Charcot, Mém, de la Soc. de biologie^ 1866, p
3. Charcot, Leç. sur les vmladies du système nei*veux, t. !«', 1»« et 2« leçon, 2© éd., 1880.
chez un sujet qui avait succombé avec des phénomènes d^as* phyxie, loux rauque, violents accès de dyspnée, sueurs profuses, cornage violent, suffocation sans cyanose de la face. On ne trouva point de lésion de la moelle ni des poumons en rapport avec ces symptômes ; mais il existait au-devant des trois premières vertèbres dorsales altérées un abcès qui entourait l'œsophage et la trachée, et on dut attribuer aa refoulement des nerfs, et spécialement du pneumo-gastrique, les phénomènes observés. Ce sont là, il est vrai, des faits particuliers, qui ne sont qu'indirectement en rapport avec le mal vertébral. Cependant ils montrent quelle variété de désordres anatomiques et de troubles fonctionnels on peut rencontrer, et comment l'anatomie pathologique les explique simplement.
SOMMAIRE
Étiologie. — Age, fréquence plus grande pendant la période de croissance. Hérédité : tuberculose externe ou viscérale chez les ascendants. Influence de la débilité du sujet et d'une mauvaise hygiène, de la coqueluche, de la rougeole, etc.
Le mal de Pott est primitif ou consécutifs d'autres manifestations tuberculeuses.
Le traumatisme est sans influence.
Symptômes.
Physionomie générale. — Début. — Longue période latente des lésions. Douleur spontanée, locale ou irradiée ; douleur provoquée par les pressions directes.
Diminution de la mobilité normale du rachis. Troubles de la marche. Quelquefois indolence absolue.
Début à forme nerveuse. — 11 offre «leux aspects : forme convulsive et forme névralgique avec une série d'accès de douleur.
GibbosUé. — Son apparition est lente ; par exception elle est rapide ou même brusque. Caractères de la gibbosilé : elle est postérieure et médiane, angulaire ou arrondie.
Attitude des malades. — Conscience du défaut de solidité du rachis. Paralysie et contracture. La paralysie motrice prédomine. Elle est bien décrite par Pott. Son début est lent, très rarement subit.
Contracture. — Contractions partielles, cloniques; contracture proprement dite ; épilepsie spinale.
Troubles de la sensibilité.
Paralysie récurrente.
Troubles trophiques div€i*s. — Arthralgie et arthrite.
Abcès froids. — Ce sont des tuberculomes. Formation, marche clinique et terminaisons de ces abcès.
Ordre de succession des trois symptômes principaux. — Gibbosité, paralysie, abcès. Leur fréquence, leurs rapports réciproques. L'inconstance de ces symptômes a été la base de diverses classiflcations du mal de Pott. La polyarthrite vertébrale n'est pas une espèce morbide distincte. Tuberculose superflcielle des corps vertébraux ou carie des auteurs. Statistiques.
Tar>Uâi At plkvâti: nhOH 4a ■
■it r*Mnûtim ■i'4»ltiw.
4> JTiil'.At'xj'M^/. — ncrin>3prjaJklft4M«éeA
■tt^rali/^i ij»« v^tfbrfj i partir de b tnâàÉM
S« tjaiftntoiUiioifit t»l ffii-t^. : n »>nt dci Mfaes A jUndiM k m^ [•«tw pItH oa moin* grande de la qi
!)iii',imuif. 'tu mnl 'Ir Pott. — <»!/»oirit^ «In détint.
|)i«vr>'MK fliff'^nmli^l : nul de Pod cerrical et rfan nrlK.uWiti'iii* «Tii^lir^lrri.
rArliiii.'ii Ki>it'^*<t^ du md de Polt il'.rsil el dorso-l
r*irtl<:uli/! an recfnnallre l'oritçine ci« abcM symptoma ':ii'''irMl;inr4X.
M,il il': l'iiil ^t n»l^om>élile verl^hmle.
lU'iTi-lut H ttnninaiâon*. — l'uc fois produit", la gib Hnhtv. — Uarclie de la paralysie, sa gu^riaon n luTM. — (Iu'^tUoii doi alicA», par rùiorplion, après i
CauMs mulliplos de lu mort.
