LEUR FRÉQUENCE

La gibbosité, la paralysie et l'abcès froid constituent une triade de symptômes donnant la vraie physionomie du mal vertébral. Mais le tableau n'est pas toujours aussi fidèle ; ces symptômes ne se succédant pas dans le même ordre, étant inconstants même, il varie étrangement.

Le plus souvent, après les douleurs initiales, c'est la gibbosité qui se montre en premier lieu ; la paralysie et les accidents qui la compliquent surviennent un peu plus tard, lorsque la déformation est déjà apparente ; enfin les abcès froids viennent dans une période plus ou moins avancée, jamais avant les quatre ou^ cinq premiers mois. Telle est la forme clinique la plus commune* Mais cet ordre peut être interverti. Un abcès se montre sans avoir été précédé par aucun autre symptôme impôrtanti On peut ne trouver qu'un symptôme à lui seul caractéristique , la gibbosité , car l'abcès froid peut provenir d'une autre origine ; en tout cas il est fort rare que la paralysie se présente comme symptôme isolé.

L'inconslance des symplûmes principaux el leurs caractères insolites ont servi autrefois k créer des variétés et des espèces dans lo mai vorlébral. La division de Boyer en cariii superficielle et carie profonde n'avait pas d'autre base. Dans la carie superficielle, ii n'y avait pas de g-ibbosilé, RipoU et plus tard Broca, pour établir une distinction entre le mal vertébral osseux et l'arlbrile ou polyarthrite vertébrale, s'élaicnt appuyés sur des observations purement cliniques. Sans apporter à l'appui de son opinion aucun document anatomo-pathologique, Kipoll admet qu'il existe une forme de mat vertébral débulani par une altération des fibro-cartitages intervertébraux, et aboutisliant à une lésion qui ressemble au fongus articulaire ; s'il survient une ostéite, elle est secondaire et tardive. Cliniquement, cette prétendue forme de mal de Polt se caractériserait par i< l'absence d'abcès dans la majorité des cas, et lorsqu'ils apparaissent, ce n'est que par exception, et alors au bout d'un temps très long, lorsque l'arthrite a déterminé une ostéite; la guérison serait presque constante ». Nous avons déjà insisté longuement sur ce point que les lésions fongueuses des fibro-cartîlage.s, primitives, antérieures aux lésions osseuses, ne sont démontrées par aucune observation. En ce qui concerne la guérison fréquente du mal de Pott sans abcfes, il est évident que cette absence de suppuration est une des conditions les meilleures pour obtenir une bonne solution, et que ce sont en vfFet les foyers exclusivement osseux qui aboutissent le plus aisément à celte heureuse terminaison. Enfin 11 suffit que l'abcès froid apparaisse pour qu'on puisse affirmer la nature tuberculeuse de l'affection. Quant au dernier signe donné comme caractère propre de l'arthrite, une gihbosité à grande courbure, H a été établi précédemment qu'il était lié aux altérations osseuses superficielles multiples, avec lésion des disques, cl quelquefois même à un mal de Pott ordinaire.

Broca n'admettait pas l'unité du mal de Pott, et, dans un tableau rcmarquablu, il s'est attaché à opposer l'une à l'autre

no SVMPTO

deux formes cliniques : la première inflammatoire, la carie; Ii

seconde tuberculeuse,

L'afTcclion tuberculeuse des verlèbres frappe surtout l'eofance ; elle se localise de préférence dans les régions cer™ale et dorsale ; la gibbosilé, à peu priis constante, prend une tome anguleuse et comprend plusieurs vertèbres; la paralysie y est fréquente et précoce, quelquefois primitive; l'abcès froid, au contraire, manque souvent. La- carie se rencontre plutûl chw l'adulte et siège à la région lombaire ; elle n'entraîne d'autre difformité que la saillie d'une ou deux apophyses épineuses ; la paralysie, extrêmement rare, ne se manifeste d'ailleurs qu'à une époque 1res avancée. Par contre, l'abcès est aussi constant dans la carie que la gibbosilé dans raiïeclion tuberculeuse. En outre, l'abcès de la carie précède la gibbosilé et ne se résorbe pas ; dans l'afTection tuberculeuse, au contraire, l'abcès est inconslnnt, n'apparaît qu'après la gibbosilé et guérit souvent par résorption. Enfin l'aiïcction tuberculeuse est beaucoup moins grave que la carie, elle guérit souvent sans abcès ; la carie abandonnée à elle-même est presque inévitablement mortelle '.

Hroca s'était proposé pour but, en créant celte opposition, de combiillre l'opinion de la spécificité et de l'unité du mal de Polt ; nous avons fait voir que la carie du mal de Polt est bien une lésion de nature luberculense. Mais en laissant de côté toute préoccupation anatomo-palliologique pour ne considérer que le point do vue clinique exclusif, il était utile de rappeler cet exposé mémorable, parce qu'il répond à des individualités morbides parfaitement vraies. D'une part, un certain nombre de cas de mal de Potl avec gibbosilé cervicale ou dorsale, avec paralysie, sont suivis de guérison sans qu'aucun abcès froid paraisse extérieurement ; et d'autre part on voit succomber surtout les adultes atteints de mal de Pott lombaire sans gîbbosité

■ r.fiilrnt '■iiIi-f Us jirinripulFX rx/ièr^fs de mal fei^

TIlfJlSlÉME LE(;0.\ l^i

DÏ paralysie. La mort est alors amenée par la suppuration et les accidents septiques qui suivent rouverluro des abcès froids. Mais, à part ces faits isolés, la symptomnloloçie du mal ver-

tébral n'aduiL'l pas celte distinction on deux types aussi calégoriquomciit opposés.

La gibbosité peut manquer au cou el mùme au dos, et la thérapeutique doit tendre à en éviliT l'apparilion ; de plus elle n'est pas aussi rare que l'indique lïroca à la rt!'g^ion lombaire. Il n'y

a pas non plus à faire une disLinclion, quant àlai gravité, entre les abct's dépendant du foyer oi d'une coupure vertébrale, et les abcès liés à i superficielle. Les uns et les autres sont de même à-dire tuberculeux dans un cas comme dans l'aul est en rapport, non avec le siège initial, mais avet l'abci's et aussi avec l'âge du sujet. Elle est moir faut que chez l'adulte. Quant '9. ta paralysie, 1 explique suffisamment pourquoi elle est plus rai de lésions superficielles des corps vertébraux coupures du racbis, qui inttVessent presque n le canal racbidien. En un mol. la clinique ell toriso pas à créer deux entités distinctes par mais elle fait reconnaître qu'il existe des vai une physionomie propre suivant le siège , l'( profondeur des altérations. (Test pour cela qu tenu à rappeler le magistral tableau des types Broca.

Une statistique de Bouvier, fondée sur un r breux cas, donne, sur ce mt'-mi' point particulier importants.

A, — tlonsidérons d'abord la ijUibosilê : Boui l'influence de l'age et celle du siège.

A l'égard de l'Age, on trouve sui' un ensembl

40 cas chez l'enfant. .

Gt cas chez l'adulte. .

\ 34 fois ave( i fois sans ( ;ti fois ave( t fois sans

l'onr 11' siège, les résultats sont aussi importa; Sur lOi cas, on trouve :

iO cas à la région cervicale .

TROISIEME LEÇO^

5ÏÏ cas h la rég-iou dorsale.

36 cas h la réirioa lombaire.

( 43 cas avec giLbosilé,

I 10 cas sans gibbosilé;

i 20 cas avec gibhosîlé,

i i6 cas sans gibbosilé.

En résumé, la g;ibbosit6 est presque constante chez l'enfant, elle manque à peine dans un .scpliisme des cas; à l'Age adulte elle n'existe pas dans plus des deux cinquièmes des cas.

Quant au siège, la gibbositô manque au cou dans les deux tiers des cas ; au dos, dans le cinquième des cas ; à la région lombaire, presque dans la moitié des cas ; autrement dit, gibbosilé très fréquente, presque constante au dos; très inconstante aux lombes et surtout au cou.

