isolés indiquer un modo de production théoriquement un peu dilTérent. Il se pourrait, dis-jo, qu'un foyer tuberculeux apparût à quelque distance du foyer osseux vertébral, comme les abcès ganglionnaires, ou autour de granulations semées c,a. et Ih et plus ou moins loin. Mais c'est là une hypothèse k l'appui de laquelle je ne puis citer aucun fait. j

Les abcès froids s'implantent le plus fréquemment sur lofi 1 côtés des corps vertébraux ; en avant la couche fibreuse du gi'and surtout ligamenteux antérieur oppose, en effet, une résistance plus grande à renvahissenienl tuberculeux ; latéralement, au contraire, les corps des vertèbres ne sont recouverts que par un mince périoste en rapport avec un tissu cellulaire lâche : là se trouve un chemin ouvert à la propagation tuberculeuse par continuité.

2° Mode de progression des abcès tuberculeux. — Pour expliquer la migration des abcès tuberculeux, on a invoqué un certain nombre de causes physiques et analomiqucs. Voici ce qu'en dit Nélaton : 'i Les causes sous l'inlluence desquelles s'opère la migration du pus sont faciles à comprendre : nous avons déjà signalé la plus importante peut-être, en mentionnant la résistance des parties qui s'opposent à la formation d'un foyer dans le lieu même où le pus est formé. La contraction des muscles qui passent au-devant de la collection purulente peut également forcer le pus à chercher un passage dans les points oii le tissu cellulaire se laisse déplacer avec le plus de facilité. Aux deux causes précédentes, il faut encore joindre l'action de la pesanteur, cause moins puissante, sans doute, que

les précédentes, mais qui n'est pas sans influence ; en effet, je

Fia. 9. — Vaile abctl L poches mulliplei d'origine lombaire. I<a trajet <ult le muicle Iliaque; dans lacuitte, 11 ae délacbe de la poche mère des diTerllculei eiteinei récurrenli qal renonleat dan> la fense el dei dlteiliculea inlernei qui le rendent bu milieu dei adduelenri. Cea pochea aecondslres adhèrent aux muiclea. La pièce a été Injectée ï la parafSne pour mleui faire voir les renflemeati laceilormeB.

ne sache pas que l'on ail jamais vu un de ces abcès migrateurs

se porter en sens inverse de cette force*. » Cependant on a rei contré des abcès se développant en sens inverse de la pesai teur. Bouvier rapporte qu'il en a observé trois cas : « Dans Toi le pus, provenant des quatrième et cinquième vertèbres dorsale s'était fait jour d'une part dans Faine et aux lombes, et, d*aiit] part, au-dessus de la claviculci en suivant un trajet rétr grade *. » Une des planches de la thèse d'Echéviria répressif un fait du même genre. Dans une observation d*Urdy *, nn abei prévertébral, ouvert dans rcesophage, remontait jusqu'au nivei de la troisième vertèbre cervicale, et communiquait inférieon ment avec un autre abcès plus volumineux situé dans le thon au-devant des vertèbres altérées. Il n*y avait pas de lésion a seuse à la région cervicale. Il n'est pas rare de voir un abei ossifluent, parvenu au-dessous de Tarcade de Fallope, dans \ partie supérieure du triangle de Scarpa, remonter en haut et i dehors vers la fosse iliaque externe. {V. fig. 9, p.. 85, etfig. l\ p. 91.) Dans le canal vertébral, le développement des abcès i fait aussi parfois dans la direction opposée à la pesanteo Dans un cas de mal de Pott dont la lésion siégeait sur 1 sixième , septième et huitième vertèbres dorsales , un abc intra-rachidien remontait dans le canal rachidien jusqu'à cinquième vertèbre cervicale ; il communiquait d*antre part i bas avec un abcès développé en avant du foyer osseux sons plèvre droite (Chuquel) \

Nous avons rencontré un certain nombre de ces abcès trajet rétrograde, auxquels convient Tépithète àe récurrenis. n'est que juste toutefois de reconnaître qulls sont de beaucoi les moins communs, et que la direction descendante est le h habituel.

Les influences physiques ne jouent cependant qu'un rAl

1. Nélaton, Éléments de pathologie chirurgicale, !'• éd., t. U, p. St.

2. Bouvier, Ler, clin, sur les maladies chroniques de Cappœ^i loeomofra