}!•■ I" (p'Mvm du nuit ik V'Ut. — Dus itiliuli'S plus ot
On doit établir pour Téludc régionale des symptômes du mal de Pott une division en rapport avec les divisions anatomiques de la moelle. Nous admettons quatre variétés :
i^ Mal sous-occipUal ou bulbaire, — 11 sera décrit à part.
2® Mal cervico-dorsal ou cervico-brachiaL — Il correspond à la moelle cervicale et au renflement cervical de la moelle ; il est étendu de la troisième vertèbre cervicale à la troisième dorsale.
Début, — Contractures, névralgies cervico-brachiales.
Instabilité de la tête, — La paraplégie commence souvent par les membres supérieurs.
Troubles nerveux spéciaux, — Enrouement, dyspnée, troubles gastriques, palpitations, troubles oculo-pupiliaires, crises épileptiformes.
Abcès symptomatiques.
3® Mal dorso'lombaire, — Il correspond à la moelle dorsale et au renQement lombaire ; il est étendu de la troisième dorsale à la troisième lombaire.
Variétés de gibbosité ; variétés des troubles médullaires selon la hauteur de Taltéralion médullaire.
Troubles urinaires, troubles du côté du rectum.
Abcès symptomatiques.
4<* Mal lombo-sacré, — 11 correspond à la queue de cheval et comprend les altérations des vertèbres à partir de la troisième lombaire jusqu'au coccyx.
Sa symptomatologie est propre ; ce sont des signes de névrite partielle ou étendue à une partie plus ou moins grande de la queue de cheral.
Diagnostic du mal de Pott, — Obscurité du début.
Diagnostic différentiel : mal de Pott cervical et rhumatisme des petites
articulations vertébrales.
Certaines gibbosités du mal de Pott dorsal et dorso-lombaire ressemblent
à la scoliose.
Difficulté de reconnaître l'origine des abcès symptomatiques dans certaines
circonstances.
Mal de Pott et ostéomyélite vertébrale.
Marche et terminaisons, — Une fois produite, la gibbosité ne se corrige guère. — Marche de la paralysie, sa guérison même après ^ntracture. — Guérison des abcès, par résorption, après ouverture. '
Causes multiples de la mort.
De la guérison du mal de Pott. — Des rechutes plus ou moins tardives.
ÉTIOLOGIE
La tuberculose vertébrale atteint surtout les jeunes sujets; elle est commune dans Tenfance, surtout entre deux et dix ans; elle Test un peu moins dans Tadolescence ; on la rencontre assez fréquemment chez Tadulte ; dans un âge avancé, elle devient exceptionnelle. Voici la répartition du mal do Pott selon Tâge, d'après un relevé de 180 cas fait à l'hôpital Trousseau et comprenant des sujets au-dessous de seize ans :
Au-dessous de deux ans, 14 cas, dont 2 à cinq mois, 1 à sept mois, 1 à dix mois, 1 à onze mois, 9 à un an ; de deux à cinq ans, 91 cas, dont 13 à deux ans, 36 à trois ans, 22 à quatre ans, 20 à cinq ans; de cinq à dix ans, 59 cas; de dix à quinze ans, 16 cas.
D'après ce relevé, le maximum de fréquence correspond à la période qui s'étend de deux à cinq ans. Avant et après cet âge les cas deviennent de moins en moins nombreux.
Le mal de Pott occupe une place importante dans le chapitre
de la tuberculose chirurgicale. Sur un relevé de 1,113 cas de
tuberculose externe, j'ai trouvé 180 cas de mal de Pott, soit
16,17 pour 100 ; avant le mal de Pott se place la coxotuber-
ci se, qui comprend 26,88 pour 100 des cas observés.
Si l'on envisage la région atteinte, le relevé précédent de 180 cas |onne les résultats suivants :
Région cervicale, 21 cas : 2 à la région sous-occipitale, 16 à Ja région cervicale moyenne, 3 à la région cervicale inférieure exclusivement.
Itégion cervîco-dorsale, 1 cas.
Hégion dorsale, 85 cas : 17 en haut, 52 à la partie moyenne, £0 en bas.
Xl^gîon dorso-lombaîre, 21 cas.
