DISPOSITION RÉGIONALE DES ABCÈS TUBERCULEUX DU MAL DE POTT

Cette partie de l'histoire des abcëspar congestion a été autrefois étudiée avec soin par Bourjot-Saint-Hilaire, Tavignot et Nélaton. Sans y insister longuement, nous devons indiquer les principales dispositions qu'ils affectent et les trajets qu'ils suivent pour devenir apparents à l'extérieur dans chacune des régions cervicale, dorsale et lombaire.

1* Région cervicale. — Les abcès cervicaux peuvent se développer sur les faces antérieure, latérale ou postérieure du rachis. Ils sont ordinairement descendants, et s'éloignent plus ou moins de leur origine ; il n'est pas rare cependant qu'ils restent sessiles.

Ceux qui se forment en avant, dans la région pré vertébrale, repoussent la paroi postérieure du pharynx ou plus bas l'œsophage et la trachée ; d'où il résulte des troubles fonctionnels plus ou moins marqués, dysphagie et gêne respiratoire. Après avoir acquis un certain volume, ils s'ouvrent dans l'un de ces organes creux, surtout dans le pharynx et l'œsophage, exceptionnellement dans la trachée. D'autres fois, la collection prévertébrale descend en suivant la couche de tissu cellulaire lâche qui entoure l'œsophage et pénètre dans le médiastin postérieur. Les abcès nés sur les côtés de la colonne cervicale se portent assez

souvent aussi en dehors, suivant le trajet des nerfs cervicaux, et viennent faire saillie dans le creux sus-claviculaîre derrière le bord externe du stemo-mastoïdien ; quelquefois même ils se prolongent plus loin, passent sous la clavicule pour aboutir enfin au creux axillaire, où ils forment une tumeur plus ou moins volumineuse. Enfin, il n'est pas rare de voir des abcès dont l'origine est dans une lésion des corps vertébraux ou des apophyses transverses, se porter dans l'épaisseur des muscles de la nuque et faire saillie directement en arrière, ou descendre plus bas au-dessous du trapèze vers la partie supérieure du dos.

2* Région thoracique. — Le mal de Pott des dix premières vertèbres dorsales donne naissance à des abcès qui se développent sur la ligne médiane ou de chaque côté. Pendant un certain temps, les petites collections sessiles soulèvent les organes du médiastin, l'œsophage et l'aorte, ou latéralement la plèvre et le poumon ; plus tard la membrane tuberculogène en progressant amène des adhérences pleurales et envahit même le poumon. La collection peut acquérir sur place un volume assez considérable pour simuler un épanchement pleurétique ; dans quelques cas, elle s'est ouverte dans les bronches, et son contenu, pus, matière caséeuse, séquestre, s'élimine par cette voie. Chénîeux a pu rassembler quinze observations de mal de Pott dorsal avec rejet de fragments osseux par la trachée et le larynx *. Plus rarement, les abcès tuberculeux suivent la direction des nerfs intercostaux, forment dans quelques cas au-devant du cœur une collection fluctuante pulsatile (empyème pulsatile), ou bien perforent de dedans en dehors les muscles intercostaux pour devenir sous-cutanés à une distance plus ou moins grande du rachis. Les abcès postérieurs restent voisins de la ligne médiane et à peu près sessiles. Nous avons indiqué précédemment la

1. Chénîeux, BuH.de la Soc, anat,, 1813, p. 160, et thèse de Paris, 1813. ludica* tions bibliographiques des quinze observations.

marche de cerlaîns abcès Ihoraciques qui suivent une direction ascendante, remontent vers le cou le long de Toesophage, ou s'étendent latéralement vers le creux sus-claviculaire et le creux de Faisselle , en suivant les faisceaux vasculo-nerveux du membre supérieur. Enfin les abcès qui descendent vers le diaphragme, et plus particulièrement ceux qui ont leur origine dans une altération des deux dernières vertèbres dorsales, trouvent dans les insertions du pâoas une voie facile pour pénétrer dans l'abdomen ; le passage peut aussi s'effectuer à travers le plan musculeux du diaphragme, par l'orifice de l'œsophage, de l'aorte ou des nerfs splanchniques.