1. — Voici, en second lieu, los résultats de Bouvier en ce qui concerne la paralysie.

Sur un ensemble de 97 cas, où l'autopsie a été faite :

17, dans lesquels la lésion était superficielle, présentent;! fois de la paralysie ;

80, dans lesquels la lésion était profonde, présentent 37 fois de la paralysie.

Sur un total de 104 cas, dans lesquels le siège est noté :

10 cas à la région ccrvicali .')6 — dorsale

38 — lombain

fournissent H paraly.*ies,

Ce qui fait en résumé : 1 ° que la paralysie existe une fois sur cinq avec une lésion superficielle, et à peu près une fois sur deux avec une lésion profonde ; 2° qu'elle existe une fois sur deux au cou ; un peu plus souvent au dos, et seulement une fois sur buit aux lombes.

C. — Enfin les ré.sultats qui regardent les abcès ni/mptotna- •iiqties ne sont ni moins inlérossants ni moins caraclérisliques.

I. — Si l'on tient compte de l'étendue de la lésion analomique, on trouve, sur un total de 81 cas :

TROTSIKME LEÇON 113

ment ce qui tlislingue le mal de Pott des trois principales régions anatomiqiics du rachts : cervicale, dorsale, lombaire. Au cou, la gibbosîté manque dans les deux tiers des cas, la paralysie dans la moitié des cas; mais les abc^s sont presque toujours apparents, dans les neuf dixièmes des cas. A la région dorsale, la gibbosilé se dessine dans les quatre cinquii^mes des cas; la paralysie, dans plus de la moitié des cas; mais les abcès restent cachés une fois sur deux. A la région lombaire, la gibbosité est relativement peu commune : on la voit un peu plus d'une fois sur deux ; la paralysie se montre seulement dans un Luitiëme des cas environ ; les abcès développés vers l'extérieur de l'abdomen sont observés dans les trois quarts des cas.

SYMPTOMES m MAL DE POTT SELON LES REGIONS

Les auteurs ont jusqu'ici distingué dans la description clini- |ue du mal de Pott trois variétés principales : cervicale, dorlale et lombaire. Celte division régionale est simple et parlante ; nais si l'on y regarde de près, elle perd presque toute sa vaeur. D'abord elle se trouve en défaut dans les cas nombreux >ù l'altération rachidienue alfecte un siège intermédiaire à Leux régions voisines; la gibbosité n'esl-eile pas souvent wrvico-dorsale ou dorso-lombaire et même lombo-sacrée? En lutrc, si l'on ne considère que l'altération osseuse, les dilîéttnccs symptomaliques qu'elle entraîne selon la région atteinte le sont pas assez importantes pour qu'on puisse en faire la base t'une classiftcation utile; d'ailleurs, les principaux faits qui ca- BCtériscnt analomiquemont le mal de Pott des régions cervilale, dorsale et lombaire ont été déjii exposés, spécialement en ce [ui concerne la marche des abcès tuberculeux. Il est, au conraire, d'un grand intérêt en clinique do mettre en relief les >rincipaux signes qui traduisent, d'une part les altérations de la

moelle à (lifférenloshauLeurs,parliculièrementau niveau du buibo et des renflements cervical et lombaire; d'autre part les altérations qui, laissant la moelle indemne, portent exclusivement sur la queue de cheval. Afin d'interpréter d'une manière plus conforme aux données physiologiques les enseignements tirés de l'observation clinique, j'adopterai la classification qui distingue ^

l"" Le mal sous-occipital ; en raison des phénomènes bulbaire qui lui donnent une physionomie toute particulière et une gr vite beaucoup plus grande ; cette aiïection sera décrite dans chapitre à part;

2"" Le mal cervico-dorsal, correspondant aux altérations la moelle cervicale et du renflement cervico-brachial ; les al rations siègent par conséquent sur la portion du rachis étcnc^ de la troisième vertèbre cervicale à la quatrième dorsale ;

3"" Le mal dorso-lombaire, dans lequel les lésions nerveo. portent sur la moelle dorsale et sur le renflement lombaire ; occupe les régions dorsale et dorso-lombaire depuis la q trième dorsale jusqu'à la deuxième ou troisième lombaire ^ ;

4** Le mal lombo-sacré ; ici les foyers osseux des verlèb lombaires ou du sacrum ne sont plus en rapport avec la moel qui fait défaut, mais avec la queue de cheval.

Tandis que dans les trois premières variétés on observe signes médullaires et des troubles de compression des tro nerveux, il n'y a plus dans le mal lombo-sacré que des syi^^^^p-^p tomes de compression nerveuse ou de névrite.

MAL VERTÉBRAL CERVICO-BRACHIAL

Trois signes prédominants marquent le début de cette va-

riété : ce sont la contracture des muscles de la région, la <S. ^u-

1. Le renflement lombaire <le la moelle, après avoir acquis son diair~SLZ^èlre maximum au niveau des onzième et douzième vertèbres dorsales, se termi acz». e eu un cône dont la pointe correspond, chezladulte, à la première ou &]adeua»s. même lombaire. Chez les enfants au-dessus de deux ans, il ne descend pas au-dc^ as^ sous de la deuxième vertèbre lombaire.

TROISIÈME LEi:;ON 177

ieur locale provoquée par la pression sur les verlèbiL'S ou sur -la lélc, les douleurs irradiées.

La contracture est plus évidcDlc au cou que sur aucun autre point du rachis : elle entraine une gène des mouvements, une raideur manifeste, et quelquefois une déviation latérale du cou, un véritable torticolis. Lorsqu'on recherche quels sont les muscles qui sont en jeu, on Irouve que la contracture ne se localise pas seulement sur un muscle, sur le sterno-mastoïdien, par exemple, sur la partie supérieure du trapèze; les mouvements sont gênés, limités, empêchés plus on moins complètement par une résistance générale. C'est l'ensemble de l'appareil musculaire, et plus spécialement les plans profonds qui sont ■Btlcinls de conlracturt; ou bien en état de vig-ilance; ce symptôme plus ou moins marqué est à peu prés constant ; il se produit dans le mal vertébral par le même mécanisme que dans l'angine et dans le mal sous-occipital, d'une manière réilexe, et, pourrait-on dire, instinctivement, afin d'éviter les mouvements par crainte de la douleur.

La douleur locale doit être cherchée ici, non seulement par la .pression sur les apophyses épineuses et Iransveraes, les seules -qu'on puisse explorer dans les autres régions, mais encore sur la face antérieure du rachis à travers les parties molles du cou et au fond du pharynx. La méthode directe donne les renseignements les plus précis mémo avant l'apparition de la gibiOsité : c'est par elle qu'on localise sûrement le siège de la maladie sur le squelette, et qu'on élimine du diagnostic dilférenliei la plupart des aifections si nombreuses du cou qui peuvent détourner l'attention.

Les douleurs irradie'es pseudo-nevra/t/iques, qui marquen t aussi quelquefois le début et qui sont on rapport avec des lésions des troncs nerveux, siègent, non seulement au cou dans le territoire ■des branches du plexus cervical, mais aussi sur le plexus brathial, c'est-à-dire sur le membre supérieur. Le malade éprouve des douleurs plus ou moins vives au niveau de l'épaule, du

moelle àdifférenteshauLcurs,parliculièrement au niveau du bulbe et des renflements cervical et lombaire; d'autre part les altérations qui, laissant la moelle indemne, portent exclusivement sur la queue de cheval. Afin d'interpréter d'une manière plus conforme aux données physiologiques les enseignements lires de l'observation clinique, j'adopterai la classification qui distingue :

1° Le mal sous-occipital ; en raison des phénomènes bulbaires qui lui donnent une physionomie toute particulière et une gravité beaucoup plus grande ; cette afl*ection sera décrite dans ua chapitre à part;

2** Le mal cervico-dorsal, correspondant aux altérations de la moelle cervicale et du renflement cervico-brachial ; les altérations siègent par conséquent sur la portion du rachis étendue de la troisième vertèbre cervicale à la quatrième dorsale ;

3** Le mal dorso-lombaire, dans lequel les lésions nerveuses portent sur la moelle dorsale et sur le renflement lombaire; il occupe les régions dorsale et dorso-lombaire depuis la quatrième dorsale jusqu'à la deuxième ou troisième lombaire * ;

4° Le mal lombo-sacré ; ici les foyers osseux des vertèbres lombaires ou du sacrum ne sont plus en rapport avec la moelle, qui fait défaut, mais avec la queue de cheval.

