MARCHE ET TERMINAISONS

. On a rencontré dans quelques autopsies une lésion tuberculeuse des corps vertébraux que rien n'avait fait soupçonner pendant la vie, le sujet ayant succombé à une aiïection étrangère qui était le plus souvent une tuberculose viscérale. Un certain nombre de faits de cet ordre se trouvent dans les recueils. Ce mal de Pott latent n'a joué aucun rôle clinique ; mais il est quelquefois difficile de dire si l'altération vertébrale est secondaire , ou si elle est antérieure aux lésions tuberculeuses qui ont emporté le malade.

Le début du mal de Pott, sans être aussi complètement lalent, est encore parfois fort insidieux ; il ne se traduit que par des signes peu accentués : douleur rachidienne, névralgies passagères, qui n'arrêtent pas le malade dans sa vie ordinaire. Celui-ci ne s'inquiète de son mal qu'à l'apparition de l'un des symptômes caractéristiques, la gibbosité, la paralysie, l'abcès tuberculeux.

Le mode de début le plus commun est celui dans lequel les signes rationnels : douleur locale, douleur à la pression sur les vertèbres, douleurs irradiées, rigidité du rachis, précèdent pendant un temps variable, souvent très long, les symptômes de la période d'état. Avec un examen attentif, la maladie peut être reconnue avant qu'elle ne se soit aggravée au point de devenir tout à fait évidente. Ce diagnostic précoce est des plus utiles : il permet de placer les malades dans les meilleures conditions pour guérir avec le minimum des désordres irréparables.

Les trois symptômes caractéristiques de la maladie se montrent lentement ou tout d'un coup, isolément ou presque en itiême temps; Tun d'eux peut manquer, ou même deux d'entre

; tded I

LCaa

lit cm^maà liMfc»iii chez TtidÊh B la marche B*t M t n'est apparu k YoA i k attl 4e nilt dorsal des jeunes sojett.

B d ih cta se trouveol naài- Km^ «rcai iijk iMÛIi wmr cm mobiiuusons srmploiiafifa» «■ étafiaal la fréywat* 4es symplàmt^s principut «C hmr ordre fKfpuîtioo. Mais est important de rappchr ^■elifaf»-^M* 4es particoluilês qm concernent fa marche il Ik tefBâatsoa de ihnuii de res symptômes. J'insiste d'abori «■r ce bit fe li gitfcorilé. one fois coaslitaée. doil t-lrecoa- • déformaltoB dilîaitive. Toutefois, para I dingv. OQ peol qnelqoefois l'atténuer ]égtres aorotts h déterminer ptas tard dans quelle meson 3 e$t utile de leoter celle correction. U est en g-énéral impoï- Ait de prévoir à ua moment donné du cours de la maladie, surtout au début, sî la gibbosîté. abandonnée â ellQ-mème o Iraïlie, aura de la tendance à s'accroître , ou bien si elle doit s'arrêter au de^ où elle se trouve ; car on n"a aucun mû¥en d'apprécier exactement l'étendue réelle du foyer vertdbial, ni de savoir s'il est limité ou non. s'il doit s'agrandir, et d quelle mesure. Quoi qu'il en soit, en général la gibboâtj s'accroît lentement: elle aiiçmente avec plus de rapidité h certaines périodes, ou méote rlW s«^ BHUiIre subitement à l'occastOB d'un oITort. d'un moaTeawMi âkaccoatùmé ; à partir du moment où elle est coostît»M- . son seulement elle n'a pi* de Ii'ndance à rétrograder, wùs elle tend au contraire i s'aggraver.