8 138 i:tiologië
1 Rr^pion lonibairo, .*U cas.
Ri' l: ion lonibo-sacrt'i', l cas.
Dans 1 1 ol)sorvations le siègo n est pas déterminé avec as V (le prérisiini.
[ Celle slalisliijue inonlre que la région dorsale compren
l elle sruit' à pi'u près la inoilié des cas; ensuite vient la réii
lonihaire : 1rs cas mixles, intermédiaires au dos et aux lonil sont eux-nirmes communs. C'est le mal cervical qui os moins fréqui*nl.
Celle slalistique conconle avec celle de Taylor, qui c« prend *M\l cas, où Ips lésions sont ainsi localisées : iv: cervicale, i'J cas; ré«;ion dorsale, 220 cas; réi^ion loniha li!) cas'. De même crile de Bouvier et celle de Colas l lussent des résidtals tMilii'remenl analogues.
Sur loi cas, Fîouvirr en trouve 10 au cou, 5o au dos, 31) lombes; Cnjas, tenant conqite des localisations iutermédia à deux réliions, répartit ainsi sa stalisticjue :
Ré:,»"ion occinitn-Ci'rvicale 1 cas.
— cervicale 1 —
cervico-dorsale 2i —
dorsale 42 - -
dorso-lombaire 31
lomliaire 16 --
lomlio-sacrée 3 -- -
Lésions plus ^généralisées 4 —
C'i'sl donc la région dorsale qui est le plus souvent atleii soit srule, soit avec les réj^ions voisines, cervicale ou lomba
Parmi les mndiliiins j)rédisposantes, Tune des plus inif lanti's à rechercher esl riiéréilité. 11 ne nous appartient d'examiner ici quel est son nioile d'action, de déterminer s
1. 77/1' Mrd'tc'tl Hrrnrd, N»'\v York, issl, XX, p. n.*J. Eu addi lion liant ce? noinl)ris mi tionvr un t^tal «l'* iJl pniir l»'s MW cas ; cela tient ô ce quo * rô(jif»iis Si. ni iiii>cs et Cfiiiptt'is (l;iii> un certain iininhro de cas.
à transmission directe de Télémenl infectieux des parents aux enfants, ou bien si la contagion se fait postérieurement à la naissance; toujours est-il qu'il est très fréquent de retrouver chez les parents, le père, la mère, les grands-parents, les frères, les sœurs, des manifestations tuberculeuses diverses, viscérales ou externes, phtisie pulmonaire, tuberculose ganglionnaire, osseuse, articulaire, etc. L'influence de l'hérédité de parents tuberculeux peut consister en une débilité native qui persiste et qui prédispose à la contagion ultérieure. Plus souvent les causes de débilité se trouvent dans la misère, dans une mauvaise alimentation, dans une habitation malsaine. Ces conditions hygiéniques défectueuses ne contribuent pas moins que l'hérédité à former la constitution lymphatique ou scrofuleuse, terrain favorable à réclosion du mal de Pott. Colas a retrouvé 7 fois sur 72 cas la coqueluche dans l'histoire pathologique des enfants qu'il observait, et quatre fois c'était le seul antécédent. Quelquefois aussi on peut invoquer une rougeole antérieure comme affection générale créant une prédisposition du même genre. : La plupart des auteurs, depuis Boyer, ont incriminé tout particulièrement la masturbation ; c'est pour le moins une grande exagération. Car que peut-on attribuer à cette cause lorsqu'il s'agit de tout jeunes enfants de deux à quatre ans, chez lesquels cependant le mal de Pott est déjà commun. En outre, rien ne démontre qu'elle ait une action élective sur la colonne vertébrale, même dans les cas où elle pourrait être invoquée, et on peut se demander pourquoi il en a été question pour le mal de Pott plutôt que pour la tuberculose pulmonaire. En somme, je croîs qu'il s'est créé sur ce point une légende sans grand fondement, et que souvent on a pris pour la cause de la maladie ce qui n'est que le résultat de l'oisiveté et de l'isolement dans lesquels les enfants se trouvent abandonnés.