Tandis que dans les trois premières variétés on observe des signes médullaires et des troubles de compression des troncs nerveux, il n'y a plus dans le mal lombo-sacré que des symptômes de compression nerveuse ou de névrite.

MAL VERTÉBRAL CERVICO-BRACHIAL

Trois signes prédominants marquent le début de cette variété : ce sont la contracture des muscles de la région, la dou-

1. Le rciiflomont lombaire de la uioelle, après avoir acquis son diamètremaximum au uiveau des onzième et douzième vertèbres dorsales, se termine ci», un cône dont la pointe correspond, chez l'adulte, à la première ou & la deuxièmes lombaire. Chez les enfants au-dessus de deux ans, il ne descend pas au-dessous de la deuxième vertèbre lombaire.

située plus bas. Le diamëlrc antéro-postérieur du thorax est ^fort9mei)t réduit dans le premier cas; il est au^^menlé dans le I second. Souvent le sternum devient convexe en avant, et forme lune bosse antérieure, qui complète la poitrine de polichinelle, rsi commune dans le mal vertébral de l'enfance.

(Voirobs.lX.p.auî.t

C'est surtout dans le mal de Potl dorsal que la gibbosilé a cur résultat un raccourrissement considérable de la longueur ■n busie. La hauteur du tronc et de la tète, prise de l'iscbion au verlox, peut, avoas-nous dit, ne pas dépasser M à ilï centipfetres k rage adulte. Cette exiguïté contraste étrangement e développement des membres, qui atteignent dos dimeujSOQS presque normales. Une allure singulière et caracléris-

ISO SYMPTOMES

tique découle de co manque do proportions, au!;sî hit^u qw

de la présence de la KÎbbosilé dorsale niédiano.

Les symptômes pftrnhjlii/nes du mal cervico-dorsal coidmoQccnl dans la majorité de» cas par les membres supérieiin, soil pour s'y localiser exclusivement, soit pour s'étendre plm tard aux membres inférieurs; la marche inverse, c'esl-â-din le début par les membres inférieurs, ne s'observe qu'cxreplioonellemenl. *

La paralysie des membres supérieurs se présente sous déni aspects, relevant en effet de deux origines différentes. (Jodquefois à la suite de douleurs irradiées sur le trajet des trooo nerveux, après une période d'hypereslliésie ou ti'anesthé» sur une partie du bras, de l'avant-bras ou de la il apparaît une paralysie partielle localisée à un grou{» il muscles; tantôt elle persiste avec laméijie étendue, lantftlellt augmente progressivement en gagnant peu à pou les ^ops musculaires voisins. Elle est suivie h brève échéance d' atrophie musculaire très marquée et d'une perte de la contraclilité faradique. Ces accidents relèvent d'une alU'i des racines ou des troncs nerveux qui se trouvent en conUd avec les fongosïtés au niveau des trous de conjugaisnn H. dans le voisinage. L'existence d'une névrite ou d'une coin] sion dos troncs nerveux explique bien pourquoi ce gPDttk paralysie est souvent unilatéral et borné à un g'roupe de des, pourquoi aussi les réflexes sont diminués ou abolis dm le membre allecté.

Au contraire, la paralysie par compression médullaire alleiil simultanément ou à courte distance les deux membres s^ rieurs, bien que l'un d'eux soil souvent plus éprouvé que l'an» Si elle se produit lentement, ce qui est la règle, elle col» mence par des fourmillements aux extrémités, par un si'iil*' ment de lourdeur, par un affaiblissement de tout le memb". pour aboutir à l'abolition des moiivemenls principaux, puâ* l'immobilité complète. L'aneslhésîe sous ses différentes foro»

THOISIKME LEÇON 181

ist ordinairement moins marquée que la paralysie motrice. (Ses musculaires sont aussi beaucoup moins alropliii-es. Un peu plus tard, après un temps vaiiable, ks membres inférieurs sont pris à leur tour.

La paralysie débute quelquefois par les membres inférieurs, et elle y reste localisée exclusivement ou elle envahit en second leules membres supérieurs. Four expliquer ces variétés, on ivoque l'upinion de Brown-Séquard sur le siège différent icupé par les fibres motrices correspondant aux membres lupérieurs et aux membres inférit'urs, dans l'épaisseur de la loelle. Les faisceaux qui doivent former te plexus brachial étant plus superficiellement placés, ce serait la raison pour laquelle paralysie atteindrait en premier lieu les membres ihoraiques, la compression altérant d'abord la conductibilité des Ibres superficielles. Mais, par contre, l'interprétation physiolotique devient moins aisée avec cette hypothèse, lorsque ce sont is membres inférieurs qui sont atteints les premiers. Il faut Imettre une disposition capricieuse des lésions. C'est qu'en Fet la compression de la moelle n'est pas dans le mal de Pott 1 phénomène nettemeut isolé. Elle ne se produit pas d'habiidc d'une manière brusque, ni sous l'influence d'une cause inique ; elle se lie à des altérations médullaires irrég'ulièremenl lisposées, à une myélite transverse plus ou moins avancée. On |«utdès lors concevoir que les faisceaux conducteurs ne soient is alleinls dans un ordre déterminé, et que des con<litions liverses amènent dans la moelle des altérations plus avancées sur un point que sur un autre et sans aucune espèce loi. Kn un mot, dans l'état actuel de nos connaissances, 18 interprétations physiologiques ne rendent pas un compte aicl de toutes les variétés de paralysie qu'on observe en inique.

La paraplégie dérivant d'une compression médullaire n'est ts accompagnée d'une atrophie nmsculaire aussi marquée que s la névrite, ni de rnbolitlon des mouvements réUexes

qui sont au contraire généralement augmentés. La contracti-

lilé électrique est conservée dans les muscles paralysés.

11 n'est pas rare d'observer, en même temps que la parspléf» cervicale, des troubles oculo-pupillaires, tantôt du niyosis, lantùl de la mydriase, ou bien des allcmativcs de cuntractnrc et de paralysie; ces phénomènes n'ont qu'une courte liurtr d'habitude ; cependant dans quelques faits ils persistent daraiU des mois et même des années. L'observation clinique confirait ici pleinement les données de la physïolog'ie cxpérimeotalf. qui a démontré l'exislcncc d'un centre cilio-spinal (Budjr dans la moelle cervico-dorsale.