La paralysie dans ses formes légères est souvent améliorée rapidement par le repos au lit, p«r l'ouverture d'un abcès, par l'iipplication d'un appareil ortho[>édîquc soutenant le poids dn frugmeril supérieur du rachis. D'autres fois, après avoir été prt-

TllOlSIÈME LKÇON 209

cédée cl annoncée pour ainsi dire par des fourmillements, par un sentiment de lourdeur des membres, elle s'aggrave peu à peu jusqu'à la perte complète des mouvements, jusqu'à une diminution considérable de la sensibilité. Elle commence à peu près toujours par le relâchement, par un état flasque de tous les muscles ; ce n'est que plus tard qu'il survient parfois des contractures et de la trépidation des membres. Pott avait déjà vu et bien étudié la contracture, et il avait pensé qu'il ne s'agissait pas d'une vraie paralysie, car pour lui la paralysie devait être une abolition de la contractilité et de la tonicité des mouvements. V Les muscles sont eiclénués et diminués de volume ; mais ils sont raides et toujours au moins dans un état tonique par lequel les genoux et les chevilles du pied acquièrent une raideur qu'il n'est pas aisé de vaincre. Par le moyen de cette raideur, jointe à une espèce de spasme, les jambes du malade sQRt dansun état d'extension constante, et alors on a besoin d'employer une force considérable pour plier les genoux '. » Cette extension est habituelle au début des contractures ; elle indique une prédominance de la puissance des extenseurs. Plus tard l'attitude peut changer; les fléchisseurs l'emportent, la jambe se plie sur la cuisse, et la cuisse sur le bassin. La contracture tardive est en rapport, ainsi que l'a bien établi Bouchard, avec là sclérose descendante, c'est-à-dire avec ime lésion anatomtquo réelle. Son apparition est d'un pronostic grave. Néanmoins elle S*eat pas incompatible avec la possibilité d'une restauration nlus cm moins parfailc des fonctions motrices. Charcol cite

l remarf[uable guérison do deux femmes adultes après huit inécs de maladie. Toutes deux étaient dans un décubitus irticolier, les cuisse» pliées sur le bassin, les jambes sur les

BÛues. Un beau jour lu contracture disparaît, les réflexes

t d'exister, les membres s'allongent, les malades se

narchont '. Ces deux cures étaient obtenues l'une

Béuioire, Iwo cil., p. «i.

■ ;d« mi>Umu. 28 mai 11483, p. 483.

i^wA^mU.

,»i^mi

I ftm et vtÊ^mt 9t Ica^Hià 4na

.1* i fia* <M Hoiiis alkowlaole. UdIM L h qnanlîté da liquide ceoalé H les awïéfli tefù^Êts ipâ S(ir\~ietmenl épuisenl le st^H: Û pifit «t s'sHiûfTÎl de plus en plus; ses jambes i'œAtmMtâeot : rafimnnae ^parùi dans les nrines : la mort Mirvient daof ]« marasiDe. Hais si. au cootraire, sous l'iuâa«iKe d'oo bon état eétiéral. la suppuration neat à diminuer, II' travail Je réparation succède à renvahissemeot tubercukux. le forer d'origine se répare et se ferme, le trajet sousjacenl s oblitère ensuite de la profondeur vers la stirFac«. La cicalrisation de lorificc superficiel en impose quelquefois pI fait croire à une occlusion de tout le trajet; mais bicnl6t l'ab rcparail sous la cicatrice, en ramenant les accidents ordinai de la rélt'iilion du pus.

Les abcès ne parcourent pas toujûurscellc évolution ; ils p \enl fic résoiber et guérir sans ouvcriurc ; la figure 32 en

présenlo un exemple frappant : laparoi do l'abcès considérablement épaissie s'est transformée en un fibrome au centre duquel existent seulement deux petits noyaux caséeux. Celto heureuse

terminaison est obtenue le plus souvent pour les abcès peu volumineux chez des malades jeunes et dont l'élat général s'est maintenu bon. Cependant les grosses collections peuvent aussi se résorber. Nous verrons que do nombreuses tentatives

sit TCBflnuso?rF

tbir^Nmliq». OM éié biu, fom^ prt^ir r„„v.rta„ d« rix*. ei pro,o,«r !«, rt^^d». El. eo ,Hel. cW s-rtod U .oppuralK,- ted«*. jamte MI *%*nér^«eoc« TisrtrJ» con««:aU>M qui m»«. <iiM«ut I. vi, des malades c« elle qui aggrave principdMMil l.p«o,Uc ol ,„i .„i„, ^ mort dan. la majoriU des cas, e« delior,. bien enlc„d», M eotniilicatioos toLen-olenses proprement dites.

