PHYSIONOMIE GÉNÉRALE

Début. — Le début du mal est latent, sa date est impossible à fixer. Un noyau tuberculeux apparaît et grandit dans Tépais* seur d'un corps vertébral sans occasionner aucun trouble sensible; aucun signe n'en révèle l'existence. Cette indolence peut certainement durer longtemps, des mois et même des années, puisque dans certains cas la solidité du rachis est compromise avant que l'on ait pu reconnaître ou même soupçonner l'existence du mal : la gibbosité est alors le premier symptôme ; d'autres fois c'est la paralysie. Certaines autopsies ont donné la preuve directe de ce début obscur ; j'ai aussi trouvé quelquefois, sur des sujets qui avaient succombé à d'autres accidents, un foyer tuberculeux vertébral, avec un abcès froid plus ou moins volumineux, alors qu'aucun trouble n'avait fait penser au mal de Pott pendant la vie.

Ordinairement, les premiers symptômes qui attirent Fattention sont des troubles de la sensibilité, des douleurs de sièges et de caractères variés. On doit distinguer les douleurs initiales spontanées et celles qui sont provoquées par l'examen. Les premières sont exceptionnellement rapportées à la région vertébrale atteinte. Ce sont en général des douleurs irradiées suivant le trajet d'un cordon nerveux du cou, du thorax ou de l'abdomen, du membre supérieur ou de l'inférieur. Elles codv^^ sistent en une sensation de pesanteur, de constriction, de hr^^^' lure, en un point douloureux, en élancements, etc. Parmi c. irradiations, l'une des plus fréquentes et surtout des plus ^

ractéristiques est la douleur en ceinture, « comparée, dit f^*^^

Ion, à la sensation douloureuse que produirait un coup de fouet entourant la base de la poitrine ou l'abdomen ». D'autres fois le malade se plaint d'avoir la poitrine serrée comme dans un étau; la dilatation du thorax se fait avec peine, avec effort, ou bien un point névralgique occupe un espace intercostal sur un côté ou sur les deux. Lorsque la douleur siège sur les membres inférieurs, elle affecte parfois la forme d'une sciatique double, soit qu'elle se montre dès le début sur les deux côtés, soit que, primitivement unilatérale, elle gagne ensuite le membre du côté opposé, quelques semaines ou quelques mois plus tard. Dans la douleur en ceinture, dans la sciatique double, la bilatéralité devient un signe précieux à relever. Il n'est pas pathognomonique, puisqu'il se retrouve dans l'ataxie locomotrice et dans les compressions médullaires de cause quelconque, mais il indique l'existence d'une lésion de la moelle. Les irradiations douloureuses sur le membre inférieur, au lieu de se faire en arrière sur le sciatique, peuvent d'autres fois suivre en avant la direction du nerf crural ; des troubles analogues se rencontrent aux membres supérieurs; leur signification est la même. Mais les phénomènes douloureux du début sont souvent beaucoup moins caractéristiques : ils consistent, par exemple, en une brûlure, une piqûre, une pesanteur, des douleurs erratiques et fugaces à l'épigastre, autour de l'ombilic; en un point névralgique localisé au niveau de la masse sacro-lombaire, d'un espace intercostal, de l'angle postérieur des côtes; leur valeur diagnostique est moindre dans ce cas; on est porté à les rapporter à un rhumatisme musculaire, à un lumbago vulgaire, a frigore, ou bien on en fait volontiers un trouble réflexe lié à quelque afïection viscérale de l'estomac ou de l'utérus. La persistance du symptôme et ses retours successifs doivent cependant éveiller le soupçon et l'explication qui onanque doit être cherchée du côté du rachis. A la période de ^'bbosité et de paralysie, les phénomènes névralgiques disj)araissent dans la plupart des cas. Leur apparition précoce est