Un certain nombre d'autres symptômes nerveux, mûin communs, il est vrai, appartiennent à la région qui nousM- CHpe : ce sont les troubles laryngés et pulmonaires, leslrottbles cardiaques, les troubles gastriques, les attaques épileptiformes. Du côté des voies respiratoires, on obsene psrioii une altération de la voix, qui est enrouée et plus ou éteinte, une toux quinleuse. tenace, et enfin un certain d^ de gène respiratoire en dehors de toute paralysie diapbnfmatique , bien que celte nouvelle cause de d^-spnée puisse M rencontrer aussi. Les fonctions digcstivos sont moins totvenL atteintes; cependant j'ai vu quelques malades chetli** quels des vomissements répétés, sans attératlun ^isr^nlt appréciable, ne pouvaient être attribués qu'à une inQueuM nerveuse. Quant h la gène de la déglutition, qui n'est pas rwt elle est moins souvent en rapport avec les altérations nen-eiw» qu'avec les lésions tuberculeuses, fongosités, abcès syinpUmatiques développés autour du pbaryux ou de l'œsopluj»^ Ou a noté aussi quelques exemples do modifications remarqv blés dans les contractions du cœur. Le pouls se ralentis!*'' jusqu'à cinquante, trente, et même dans un cas vîngt-sii pulsations ; puis le malade tombait dans un état voisin de la sitcope. Ces phénomènes se reproduisaient sous forme d'attt» passagers. Charcol les rapporte à la compression do la mocUn

Le même auteur a encore observé sous l'influence d'iiuo compression de la moelle, et surtout do la moelle cervicale, des attaques épileptiformcs. Rappelons aussi les cas de maux de Polt dorsaux avec gibbosilé, accompagnés de crisea convulaives du mtimc ordre. {V. p. 148.)

Lorsque la paraplégie est complëlc, il y a souvent des troubles do la miction et do la défécation. C'est alors la rétention d'urine et la constipation que l'on observe communé- Duent; l'incontinence est exceptionnelle ; nous reviendrons Bur ce point particulier à propos du mal dorso-lombaire , dans lequel les troubles fonclionneU de la miction sont inverses.

Les abcès symptomatiques du mai de Pott cervico-dorsal ont presque constants et peuvent être distingués, d'aprts la légion où ils apparaissent, en postérieurs, latéraux et antérieurs.

i" Les abcès postérieurs sont les plus rares. Cependant ils iOQt moins exceptionnels au cou que dans toute autre région lo la colonne vertébrale. Leur trajet part du foyer osseux anléricur et passe entre les apophyses transverses ou entre les Eaisceaux du scalène, en suivant une direction ascendante ou iescendante. Les collections apparaissent à la partie poslé- [ieure du cou, recouvertes d'abord par d'épaisses couches de parlics molles.

3* La variété latérale est fréquente. Les abcës suivent alors dans leur migration les trajets conjonclîfs du plexus cervical, ^ surtout ceux du plexus brachial dans l'intervalle des scal^nes. ps se développent et deviennent apparents dans le creux susdaviculaire, ou bien ils cheminent plus loin, se montrant en Urière, sous le trapèze, ou encore ils arrivent en suivant le Eftisceau vasculo-ncrveux jusque dans le creux axillaire. Dans

ï dernier cas on a pu les prendre parfois pour une adénite [nberculeuse née sur place, lorsque surtout le mal de Pott cervical n'était pas très évident. Il est utile d'être prévenu tout au moins de la possibilité d'une erreur de ce genre.

18i SVMPTOMKS

- 3° C'csl surtout en avant qu'apparaisscn l los abcès (lu mal cervical, par cette raison qu'il existe, autour du pharynx ctd^ l'œsophage, un espace cetiuleux favorable à leur développement dans le voisinage immédiat de leur foyer d'origine. Ils forment en cette région une variété d'abcès rétro-pharyngiens qui s'annoncent par différents troubles fonctionnels de la déglutition, de la phonation, de la respiration même, et que l'on découvre par l'inspection directe ou par le toucher pharjngien, La disposition du canal digestif leur offre une voie des plus favorables à leur développement et k leur migration ; aussi se propagentils fréquemment le long de ce canal vers la cavité thoraciquc ou vers la base du crâne,

L'analomic pathologique nous a montré que les abcès tuberculeux pouvaient parfois évoluer dans le~ canal rachidien, mais rien n'établit ce fait pendant la vie, car les troubles nerveux qu'ils occasionnent peuvent élre rapportés k une loul autre origine.

4' Les abcës dorsaux supérieurs restent presque toujours en avant, et la plupart du temps ils se développent sur place, repoussant la plèvre, les poumons et les organes du médiastin. Ils sont d'habitude latents et difficiles à découvrir; parfois ils passent inaperçus et ils guérissent sans avoir été soupçonnés; parfois aussi on les découvre k l'autopsie. Mais leur terminaison la plus habituelle est l'ouverture dans la plfevre, dans les bronches, dans la trachée, dans l'œsophage. Quelquefois ils émigrent suivant les directions les plus variées. Les uns remontent vers le cou, le long des vaisseaux sousclaviers, pour apparaître dans lo creux sus-claviculaire ou dans la région axillaire. Bouvier avait déjà signalé cette variété d'abcès récurrents. Un plus grand nombre descendent en suivant le médiastin postérieur, arrivent au diaphragme, se dilatent audessus de cet obstacle, puis passent dans l'abdomen par un orifice naturel (orifice do l'aorte, de la veine cave, dos nerfs splanchniques, arcade du psoas) ou artificiel et suivent ensuite

double, niJvralgie crurale double. Parfois la névralgie est unilatérale; au moins au début; dans ce cas elle est beaucoup

Fio. S5 et tia. ie, — Mil de Polt lombaire. Vaila cavité compreDiml deux corpi Terlébraui; aoiiiieilrci librci iini la caTl(6. Déplacement latéral ia aegmeal loférieDr da rachis. ;Voir obi. XMI, p. 407.)

moins caractérislique. Un peu plus tard, il n'est pas rare que des fourmillements, des picotements, des spasmes partiels, se produisent dans les membres inférieurs ; ce sont les phénomènes prémonitoires de la paralysie el de la gibbosité.

A l'état normal, la colonne lombaire est remarquable par l'étendue de ses mouvements. Dans la station verticale, elle est concave en arrière ; lorsque le tronc se fléchit, comme dans l'acte de prendre un objet sur le sol, elle devient au contraire convexe. Daos la marche, elle s'incline alternativement à

Fio. 87. — M*l da Poil lombaire. Caver dont 11 ne reale ptug qu'une lame oase CompuUmBDtl. (Voir otia. XL, p. tOi.)

droite et & gauche. La perte de cette mobilité esX un des meilleurs signes du mal de Pott avant l'apparition de la gibbosité. Quel que soit le mouvement que l'on fasse exécuter au sujet, flexion, extension, etc., le, segment altéré du rachis reste rigide ; on le constate souvent & la vue, les malades eux-mêmes s'en rendent compte indirectement par la difficulté qu'ils éprou-

vent h. se baisser pour toucher la terre avec la maio ; mais sottout, en appliquant les doigts sur les apophyses épineuses, on sent qu'elles sont lixées entre elles dans un rapport invariable, qu'elles ne s'éloignent ni ne se rapprochent l'une tlu l'autre.

La douleur proiiuquée par la pression sur les apopliyscs épinpuses ou par la percussion est loin d'Atre consLante ; chez certains malades elle manque absolument; clic n'est, du reslf. caractéristique que si on la cherche sur les apophyses ppinouses elles-mêmes, car la pression sur les muscles sacro-lombaires détermine de la douleur dans une fouie do circonstances en dehors du mal rie Putt.

La gibhosité aussi manque souvent, surtout dans la régim lombaire proprement dite, où elle se montre fort peu accentuée; elle consiste d'abord en un léger redressement de la colonne lombaire, qui devient droite au lieu d'être concave; d'autrei fois une seule apophyse épineuse fait une légbre saillie en arrière. Les grandes déformations existent aussi, mais elles sont pou communes au voisinage du sacrum; elles se voient beaucoup plus souvent Ma région dorso-lombairc. Ce dernier poiol est un siège de prédilection des gibbosités à grande courbure, qui se rencontrent très fréquemment aussi vers le milieu du dos. Je ne pense pas cependant qu'il convienne d'accorder un* grande importance à l'inlluonce que Nélatun invoque peur expliquer la production plus facile des gibbosilés dorsales. D'après cet auteur, la convexité dorsale serait une prédisposition à la gibbosité, tandis que les régions cervicale et lombaire, concaves postérieurement, seraient mieux disposées pour résister à rinclinaison en avant. Ce n'est pas dans l'arc postérieur qu'il faut chercher les causes de la gibbosité, mais dans les corps vertébraux. Lorsqu'une solution de continuité s* produit dans la colonne antérieure, la gibbosité apparaît, quelle que soit la région, parce que les forces diverses, pesanteur, contracture musculaire, qui font incliner en avaot la partie supérieure du rachis, sont très supérieures à. celtes qui pro-

TltOISlKME l.ECO.N iSW

duisent son redresspinent, el la puissance de la lloxion rst ■^'autanl plus grande que la coupure verlétjrale siège pins bas, Copendanl à la région lombaire, et surtout chez l'adulte, la gîbbosîlé du mal de Pott est plus inconstante. On doit attribuer celte particularité au plus large diamètrL- des corps vertébraux, et surtout à ce fait d'observation, ijue les altérations ■tuberculeuses sont ici très souvent étendues en surface, mais .peu profondes, de telle aorte que le rachis n'est pas interrompu •«t que sa solidité n'est pas compromise; telle est la carie dite BQperficiellc de Bojer.