Sou» quelque tome que se présente le eomplems s™pl^ malique, le mal de Poil a une évolution lente el une' dort, fort longue. Le malade ne suceombe en généra) qnaprts m corlaîn nombre de mois de suppuration, souvent après pin. ■iour» années ; »il doit guérir, la restauraUon n'est complète que dan» un temps plus long encore, trois, quatre, sii et méim huit ans chez l'adulte, -\ussi est-il impossible an début de l'affection de li.ver la durée du mal, de prévoir la nature des actideiiU cl d'en prédire l'issue. Car il faut compter avec le siège et l'étendue de la lésion, avec son mode de progression avK lu» incidents qui surviennent, avec l'ige el la condition satitk de» malades. L'âge joue un rôle considérable. Un enfant "uérir iirieu.v Je» complications de paralysie, de supputation," etc.. el lu réparation est plus rapide chez lui; la résistance de raclulle est moMidre, le danger de l'infection viscérale est plus

i lineiil. Il est à peine utile de dire qu'un malade qui ne peal

vivre dans les conditions de soins exigées et dans une hvgiène .■M-elIcnle, perd la plus grande partie de ses cbauces de giiérisoii. La protique montre que la survie est plus longue el lu giiérisuii beaucoup plus fréquente dan» la classe aisée que chez les pauvres el ù l'Iiôpilal. Un mal cervical e«t »««;«* i firave au poiiil de vue de la vie qu'un mal dorsal ou It Les grandes eiuirlitnes qui traduisent ordinairement d( j,rofondc3 de plusieurs vertèbres sont jnolns favorabl saillie anguleuse tiéi' il la destruction d'une seule ■ Kiiliu le di''vi-l.iji|iejiieiil îles nbcès constitue la comp

Jusqu'ici nous avons considéré le mal Je l'oll comme une affection isolée jc'cslsouvent ainsi qu'il se présente, surloulclipz les enfants. Mais fréquemment aussi l'atteinte de tuberculose cesse d'être unique ; l'infeclion progresse de la région envahie aux régions voisines et gagne l'économie tout entière ; de là des manifestations multiples sur différents points de l'organisme et principalement sur les viscères. Les sujets porteurs d'un mal de Pott peuvent avoir successivement des affections tuberculeuses externes de toutes sortes : ostéo-arlhrites, spinavenlosa, adénites cervicales, etc., ou ils sont pris d'une tuberculose interne, et en première ligne de la phthisic pulmonaire. Sur 103 cas de mal de Poil, H, Colas signale 8 lésions Bcrofuleuses ou lumeurs blanches, 10 adénites, 4 olorrhécs, 12 doigts en massue ; celte proportion d'accidents concomitants me paraît encore inférieure à la réalité.

La multiplicité dos localisalions tuberculeuses externes est beaucoup moins funeste dans l'enfance que dans l'Age adulte. On voit en effet beaucoup de jeunes sujets guérir successivement d'une tuberculose ganglionnaire, d'une tuberculose articulaire ou osseuse, d'une tuberculose vertébrale, et rentrer plus ou moins défectueux de forme dans la vie commune, quelquefois pour de très longues années, sans avoir de nouvelles poussées tuberculeuses. L'adulte n'oppose plus la même résistance ; il est rare qu'après trente ans un malade survive longtemps, lorsqu'il présente simullanément ou successivement plusieurs atteintes de tuberculose chirurgicale. S'il ne succombe aux accidents locaux du mal do Pott, le poumon, l'iulestîn, les méninges ne lardent pas à être envahis et ces complications hâtent la terminaison funeste. La statistique de Bouvier sur le sujet qui nous occupe donne le résultat suivant : sur 82 cas de mal de Pott, sans distinction d'âge, 4.T fois il cxislait des lésions tuberculeuses ailleurs que sur la colonne vertébrale ; sur 78 décès de malades atteints de mal de Polt, 44 fois la mort était atlribuablo à la lésion rachidienne, 34 fois elle était duc

"m GirÉmsoN

à une autre alToction, Il esl donc évident que pour apprécier justeraenl la gravité du mal de Poil on doit tenir compte, d'une pari, de la lésion rachidîcnne elle-même, et, d'autre part, ie toutes les manifestations concomilanles de la tuberculose. Ces deux inilueDces amènent la mort dans des proportions & pot près égales.