La tuberculose vertébrale considérée au point de vue de sa pathogénie peut être distinguée en deux variétés ; tuberculose -vertébrale primitive et tuberculose vertébrale secondaire. La
ËTiOLOGIB
tuberculose vertébrale csl dite secoudaire, lorsque le sujet qm en est alleint a déjà eu d'autres affections tuberculeuses. Ces lésions primitives doivent être cherchées avec soin ; car elles ont de l'importance aussi bien pour le pronostic que pourl etiolog^ie. Souvent on retrouve des cicatrices du cou ou des ganglions tuméfiés, ramollis, fistuleus, un spina-ventosa, une osléilo tuberculeuse, une tumeur blanche d'une petite ou d'une grande articulation, quelquefois de la hanche ; le sommet des poumons peut Être suspect ou nettement atteint. Un certain nombre de malades portent déjà plusieurs de ces localisations tuberculeuses, et l'affection vertébrale, lorsqu'elle survient, ne fait qu'ajouter à la chaîne pathologique un nouvel anneau qui n'est pas toujours le dernier. Il n'est pas rare, sni^ tout lorsqu'il s'agit de jeunes sujets, de voir les viscères rester remarqnahlemeut indemnes malgré l'existence de plusieurs foyers di> tuberculose externe. Il semble que chez eux les os et les articulations forment un lorrain mieu>^ disposé pour le développement des tubercules que les poumons et l'intestin. On appliquait autri'fois à ces malades l'épithète de scrofuleus : c'était de la scrofule osseuse. Nous savons aujourd'hui qu'il s'agit d'un mode particulier de l'évolution tuberculeuse. La phtisie pulmonaire ne vient que trop souvent donner la démonstration clinique do l'unité de la maladie.
Benuroup d'autours, parmi lesquels il convient de citer le* auteurs américains et surtout Sayro, ont admis l'influence di* traumatisme. Il n'est pas rare, en effet, que le malade ou soi» entourage rapportent la gibbosité rachidionno à un accident; mais cette interprétation ne supporte pas le contrôle. On ne peut, en effet, accorder aucune influence éliologique à un traumatisme qui a coïncidé avec l'apparition de la gibbosité, ou qui l'a précédée de quelques jours, puisque les foyers tuberculeux remontent toujours à une longue période antérieure, phase latente pendant des mois et même des années quelquefois, conduisant enfin à l'ulcération vertébrale d'où découle
la formation de la gibbosité. Le récit des malades, et surtout leur manière d'interpréter les faits, ne peuvent donc être admis, et, en réalité, le traumatisme n'est que la circonstance à propos de laquelle on a découvert la gibbosité. On a cité, il est vrai , des exemples très rares dans lesquels la gibbosité s'était produite dans une chute, et la suite des accidents a démontré qu'il s'agissait d'un mal de Pott et non d'une fracture; mais il n'est pas douteux que cette gibbosité survenue à l'occasion d'un traumatisme était préparée par une lésion vertébrale plus ou moins ancienne restée inaperçue. Un foyer de contusion ne se transforme pas en foyer tuberculeux, au moins lorsque le sujet n'est pas tuberculeux à l'avance. En aucun cas le traumatisme ne peut engendrer directement le tubercule. Si le traumatisme atteint un sujet déjà tuberculeux, on peut admettre que le point contus devient un lieu préparé à l'éclosion du tubercule. Les expériences de Schiiller, dans lesquelles une contusion articulaire est le point de départ d'une arthrite tuberculeuse sur des animaux rendus tuberculeux par inoculation, semblent justifier cette manière de voir. On ne saurait nier que, dans quelques faits rares, les choses ne se passent ainsi en clinique; mais dans la généralité des cas, lorsqu'on recherche les causes du mal de Pott, on ne trouve aucun traumatisme ; ou bien s'il est survenu un accident, il n'est d'aucune importance, parce qu'il est par lui-même insignifiant, ou parce qu'il n'a pas coïncidé avec l'origine des lésions vertébrales.
L'étude clinique du mal de Pott comprend un ensemble de signes qui se rapportent les uns directement aux défornialions
du rachis , d'autres aux altérations secondaires de la moelle et des nerfs, d'autres enfin aux abcès migrateurs. Après avoir montré la physionomie générale de la maladie, nous examinerons les particularités qu'elle présente selon les différentes régions du rachis.