Sur les sujets porteurs d'une gibbosilé dorsale ou dorso- Jombaire fortement accentuée, j'ai pratiqué l'auscullalion des bruits rcspiraloires et vasculaïres. A la surface même du la saillie, le rfitentisseme/it de la voix s'entend d'une manière remarquable. De plus, il existe parfois un souffle vmadaire rémittent, que l'on perçoit sur la paroi abdominale antérieure au voisinage de l'ombilic, et qui s'explique par une altération du tronc aorliquo du genre de celles qui ont été décrites précédemment.

"La paralysie dans le mal dorso-lombaire est d'autant moins commune que la lésion osseuse siège plus bas. Au dos, elle survient à peu près dans la moitié des cas ; ù la région lombaire, seulement une fois sur huit. De plus elle revêt des caractères un peu différents selon que la myélïlc transverse occupe la rcfiion dorsale proprement dite ou le renflement lombaire. La myélite Iransvcrse dorsale donne lieu au type commun de la paraplégie des membres inférieurs, paraplégie complète ou incomplète, flasque d'abord, accompagnée quel-

tquefois plus lard de contracture. La sensibilité est plus ou moins diminuée, rarement abolie ; les réflexes sont conservés, et en général augmentés. !în somme, on observe au début les signes d'une myélite Iransverso simple par compression; plus lard peuvent survenir les contractures indiquant la sclérose -secondaire descendante des faisceaux latéraux.

Lorsque lo mal de Potl siège au niveau des Iroîs dernières vertèbres dorsales ou des deux premières lombaires, c'est-kdire au niveau du renflemonl lombaire de la moelle, la paraplégie, complfele ou incomplète, reste en général flasque i toutes SCS périodes, et les mouvements réflexes sont abolis oo affaiblis.

Les troubles iirinaires du mal de Potl dorso-lombaire diffèrent, dans la majorité des cas, de ceux du mal de Pott supérieur. Dans le mal dorso-lombaire, c'est le plus généralement l'incontinence qui prédomine ; les malades perdent continuellement leurs urines sans distension de la vessie; la rétention est beaucoup plus rare. Le contraire s'observe, avons-nous dit, dan> le mal vertébral supérieur. Cette différence a été interprétée par les physiologistes. D'après Budge, il existe à la partie inférieure de la moelle {au niveau do la quatrième vertèbre lombaire, chez lo cliien et chez le lapin) une petite région longue de 4 ou 5 millimètres seulement, dont l'excitation détermine des contractions de la vessie et du rectum. Gianuzzi, répétant les mêmes expériences, a trouvé deux centres vésico-spinaux chez lo chien : un premier au niveau de la troisième vertèbre lombaire, dont l'excitation produit des contractions lentes de la vessie ; un second au niveau de la cinquième vertèbre lombaire, dont l'excitation détermine des mouvements de la vessie plus rapides et plus vifs. D'un autre côté, Kupressow, dans un travail plus récent, montre que la deslruclion de la moelle entre la cinquième et la septième verlèbre lombaire chez le lapin diminue la résistance des sphinclers de la vessie, tandis que la section de la moelle sur un point plus antérieur ne produit rien de pareil, sans augmenter toutefois l'obstacle à l'émission de l'urine. II semble résulter de ces données de l'expérimentation que le centre médullaire dos mouvements réflexes de la vessie et de son col se trouve placé à la partie inférieure de la moelle. C'est k peu prts tout ce que la physiologie révèle sur ce sujet. Mais il importe de se raji[ie[LT. irnne part, que la paroi muscu-

laïre de la vessie et son Sphincter propre sont formés de fibres isses et que le sphincter de la portion proslalique est un muscle ttrié, et, d'autre part, que les muscles de la paroi abdominale jouent un rAle actif dans la miction. Donc l'appareil musculaire |uî préside aux fonctions motrices de la vessie, émission et rétention, est en partie soumis k la volonté et en partie sous^ Irait à celte influence. Lorsque l'aclion cérébrale est suppri* née par une interruption médullaire au-dessus du renflement [ombaire, la paroi abdominale et les sphincters striés n'ont plus d'action. De plus, la vessie a perdu sa sensibilité, le besoin l'uriner a disparu. La suppression de l'-influence cérébrale ou rolontaire aflaiblil beaucoup plus la puissance expulsive de la iresaic que le pouvoir ocriusif dusphincicr. Kupressow a même lémontré que la section de la moelle dorsale no diminue en ■îen la résistance Ionique du col vésical. On est conduit à condure que les malades atteints de compression de la moelle cerricale ou dorsale éprouveront surtout de la rétention, et urincontpar regorgement sans éprouver le besoin d'uriner. D'un Ultre côlé, la destruction du centre vésico-spinal diminue très lOtablement la tonicité du col vésical (Kupressow) ; il doit en ^nltcr que la compression du renflement lombaire amené surtout de l'incontinence urinairo. Avant toutes ces expériences physiologiques, Ollivier (d'Angers) avait déjà montré que les ^jnuscles de l'émission et ceux de l'occlusion pouvaient être para- ^waés séparément, et cela a lieu, en elTct, chez quelques sujets. ^F Le recttim présente des troubles fonctionnels analogues. La constipation se remarque fréquemment, soit seule, soit en mémo temps que la rétention d'urine; il en est parcillemenl du relâf liemenl du.sphinctcr anal et de ses rapports avec l'incontinence urinaire.

Les abcès du mal de Potl lombaire sont presque toujours

rligratcurs. Parfois cependant ils se développent sur les côtés nrachis et s'ouvrent dans l'intestin, dans le cftlon ascendant a descendant, dans le cfrcum, dans le rectum. En général, les

abcès gagnent les parties déclives; placés à leur origine dans l'épaisseur du psoas ou à sa surface, ils trouvent dans la gain« de ce musclé une voie toute tracée vers la fosse iliaque. Là ils évoluent d'une manière diiïérenlc suivant qu'ils occupent U surface antérieure du muscle ou sa face profonde. Dans le premier cas, il se forme souvent une collection voluminease au-dessus de l'arcade de Fallopo, et celle collection soulève la paroi abdominale, qu'elle envabit ensuite pour s'ouvrir à son niveau; il esl rare que dans ce cas un prolongement suive le trajet ing-uinal pour apparaître à l'extérieur. Les foyers profonds du psoas se prolongent, au contraire, au-dessous de l'arcade fémorale et arrivent à la partie supérieure de la cuisse, dans le triangle de Scarpa, où ils forment une coHeclion facile i découvrir. Le passage sous l'arcade crurale se fait par la gaine du psoas, ondcbors, en dedans, en arrière du muscle, ou par l'anneau fémoral, surtout par sa partie interne entre la veine et le ligament de Gimbernal. Le trajet qui fait communiquer le bassin avec la cuisse prend parfois des détours plus singuliers ; il suit, par exemple, les vaisseaux obturateurs, et apparaît entre les muscles adducteurs.