3** Région abdominale, — Au début de leur développement, et à l'état sessile, les abcès du mal lombaire sont placés aussi bien sur la ligne médiane que stir les côtés ; mais ce sont surtout les abcès latéraux qui effectuent une longue migration. Le plus généralement leurs trajets suivent la gaine du psoas, tantôt en arrière au contact du squelette, tantôt sur le bord interne, tantôt en avant, sous le péritoine. Ils se prolongent souvent jusqu'au-dessous de l'arcade de Fallope, sans former dans le ventre aucune collection sensible. A la cuisse, il se produit une tumeur fluctuante, qui s'ouvre, soit dans la partie supérieure du triangle de Scarpa, en dehors ou en dedans des vaisseaux, soit au niveau du petit trochanter sur la face interne du membre. Il n'est pas très rare qu'un prolongement se produise en haut et en dehors au-dessous du tenseur du fascia lata et du moyen fessier. {V. fig. 10, p. 91.)

Assez fréquemment, avant de passer de la fosse iliaque dans la cuisse, l'abcès froid Tormeune collection occupant tantôt la région des lombes comme un abcès périnéphrétique, tantôt la partie supérieure de la fosse iliaque, tantôt la fosse iliaque tout entière. Dans quelques cas, la paroi abdominale soulevée et distendue se laisse perforer au niveau du triangle de J. L. Petit, ou plus haut, sur le bord externe de la masse sacro-lom-

Fia. 10. — Mïl do Pdtt dori«l. Abcta lymplonintiiiuc luivanl le psoM jajqii'au pclil IrocbHDler; Il devient eniuile n'current cl gagne la fcsuc en paiinnl en axriliK de 1» hancha. (Voir obi. XVII, p. 3Ti.)

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baire, ou même à travers cette épaisse couche musculaire, près de la ligne médiane.

Le passage sous l'arcade crurale, qui s'effectue ordinairement, avons-nous dit, par la gaine du psoas en dedans du muscle, peut aussi se faire par Tanneau vasculaire, en arrière ou en dedans de l'artère et de la veine ; le tuberculome s'échappe aussi par le canal inguinal en suivant les éléments du cordon.

D'ailleurs l'abcès peut de la fosse iliaque descendre dans le petit bassin, et s'ouvrir dans un organe creux de la région, rectum, vessie, vagin, ou bien sortir soit par la grande échancrure sciatique avec le nerf du même nom, soit à travers le plancher périnéal. Dans ce dernier cas, la tumeur périnéale qui se forme s'ouvre, en général, à une certaine distance de l'orifice anal; cet éloignement est à noter : il suffit pour faire soupçonner qu'un orifice fistuleux ne se rapporte pas à une affection anale, mais plutôt aune altération éloignée, souvent osseuse.

On a signalé quelques particularités importantes concernant les rapports des collections de la fosse iliaque. Assez souvent la veine iliaque est comprimée, et il s'ensuit un œdème du memibre inférieur correspondant. Un fait plus rare est la compression de l'uretère. Dans un cas, Boyer* avait vu ce conduit soulevé et distendu par un abcès ossifluent, et, comme conséquence de ce fait, le bassinet était dilaté. Dans une observation plus récente de Gaucher*, un abcès symptomatique d'un mal lombaire soulevait et aplatissait l'uretère du côté correspondant. Bien que ce conduit fût resté perméable, le bassinet était fortement dilaté, et le rein était transformé en une vaste poche d'hydronéphrose. Malgré sa rareté, cette altération du rein mérite d'être signalée. Nous avons vu un abcès symptomatique d'un mal cervico-dorsal s'ouvrir dans l'uretère droit.