La durée moyenne du temps nécessaire à la guérîson varie entre trois el cinq ans. Lorsque le mal de Pott se termine par la mort, ce n'est guère avant quinze ou dis-huit mois, et elle esl ordinairement beaucoup plus tardive.

CL'ËRISOS. RECHUTES. TROUBLES F0XCT10MNELS DÉFlNmPS

On doit considérer la guérison du mal de Potl comme complêle et déHnitive lorsque tous les accidenls ont disparu et que la gibbosilc est parvenue à une soudure osseuse ou tout au ' moins osléo-Chrcuse serrée. Un assez grand nombre de soieta guéris de la sorte reprennent la vie ordinaire avec une santé suffisamment bonne.

Si la gibbosité occupe une région du rachis douée d'une grande mobilité, on observe alors le curieux phénomène snivant : la mobilité est, il est vrai, très amoindrie el même nulle à ce niveau, mais les régions supérieure cl inférieure en acquièrent une plus grande que normalomenl, et celle suppléance vient en aide à l'imperfeclion du rachis gibbeu-t.

Un poinl des plus délicats dans la pratique esl celui de fixw le moment de la guérison, c'est-à-dire l'époque à laquelle le malade peut reprendre la vie /:ommune sans crainte de nouveaux accidents. On ne peut résoudre ce problème sur un simple examen : car il n'est pas aisé de constater directemei degré de consolidation du rachis, ni de savoir si les fo' caséeux et les cavernes sont transformés en lissu de bon ah désormais guéris. Ce n'est en réalité que sur un ensemble de considérations que l'on parvient à asseoir un jugement fondé.

TRÛlSlF-ïfH LEÇON 215

La durée de l'aireclion et suFtout l'absence bien établie de toute espèce d'accidents locaux depuis longtemps, la possibilité pour le malade de se livrer à une marche prolongée sana fatigue, le bon éUl de la constitution, tels sont les éléments du critérium cherché. Mais on ne doit pas ignorer que laguérison du mal de Pott, qui s'observe fréquemment, n'csl pas toujours une guérison définitive : un certain nombie de malades éprouvent ce qu'on peut appeler une rechute ou une récidive. Après avoir joui un certain temps des avantages de la vie ordinaire, quelquesuns de ces sujets sont repris do douleurs locales ou irradiées, de phénomènes paralytiques ou de contracture ; d'autres voient se former, sans aucun trouble apparent, un abcès par congestion plus ou moins volumineux. Ces faits n'ont rien que de légitime, et le retour oiïensif n'est pas h proprement parler un second état pathologique; c'est le prolongement à long intervalle du travail primitif. Il est resté, en eiîet, dans un point de la gibbosité ou dans l'angle rentrant des tronçons vertébraux un reliquat tuberculeux. Ce seront lanlôl des fongosilés spécifiques emprisonnées dans les os, dans la cicatrice fibreuse, tanl6t un noyau caséeux et môme un petit abcès, demeurés longtemps slationnaires. De même un foyer d'osléîle tuberculeuse indolent, des séquestres environnés de fongosilés pourront être le point de départ de la poussée nouvelle. Quoi qu'il en soit, celte poussée déterminera souvent une véritable rechute, parfois plus grave que la première atteinte. C'est qu'en elTet le sujet est alors un tuberculeux ancien, chez qui ont pu ae montrer d'autres localisations tuberculeuses qui vont désormais évoluer plus vite; d'autre part, la résistance moindre du malade fait que les phénomènes locaux sont plus accusés et prennent une marche plus rapide. Nous avons vu plusieurs fois des malades succomber à des rechutes survenues cinq, dix ans et davantage après la guérison apparente du mal de Polt,

La guérison , au surplus . peut être incomplète. II n'est ipas rare de voir des sujets chez lesquels tout semble indiquer