Parvenu à ta cuisse, quel que soit son trajet, l'abcès ne tarde pas en général à soulever la peau et h s'ouvrir. Sa migration cependant peut s'étendre plus loin ; il descend le long des vaisseaux fémoraux jusqu'i leur parlii- mojenne et même jusqu'au genou ; dans quelques cas il remonte en haut et en dehors au-dessous du fascia Int/i, et forme une tumeur dans la fosse iliaque externe au-dessous du muscle moyen fessier.

Un abcès placé en avant du psoas, au lieu de descendre vers la fosse iliaque, envabil d'autres fois lojietit bassin, s'ouvre dans la vessie, dans le rectum, dans le vagin; ou bien il sort du bassin, tantôt par t'échancrure scialique pour apparaître au-dessous du grand fessier, tantôt par la fosse iscbio-rectale pour s'ouvrir au périnée, au niveau des branches iscbio-rectales, etc. Certaines fistules voisines de l'orilico anal n'ont pas une autre origine.

Un certain nombre d'abcès lombaires se dirigent en arrière,

perforent la masse sacro-lombaire ou l'aponévrose du muscle

transverse en dehors de la couche musculaire, et apparaissent sous la peau de la région postérieure.

SYltPTOHSS

■ Noua n'insisterons pas sur la marche de ces abcès, ni sur les accidents divers qui les compliquent et qui n'ont rien de particulier à la région. Mais il convient de rappeler que l'abcfes migrateur est le plus constant <ies symptftmes du mal dorso-lombaire et qu'il en est souvent le signe lo plus évident. Aussi toutes les fois qu'un abcès froid se montre dans un point quelconque du bassïu ou de son voisinage, dans la fosse iliaque, dans le petit bassin, dans le triangle de Scarpa, dans l'épaisseur de la fesse, en arrière de la cuisse, au périnée, doit-on penser à l'existence possible d'un abcès migrateur et chercher son origine dans le rachis. Ce précepte est plus spécialement de rigueur chez l'adulte. Car k cet âge, comme Boyer, Bouvier et plus particulièrement Broca l'ont fait observer, le mal lombaire consiste souvent en lésions superficielles et ulcéreuses de Is surface des corps vertébraux, avec ou sans atteinte d'une on plusieurs articulations inlervertébrales,

MAL DE POTT LOMUO-SAGRÉ

Il ne saurait être question ici de phénomènes cliniques médullaires, surtout directement médullaires, puisque la moelle n'existe plus dans la région du rachis où nous envisageons l'aiTecUon, c'est-à-dire au-dessous de la seconde vertèbre lombaire. Aussi tout l'intérêt de celte variété se concentre-l-il sur les troubles nerveux qu'on y observe et qui présentent dos traits vraiment caraclérisliques. La déformation du rachis, les abcès sjmplomaliques, n'ont, au contraire, rien de très spécial, l'I quant aux conséquences an point de vue de l'accouchement, nOLis renvoyons aux ouvrages classiques d'obstétrique où se trouve bien traité ce côté de la question. Les symptômes nerveux sont dus à des lésions compressivos ou inflammatoires des nerfs périphériques destinés aux organes du bassin et aux membres inférieurs. La compression ou la né\Tite peut porter soit sur les nerfs de la queue de cheval dans les cas de pachy-

TUOISIÈME LEÇON W3

méningite lombo-sacréu, soil sur un point plua pvnpliérîquc au niveau des trous <lc conjugaison ou on dehors du rachiR. Dans t'nn et l'autre cas, tous les troncs nerveux ne sont point allûrûs à la fuis ; ils sont atteints les uns après les autres à des degrés dilTérents et en plus ou moiiiK grand nombre. Les uns

MM^Ê^ucré. LuittlOD laUrale du tjtcb[> tur B^^^^bs. p.

!e sacram.

sont prK^

l ^V' 'l'^itr'îs sont intacts

OU légfere-

H^nient t^^HM

j^^H^^Hpcs faits anatomm^ (]

[ue les phé-

^hjaoïiiÙo^^H

H^Kr, k; parah^^

ice et scn-

^^^^^^Hpxiins aa^^^^^l

ItTriloires

^^^^Kure. Ccllo^^^H

r^Pgllli^l*

■ -^moiit (loe^^^H

feux p&ri-

^alisalm

lOS SYMPTOMES

et la bilaléralité qui caractérisent d'habitude les troubles

d'origine médullaire.

Les pscudo-névralg^ics se montrent communément et précèdent presque toujours la gibbosité ; elles se présentent sous la forme de sciatiquc, de névralgie crurale; elles ne deviennent guëro bilatérales qu'après avoir été unilatérales pendant un temps assez long. La paralysie motrice n'aiïecte presque jamais toute l'étendue des deus membres inférieurs; elle est partielle cl incomplète : certains groupes musculaires sont para-

lysés ou seulement afîaiblis, alors que les groupes voisins sont respectés ; certains mouvements de la jambe et du pied sont compromis, tandis que les autres et ceux de la cuisse sont in^ tacts. La localisation peut se restreindre encore davantage : on observe parfois une paralysie isolée du triceps fémoral, des adducteurs, des muscles fessiers, etc. Ces paralysies ne sont point symétriques ; elles n'afTccIcnt souvent qu'un seul membre, ou, si elles sont bilatérales, elles sont plus marquées d'un côté que de l'autre et siègent sur dos groupes musculaires différents. Elles sont rarement accompagnées do contracture, mais les mouvements réflexes sont diminués ou même abolis.

Les troubles trophiques prennent ici une grande imporLance. L'atrophie musculaire est la règle dans le territoire des nerfs atteints; elle affecte une allure spéciale. D'abord elle est très précoce et elle constitue un des signes les meilleurs et dont on peut te plus facilement constater l'existence quand on est prévenu. L'examen des membres montre que cette atrophie est partielle et irrégulière dans sa distribution, alTcctant certains muscles, certains groupes musculaires et respectant ceux du voisinage, comme la paralysie, et avec plus de netteté encore.

(Voir obi. XXIV, |>. 3R0.)

Les muscles ainsi atrophiés perdent rapidement leur contractïlité faradique et plus tard la galvanique. {V. fîg. 30 et lîg. 31.) Le système cutané est souvent aussi atTecté de dystropliies de diPTérents genres. On observe fréquemment un état squameux de la peau, un épaississomcnt do l'épiderme avec crevasses et sillons profonds sur la plante des pieds, un eczéma tenace et rebelle h tout traitement, un amincissement avec atrophie, rétraction, état luisant de la peau [glossy skin), un œdème des extrémités, des cscliares survenant spontanément ou sous

SYUPTOHBS

rinfliicnce des moindres pressions, une hypertrophie des ongles avec exfoliation des couches cornées, une production plus abondante de poils, quelquefois du zona ; en un mot, toutes le» variétés d'altérations consécutives à la névrite.

Les trouhlesvaso-raoleurs qui accompagnent ces dystrophie* s'accusent par des modifications dans l'abondance des sueurs cl (le la transpiration insensible, par des changements de température. Tantôt la peau est sfeche, tantôt elle se couvre fréquemment de sueurs profuses. Des recherches ont été faites dans mon service d'hôpital ' sur les modilîcations de la température prise sur différents points de la surface du corps chez dos enfants atteints de mal de Pott lomho-sacré, par comparaison avec l'étal normal. Sur les sujets sains, la température do la plante des pieds ne varie pas d'un côté à l'autre Je plus de deux di.viémes de degré ; le plus souvent même la variation est nulle. Dans le mal do Pott, au contraire, on trouve entre les deux surfaces plantaires une difTérenoa conslante de température, variant de quelques dixièmes de degré jusqu'à un degré et demi et davantage. On peut remarquer que la température la plus basse correspond toujours . au membre le plus atrophié. On observe le contraire sur les membres dos enfants atteints de eu xo tuberculose ; ici le pied correspondant à la hancJie malade fournit une température constamment plus élevée de un, deux et même trois degrés que celui du membre sain, quelle que soit d'ailleurs l'atrophie musculaire. Mais en ce qui concerne le mal de Pott, les différences de température entre les deux membres ne se rencontrent pas 'seulement lorsque l'affection siège dans la région lombo-sacrée, elle se retrouve aussi dans les paralysies d'origine spinale.