l« SYMPTOMES

altrihuable à dea lésions dos nerfs périphériques plutôt qu'à une altération de la moelle elle-même. Les nerfs ou leurs racines se trouvent au niveau des Irous de conjug'aison ou plus loin de chaque cftlé du rachis, en contact avec la périphérie dn foyer tuberculeux, dès que celui-ci commence à envahir les parties molles. De là une névrite localisée qui a pour conséquence des sensations douloureuses extériorées, c'est-à-dire transportées aux extrémités terminales des nerfs atteints. Plus rarement, elle se traduit par des troubles de nutrition des tissus, surtout des muscles et de la peau, comme des éruptions diverses, un zona, un élal squameux de l'cpiderme. Ces dystrophîes sur lesquelles nous aurons à revenir, sont plus communes h une période avancée de la maladie.

Les auteurs ont essayé d'établir une distinction entre les pseudo-névralgies par compression des troncs nerveux, et les névralgies de toute autre origine, dues à l'impression du froid, au rhumatisme, à un trouble sympathique ou réflexe. On a dit que dans les pseudo-névralgies, les manifestations douloureuses étaient entièrement subjectives, que la pression ne retrouvait pas les points névralgiques habituels. Si ce caractère différentiel est réel dans un certain nombre de cas, lorsque, par exemple, ils'agil du sentiment de conslriction autour du thorax qu'accusent quelques malades, au coniraire on ne le retrouve plus lorsque ce sont des douleurs névralgiques qui se produisent. Alors, en elFet, il existe sur certains points des zones d'hyperestliésic cutanée sur lesquelles la moindre pression détermine une vive douleur. Les troncs nerveux eux-mêmes, le sciatique surtout, sontégalementsensiblea à une pression plus profonde sur différents points de leur trajet. Aussi la confusion est-elle fréquente entre la pseudo-névralgie par névrite ou par compression nerveuse et la névralgie proprement dite; elle est faite à chaque instant dans la pratique.

Mais à côté des troubles névralgiques, on observe assez souvent d'autres sensations anormales périphériques qui semblent

pkiiril liées à la compression do la moelle elle-mêmo ; lels sont les picolcmenls, les fourmillements, les crampos, les sensations de froid éprouvées vera les exlrémilés des membres, auK inains ol aux pieds; telles sont les douleurs qui parcourent subitement le trajet dos nerfs comme une étincelle éleclrique, et qui rappellent les douleurs tutguranles de l'ataxic locomotrice. Tous ces phénomènes qui accompagnent assez fréquemment la paralysie, la précèdent aussi quelquefois, soit isolément , soit roncurremmcnt avec les troubles névralgiques.

Dès que l'attention est éveillée par l'un des signes précédents, il est indispensable d'explorer le raehis d'aprfes la mélhode direcle. On doit rechercher la. sensibilité de chaque vertèbre dans les régions présumées atleinles, par des pressions exercées fcvec discernement ; puis on examine les mouvements du raehis. {je malade est déshabillé et placé debout, le dos tourné vers le ïdiirurgien. Même au début, alors qu'à une inspection attentive il n*existe encore aucune trace d'irrégularité dans la direction du raehis, et que la série des apophyses épineuses ne forme aucune saillie anormale, on doit interroger la sensibilité vertébrale point par point. Quelquefois le sujet indique lui-même la région il explorer, maïs dans un grand nombre de cas il n'en est pas ainsi. Quoi qu'il en soit, en exerçant avec le doigt une pression profonde sur les apophyses épineuses l'une après l'aulro, ;ur les gouttières vertébrales, sur les apophyses transverses, on décou\Te qu'une, deux on trois d'entre elles sont anormalement sensibles. Celte compression doit être faite avec une certaine force et d'une manière douce et graduée ; on doit la répéter plusieurs fois pour éviter toute méprise sur l'origine et le caractère de la douleur. Chez les jeunes enfants qui no rendent pas compte des douleurs spontanées, la douleur provoquée par la pression, accompagnée do cris, d'efforts de résistance, de coutraclion faciale, est un moyen d'investigation des plus précieux. Si, en effet, on retrouve une sensation douloureuse

constamment en un point ilonné, la certitude est à peu près acquise qu'il y a là uu étui palliologiquc. La mûmu nolion» confirme par la percussion pratiquée suivant un procédé analogue ; celle-ci réveille aussi une douleur profonde.

