I. H, F. Le Dren

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lllùISIÉME LEÇON (6S

[ développées dans le voisinage ou bicii m6aie de ganglions spécifiquement dégénérés, leur marche clinique est analogue dans tous les cas; la variété la plus fiéquenle de beaucoup, celle qui 80 rencontre généralement, est l'abcës ossiûuent. Le luberculome ne franchît pas toujours la région de son point de départ; il reste sessilc, et si, dans ce cas, il so trouve placé dans le tboras ou l'abdomen, son existence demeure ignorée pendant la vie; il guérit, en elfet, fréquemment sans avoir donné lieu à aucun symptôme. Ce n'est que dans les cas où il acquiert un volume considérable qu'on trouve à son niveau les signes d'une tumeur, voussure ihoracique avec zone de matité correspondante, tumeur fluctuante et mate dans l'abdomen; il peut alors s'ouvrir dans une cavité viscérale, dans les bronches, dans l'estomac, dans l'intestin ou dans la vessie.

Habituellement l'abcës émigré au loin et vient apparaître lupcrficiellement à une distance plus ou moins grande du lieu do son origine. Son trajet, étroit en certains points, se dilate en d'autres en formant de vastes collections, surtout au niveau des obstacles qui s'opposent à son développement, au-dessus du diaphragme, dans la fosse iliaque interne, etc. Nous examinerons plus tard en détail les principales variétés qu'il présente selon les sièges qu'il occupe.

La formation des abcès symptomatiques ne s'annonce par aucune douleur dans ta région correspondante. 11 n'est pas rare qu'une tuméfaction à peine sensible au toucher, ou même tout k fait indolente, attire seulement l'attention par 8on volume et qu'on la rencontre accidentellement on examinant un malade soupt^onné de mal de Polt ou déjà porteur d'un mal de Pott reconnu. Les caractères des abcès tuberculeux sont ceux d'une collection liquide non douloureuse. S'ils occupent une région profonde, dans le thorax, sur les côtés de la colonne lombaire, dans le petit bassin, leur recherche exige certains procédés; lorsque, au contraire, ils sont superficiels, comme dans la fosse iliaiiue, à la cuisse, au cou, il est facile

de rctoiinaitio une tumeur lluctuante, indolente, d'abord recouverte parles téguments cl les couches aponévroUques, tnàs ne tardant pas à soulever la peau, qui se tend, s'amincit et finil par rougir à son niveau. A ce moment, la membrane luberculeuse a envahi les téguments eux-mêmes; la collection liquide les distend, et ils ne tardent pas à s'ulcérer sponlanénient si l'on n'intervient pas. Lorsque le Irajel de la migration est long, s'étendaul, par exemple, depuis la colonne dorsale jusqu'au pli do l'aine, il se forme souvent sur son parcours plusieurs dilatations successives, dans te thorax, dans la fosse iliaque, dans le bassin, à l'extérieur enfin, en avant ou en arrifere de la cuisse,

La marche des abcès tuberculeux est ordinairement progressive. La tumeur s'avance peu à peu, augmentant de volume, d, arrivée sous la peau, elle finit par s'ouvrir. Mais cette évolution n'est nullement fatale, on peut le prévoir, car selon que la paroi tuberculeuse contient des éléments en voie de prolitéralion ou qu'elle s'atrophie cl devient stérile, l'abcfes aug' mente ou reste stationnaire. Un malade peut ainsi conserver pendant de longs mois une collection qui ne change ni de volume ni de tension. Sous certaines conditions, le mal peut rétrograder, la paroi cesse d'être envahissante, le contenu se résorbe lontemcnl, et on voit des abcès volumineux guérir ainsi complètement sans ouverture. Ces cas heureux son' moins exceptionnels qu'on ne le pense généralement. Cependant TabcE-s tuberculeux qui a pris un volume considérable tend d'habitude à s'ouvrir, soît k l'extérieur, soîL dans une cavité viscérale, selon la région, selon le siège de l'abcès.

Dès que la cavité se trouve en communication avec l'extérieur, de nouveaux phénomènes interviennent, des fermentations se produisent et occasionnent une complication grave, la septicémie aigne ou chronique. Lorsque l'ouverfure est étroite cl ne correspond pas au.\ parties déclives, la poche se vide mal;

Ifis liquides retenus, surtout li's graisses, sont livrés à la fermentation putride, et exposent plus particulièrement les malades aux accidents aeptiques. De nouveaux trajets se forment et aboutissent à plusieurs orifices fistuleux. Le mémo abcès tuberculeux peut ainsi s'ouvrir à la fois à l'extérieur et dans une cavité viscérale. II y a, à cet égard, des variétés infinies, selon les cas et surtout selon la région.

Si, au contraire, les liquides s'écoulent librement, le trajet se rétrécit, les dilatations qui se trouvaient sur certains points de son parcours reviennent sur elles-mêmes. Dès lors le foyer d'origine n'est plus en communication avec l'extérieurque par un mince canal. Cependant ce canal persiste la plupart du temps, et a peu de tendance à se cicatriser. On peut se demander quelle est la cause qui entretient cet état fisluleux. U'une manière générale, les dispositions qui empêchent les trajets fistuleux (le se fermer se rapportent soit au trajet, soit aux liquides qui le traversent. Tantôt le canal est tapissé par un épîlbélium et sa paroi a les caractères d'une muqueuse ; telles sont les fistules congénitales du cou, et certaines fistules cutanées intestinales : deux surfaces épithéliales adossées n'ont aucune tendance à se réunir; tantôt un écoulement continu de liquide entretient en quelque sorte une voie d'échappement : c'est ce qui arrive dans les fistules urinaires d'origine vésicale, uréthrale ou uretérale ; tantôt une sécrétion anormale purulente ou séreuse joue le même rôle ; on le voit dans les faits où un corps étranger séjourne dans les tissus, que ce soit un projectile, un calcul ou un séquestre. On a dît que, dans le mal de Polt, les trajets fistuleux étaient entretenus par la suppuration provenant du foyer d'origine. Ce serait reculer la question, si le fait était toujours vrai : car alors il y aurait à expliquer non seulement pourquoi les foyers osseux ne guérissent pas, mais aussi pourquoi ils vont s'agrandissaiil, alors que, pendant longtemps, aucun travail de réparation ne se produit. Ce n'est pas non plus parce qn'un séquestre vertébral entretient la suppuration.

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attendu que Texistence de ce séquestre n'est rien moins que constante. Les causes qui s'opposent à la cicatrisation des trajets sont multiples : en premier lieu, le foyer vertébral dans quelques cas ; dans d'autres la paroi du trajet elle-même avec son élément spécifique qui s'entretient et même progresse dans les tissus adjacents. On a la démonstration clinique aussi bien qu'anatomique de ce dernier fait, lorsque des fongosités s'amassent sous la peau autour des ouvertures , lorsque de vastes décollements se forment, sans qu'on puisse les expliquer autrement que par l'envahissement tuberculeux de proche en proche; lorsque, à l'autopsie, on constate que ces trajets interminables ont cessé d'être en communication avec les lésions osseuses et ont néanmoins persisté pendant longtemps.

ORDRE d'apparition DES SYMPTOMES PRINQPAUX ;