Un autre fait révélé par le thermomètre est rabaissement constant de la température à la surface de la gibbosité, quelle

que soit la région, pourvu qu'il n'y ait pas trace de lésions inflammatoires superficielles ; cet abaissement est^tabli par la comparaison des températures prises sur la gibbosité et sur une autre région du rachis. Il varie de six à huit dixièmes de degré jusqu'à un degré et demi.

îff

DIAGNOSTIC

La question du diagnostic se pose d'une manière différente ^ la période de début et à la période d'état. Au début, antérieur ^b— ment à la déformation, à la paralysie, aux abcès, le diagnost ^< est loin d'apparaître avec évidence ; il convient de recherch attentivement les signes rationnels, d'explorer avec soin la c lonne vertébrale. Plus tard la maladie se reconnaît au premi coup d'œil à la forme de la gibbosité, ou tout au moins à examen superficiel. On ne rencontre de difQculté que da. l'appréciation de l'intensité des désordres ou de l'existence complications.

A la première période, une erreur peut être commise dm deux manières : premièrement, on méconnaît un mal vertébra!^ à cause de l'insuffisance des signes offerts par le patient ; se — condement, on interprète mal les symptômes et on confond le mal de Pott avec une autre affection.

Les symptômes du début ne révèlent pas toujours le diagnostic sans incertitude. La douleur intercostale, le lumbago ou la scialique, les douleurs rachidiennes, sont dans la majo- — rite des cas peu accentués d'abord. Ces symptômes ne semblent pas de nature à inquiéter le malade, ni même assez souvent le médecin. Us sont mis sur le compte de névralgies,- de rhumatismes, etc., et cela d'autaut plus aisément que leur apparition n'est que passagère ou plutôt intermittente. Un peu plus tard viennent la difficulté de la marche et des mouvements du rachis, la répugnance des malades à se livrer aux exercices habituels du corps. Dès que cet état se montre persistant ou qu'il revient par intermittences, on doit porter son attention vers le rachis. Les pressions méthodiques révèlent que quelques verte-

ï^îes sont sensibles et qu'il existe une gêne dans les mouvements ; le rachis se montre plus rigide ; déjà cet ensemble est presque caractéristique. Cependant même après une exploration minutieuse on conserve parfois des doutes, et il convient de réserver son jugement. D'autres éléments de probabilité peuvent se i<ei]Contrer d'ailleurs chez le malade, lorsque, par exemple, il est déj^ porteur de lésions tuberculeuses manifestes, ganglions suppi^i-és du cou, abcès froids, tumeur blanche, spîna-ventosa, etc. ^xi cou, le premier signe du mal de Pott est souvent une raij^-tir par contracture. Cette raideur va rester désormais perijj^ii^xx^nte, et on n'en trouve la cause ni dans une douleur mus- (;{j]a.îre rhumatismale, ni dans une inflammation de la région, adé^^'^^' angine, périostite du maxillaire inférieur. De plus, 7e ^ ^vrertèbres cervicales sont sensibles à la pression, et le tou* cim €3 wr pharyngien, en découvrant une déformation ou en réveil- ' Jan t IsL douleur, fournit parfois d'utiles renseignements.

ILi '«.ffection qui peut être le plus aisément confondue avec le nrisLl de Pott à la période de début est Tarthrite des petites articxxla,t:i.ons des vertèbres cervicales. Cette maladie, beaucoup plus c3ommune qu'on ne le pense chez les jeunes sujets et surtout t. chez l'adulte, est très fréquemment d'origine rhumatismale. C'g^ ^^ qu'en effet la région du cou est prédisposée au rhumalisTT-M.^^ par ses mouvements incessants et surtout par son exx>€z^ 'sition au froid. Au début, le diagnostic n'offre guère de diE€L ^zsultés , l'arthrite rhumatismale étant une affection aiguë 0^ ^^.u moins subaigiie et fébrile. Les douleurs dont l'invasion e^\. 'Subite y sont liées aux mouvements du rachis, et ces mou- ^^^^cxxents sont empêchés ou restreints : Tinclinaison de la lèle , ^ Oroîte ou à gauche, la flexion et l'extension sont plus ou

k \c\oÎDs douloureuses et limitées. La douleur siège au niveau

^ même des articulations prises ; il suffit d'une pression latérale

.^k assez légère pour l'exaspérer ; mais comme cotte pression

^B s'exerce à travers les masses musculaires et que les musclers

^ entrent promptement en contracture, il en résulte qu'on a sou-

vent méconnu l'arthrite propromont dite pour ne voir là qu'une simple contracture des muscles. Delore (de Lyon), eu décriranl a%-ec juste raison ud torticolis postérieur, a cité quelques faiti do rhumatisme de la région cer\'icale postérieure, sans iudtqtiH avec précision ce qui rovïeul aux jointures et aux: muscles. Or je crois que l'arthrite cervicale est commuue et que la plapart des cas de torticolis postérieur ne sont pas prîniîtl ventent musculaires et doivent être rapportés à l'arthrite. Les considérations suivantes me paraissent justifier cette opinion. Aprb avoir eu une phase aigut- plus ou moins violente, I

'guérit : mais elle laisse après elle des attitudes *\-icieuses dues, non A la contracture des muscles qui a disparu à cette époque, mais à di*^ déformations articulaires et quelquefois à des adhé- Tvmvs fibreuses entre les surfaces. De nouvelles poussées

'reviennent . des douleurs se reproduisent de temps en temps, surtout à l'occasion dos mouvements, et des manifestations d»' iQ^uio nature se montrent surd'autresjotntures. Une simple CODtraclurv ne donnerait pas l'explication d'un état aussi complexe. (Vite f<.trme chronique ou plutôt ces déformations avec poussées suhai^es sunenant par inteoulles sont une source it frV^]Ufntes ern-urs de diagnostic lorsqu'on n'a pas vu 1m sujets dans la )>remière phase. Les phénomènes qui se monhe«l alors sont : une déformation et une attitude de la région l>^nk''al1^ simulant ct^lie du mal de Polt, une coutraclure det muscles ^K^slér^eu^s et quelquefois du siemo-mastoïdien, une doitk'ur jt l.\ pr\'Ssion sur une zone déterminée du rachis. des di^tilours périphériques spontanées dans les régions voistnes, l'cpaule et quelquefois les membres supérieurs; enfin, un ïéyvr empatenvnt du côté des articulations atteintes. Toni I tiques existant d'une manière permanente, sans rêaclioii t apiMVcialtle. ou conçoit bien, surtout quand on n'est » fix<( sur le détMri. quelles soat les difficultés du diagnostic. iKÙMs un exaiKNt raisonné permet de lever les doutes. •1h)^t. b»e« e«tle«Mltt. que de l'arthrite des cinq demibn

uernien |

articulations vertébrales postérieures du cou, et non de celles de Fatlas et de l'axis. Les mouvements de rotation de la tête sont libres ; la déviation du cou est latérale ; la courbure du rachis est plutôt une scoliose qu'une déviation antéro-postérieure. De plus, il est rare que l'immobilité de la région soit aussi absolue que dans le mal de Pott. Dans beaucoup de cas, on pourra déterminer des mouvements incomplets, accompagnés T^arfois de douleurs plus vives que dans le mal de Pott. Comme la déformation est simple et due à des altérations limitées, il n'y a de gonflement que d'un côté, et ce gonflement osseux est jroduit par la courbure du rachis; on atteint plus facilement éie ce côté les apophyses transverses et articulaires qui soulèvent les muscles. Il n'y a pas d'empâtement total et symétrique da la région, et on ne trouve pas non plus cette tuméfaction envahissante des parties molles qui dans le mal de Pott cond tiit à la formation des abcès. L'affection rhumatismale ne se complique, en effet, jamais de suppuration ni d'abcès, et c'est lèL pour les cas anciens un caractère important. Notons enfin iMTXG atrophie des muscles plus prononcée que dans le mal de f^ott. Cette atrophie est ordinairement unilatérale et affecte le <^ô t-é dont les articulations sont atteintes.