Quelques auteurs onl prétendu découvrir la région nialadt du rai'liis par d'autres procédés. En promenant au contact de la peau qui recomTe les apophyses épineuses une épûngt imbibée d'eau tiède, en plongeant le malade dans un bain chaud, on provoquerait une exagération significative de U douleur vertébrale. Nélalon avait déjà promené l'épongu i la surface de la colonne dans des cas do gibbosité apparenle, sans éveiller aucune douleur particulière ; à plus forte raisoi, le moyen est-il pour le moins infiditle à une époque moins avancée.

L'élude attentive de la souplesse du rachis, de la mobilité des vertèbres, peut, au contraire, donner dos indications inl]Hl^ tantes. Lorsque le Ironcs'infléchit en avantet se redresse, lorsque ces mouvements opposés sont portés k leur maximaa, on voit les courbures normales du racbis se modifier régiiEércment surtout au cou et aux lombes; les concavités sVlTac«iil. se transforment même en courbures inverses, ol si, pendant que le malade oitectue ces mouvements, on applique les doijti sur les apophyses épineuses, on sent facilement un cerlaîo degré de mobilité entre les vertèbres d'une région. De plua, le patient n'en éprouve aucune gêne. Au début du mal de Potl, avant toute dilTormité, l'examen des mouvements fait voir *Uf la région malade une certaine rigidité anormale. Los apophyses épineuses de celte région semblent fixées l'une au-dessus de l'autre; les mouvements de flexion et d'extension manqiieDl de souplesse. Souvent aussi ils deviennent douloureux i leur degré extrême. Je me contente, pour faire cette exploration, de moliro le malade debout ilcvant moi et de lui faire exécuter successivement tous les mouvements normaux du tronc d'avant en arrière et latéralement. C'est, je crois, la meilleure attitude

de recherche. Sayre * conseille un autre moyen d*étudier les mouvements du rachis chez les jeunes enfants. Se tenant luimême assis , il place le jeune malade couché en travers sur ses genoux, la face tournée vers le sol , les bras pendant d'un côté et les membres inférieurs de Tautre. Ensuite il écarte et rapproche successivement les cuisses, tandis qu'avec les mains il exerce des pressions sur les dillérenles régions de la colonne vertébrale; puis il fléchit et redresse alternativement le tronc. Par ce moyen, Sayre se rend compte du degré de mobilité des vertèbres, en même temps qu'il explore la sensibilité. A jiart les cas où il s'agit de jeunes enfants qui ne se prêtent pas ^'eux-mêmes à l'examen, il est préférable que le malade exécute lui-même et volontairement tous les mouvements dont on ^eut apprécier l'étendue.

On a aussi conseillé de presser sur les épaules du malade,

de Jui faire supporter un poids, de le faire sauter : tous ces

xnoj'cns de réveiller la douleur rachidienne sont beaucoup moins

0iii^lcs que la pression méthodique ; ils n'ont qu'une valeur

tOMJtt h fait secondaire.

L rigidité particulière de la région malade est liée à la confire des masses musculaires qui occupent les gouttières ver^tébrales. A la vue, on aperçoit assez souvent une saillie anor-male de chaque côté de la ligne médiane, ou d'un côté ment. La palpation montre que la consistance des tissus lus ferme à ce niveau, que l'épaisseur de la couche musire est légèrement augmentée, que la surface de la peau se 1. caisse moins facilement déprimer. Certains sujets rendent îriclii^ectement compte de cette contracture. Ils accusent une certaine gêne dans les mouveniements du cou ou des reins, et ce tlc3 gêne est une cause de fatigue pendant la marche.

C>iï doit encore tenir compte, au début, de certains troubles /<>^àc£ionnels, peu caractéristiques en eux-mêmes, mais d'une