-A la région du dos, les signes qui les premiers mettent sur la ic du diagnostic sont les douleurs à distance et en particulier douleur en ceinture, quelquefois une sensation debarreen tradu thorax, ou encore des vomissements, des troubles gastral- ;îques. Un peu plus tard, l'apparition des désordres de la marche la déformation ne tardent pas à rendre le mal de Pott évident. A la région lombaire, les signes pathognomoniques se font attendre pendant longtemps. On se trouve en présence d'un lumbago tenace à retours incessants, d'une sciatique de même caractère. On est porté, au premier abord, à chercher la cause de ce symptôme partout ailleurs que dans la colonne vertébrale. Il est extrêmement commuq que l'affection soit prise pour une sciatique rhumatismale, pour un lumbago en rapport

DUGNOSTIC Lible viscéral qoe l'on croit décoarrir Ai fM

des reins, de la vessie, de l'utérus. Il est donc indii|a« en pani cas, après examon des urines et de l'utérus, de recourir àT»ploralion dri rachîs, d'examiner la soDsibililé, la mahâilè fa vertèbres ; là est la base du diagnostic. Dans ua certain nooèt» de cas on ne peut se prononcer iju'avec réserve.

A la période d'élal. le mal de Polt est très générsIeiM^ manifeste, à ce point <iu'il n'y a - ■ "erreur possible. Il est nconnu à première vue, lorsqu'il y a bosîté, paralysie et ahrâ symptomatique, et même lorsqu'il y a seulement gîbbosilé sut les deux autres symptâmcs. La gibbo Lé médiane ou légèrerotal dé^-iée, anguleuse ou arrondie, mais à court ravon, est caneU* ristique. Elle n'a pas de ressemblance avec les courbures raehïtiques, ni avec la scoliose des adolescents. Dans ces dernière» déformations, les courbun^ssont multiples; la principale d'entre elles, le plus souvent dorsale, est déviée latéralement. Le sommet de la bosse est form.é non par les apophyses épineuses, comme dans le mai de l'oll, mais par la partie postérieure des côtes. D'un autre côté, le rachitisme de l'enfance se limite rarement à la colonne vertébrale; il produit en même temps des défonnalions des membres, des courbures diapbysaîres, etc. Il est un cas cependant où la courbure du mal de Pott ne se distingue pas sans difficulté de celle de la scoliose. Lorsqu'un mal de Polt dorsal ou dorso-Iombairc s'est produit dans l'enfance avec une cibbosilé déviée latéralemenL, que le malade a guéri et qu'on esl appelé k examiner la dîiïormité beaucoup plus lard, dans l'Age adulte, on constate parfois, surtout en cas de gibbosité modérément accentuée, que les courbures de compensation se sont développées assez largement pour '■^i.iKi;^]» direction générale du tronc. Nous avons décrit, à propo tomie pathologique, une colonne vertébrale qui répona (fig. 2, p. 2,'j). La gibbosité ou courbure principale esl et (léviée de côté ; les courbures de compensation sont é; liiléralra. La ligne des apophyses épineuses décrit une

Itrois courbures superposées, la supérieure el l'inférieure concaves CD arrière cL latérale nient, la moyenne également latérale, ioiais convexe. L'ensemble de la déformation rappelle assez exactement certaines variétés de scoliose. Il est des cas dans lesiquels le diagnosLic rétrospectif du mal de Poil serait diflicile & loser, s'il n'y avait pas dans les antécédents du sujet d'autres Éléments, tels qu'une période de paralysie , des abcès, des troubles urinaires, tous phénomènes étrangers à la scoliose.

La déformation rachidiennc n'élant pas constante [elle nanque assez souvent dans le mal cervical et dans le mal ombaire, surtout chez l'adulte), on peut n'avoir à sa dispoâtion pour établir le diagnostic que la paralysie et les abcès lympLomatiques. Avec ces deux symptômes réunis, le mal do ?ott est encore presque toujours évident. Il n'en est pas de nême lorsqu'il y a seulement paraplégie ou abcès froid ; mais 1 est fort rare que la paraplégie soit un symptôme isolé du mal le Polt. En pareil cas on ne pourrait remonter du symptôme à la lause, c'est-à-dire de la paralysie à la lésion vertébrale, que par t recherche des mi'mos signes cliniques qui servent à établir 'existence de la maladie h son début : douleur à la pression, igidité du rachis, douleur en ceinture, pseudo-névralgie, formo 9e la paraplégie indiquant une lésion organique de la moelle. Quant aux abcès froids, ils constituent au contraire assez sou- >ent une manifestation isolée do la tuberculose vertébrale, en particulier de cette forme désignée par Boyer sous le nom le carie superficiel le. Ordinairement la situation de l'abcès, ion évolution suivie par le malade et par le chirurgien, ne laislent pas de doute sur le point de départ : tels sont les abcès ^oids du pli de l'aine et de la fosse iliaque, les abcès froids ■élro-pharyngiens, etc. Mais lorsqu'une collection se montre ur les côtés du cou, dans le creux sus-claviculaire, ou bien ncore à la face postérieure de la cuisse, au périnée, etc., on est porté naturellement à chercher une origine plus voisine que i colonne vertébrale. Il faut cependant se tenir toujours en

206 DIAGNOSTIC

garde contre la possibilité d'un long trajet et rechercher les signes du mal de Pott. Il est arrivé qu'une fistule à Fanus, traitée en vain par les moyens ordinaires, n'était autre qu'un trajet ossifluent remontant jusqu'aux vertèbres lombaires. Avec un esprit prévenu, on évitera ce genre d'erreur.

Un abcès, développé dans la région du rachis et se rattachant d'une manière évidente aux vertèbres, est lié dans quelques cas rares à une affection vertébrale toute différente du mal de Pott, je veux dire à l'ostéomyélite des vertèbres. Mais cette maladie, peu commune au rachis, évolue d'une autre manière. Son début est aigu ; il est marqué par une fièvre violente, par des douleurs vertébrales intenses, par un état typhoïde quelquefois caractéristique. On a pu croire d'abord qu'on était en présence d'une fièvre continue à forme grave. Cette erreur est d'autant plus facile à commettre que les phénomènes locaux peuvent avoir été modérés, et par suite entièrement voilés par l'intensité de la fièvre, par l'état de prostration extrême. Le mode de début n'a aucun rapport avec la lenteur et la forme insidieuse des premiers symptômes du mal de Pott. De plus, la suppuration de l'ostéomyélite ne se fait pas attendre pendant des mois ; elle commence avec les premiers symptômes et souvent devient appa* rente au bout de quelques jours, sous la forme d'un abcès chaud, d'un vaste phlegmon suppuré. Bien qu'il s'agisse d'une suppuration d'origine vertébrale,, et qu'on puisse parfois, comme dans un cas de phlegmon lombaire que nous avions ouvert vingt jours après le début, sentir les vertèbres dénudées au fond du foyer, néanmoins la marche aiguë du mal détourne de l'idée du mal de Pott et ne permet pas une telle confusion. Mais si le malade n'est examiné qu'à une période tardive, quand la fièvre a cessé et qu'il ne reste plus qu'un trajet fistuleux, alors on est porté à penser de prime abord à la cause la plus commune des suppurations vertébrales, à la tuberculose. Le vrai moyen d'arriver au diagnostic est de rétablir tous les détails de l'observation du malade, spécialement ceux qui se rapportent au début.