GUÉRISON

que raffeclîon vertébrale est bien guérie, mais qui conservent tantôt une paralysie complète ou incomplète, tantôt des contractures plus ou moins prononcées. Les adultes, plus que les enfants, sont exposés à ce genre de terminaison. Enfin la présence de la gibbosité chez un sujet guéri n'est pas sans déterminer parfois des troubles fonctionnels fâcheux et même graves. La déformation du thorax, son défaut de capacité compromettent gravement la respiration et les mouvements du cœur. Les gibbeux dorsaux sont sujets aux palpitations, aux essoufflements, et les affections bronchiques prennent chez eux une gravité inaccoutumée. Ces troubles cardiaques et pulmonaires sont la source d'une débilité irrémédiable. Les bossus doivent se résigner à mener une vie calme et sans excès d'aucune sorte. Ils sont incapables d'un effort violent, d'un exercice énergique et continu. Même au repos, la respiration est haute; les battements du cœur sont souvent irréguliers; il y a fréquemment des redoublements ou des intermiittences du pouls. La moindre fatigue, une marche un peu précipitée, l'ascension d'un escalier, provoquent des palpitations et un essoufflement avec cyanose de la face. Il y a plus encore : les modifications du calibre de l'aorte, résultant d'un changement de forme et de direction du vaisseau, sont une nouvelle cause de troubles cardiaques. L'aorte rétrécie en un point se dilate au-dessus; mais comme cette dilatation est progressive, la chose est d'importance médiocre, croyons-nous; il n'en est pas de même de la dilatation consécutive du cœur gauche, qui en est la conséquence, ainsi que nous l'avons constaté à l'autopsie.

SOMMAIRE

Le traitement du mal de Pott doit être local et général. Traitement local.

Première phase. — Au début de Taffection, on doit se proposer de limiter les désordres locaux et de réduire la gibbosilé au minimum. Abandon de Tancienne méthode de Pott. Les révulsifs légers, teinture d^iode, poinles de feu, sont peu actifs.

L'indication essentielle est d'immobiliser le foyer vertébral et de le soustraire à rinlluence de la compression exercée par les parties supérieures du corps, au moyen de l'extension continue.

Dans la station verticale, malgré l'emploi des appareils, cette indication n'est pas remplie.

Le décubitus horizontal est nécessaire, mais insuffisant. Son action est complétée par l'extension continue. Appareils extenseurs ; appareil à extension continue.

Appareils permettant la marche : corsets orthopédiques ; corset plâtré de Sayre; appareil de Taylor.

Leiaième phase.

Gihbosité. — Les manœuvres de redressement sont dangereuses et inefficaces.

Paralysie. — Elle guérit en général spontanément, si le malade survit ; inefficacité des cautères. Les révulsifs légers et répétées, les pointes de feu, paraissent avoir une action plus utile.

Abcès froids. — Moyens favorisant la résorption spontanée ; le repos est le principal de ces mayens.

Méthodes évacuatrices. — Ponction simple. Ponction avec aspiration ; ses inconvénients. Ponction suivie d'une injection d'iodoforme. Ouverture étroite des abcès, méthode sous-cutanée. Incisions larges antiseptiques : elles constituent toute la méthode, ou bien on les fait suivre de l'extirpation partielle ou totale de la paroi des abcès, ainsi que des foyers vertébraux eux-mêmes.

Traitement de la convcUescence.

Traitement médical.

Les moyens ihérapculiques qu'on oppose au mal du P->tl tendent, les uns à enrayer la marche des désordres locaux, les autres à relever l'élat général du sujet; les premiers, d'ordre chirurgical, varient selon les pliases de la maladie, selon la forme el la gravité des accidents; les seconds, qui sont du domaine de la médecine, remplisseut la m<^me indication à toutes les périodes, celle de fortifier l'organisme par une boDDft hygiène et par une médication interne appropriée.

PlIËMtËHE PHASE

Il n'y aurait aucun intérêt pratique h passer en revur une multitude de moyens el de procédés chirurgicaux préconisés et employés à diverses époques, aujourd'hui plus ou moins ahandnnnés; mais il importe, au contraire, de préciser les indications thérapeutiques selon les périodes, et de faire une étude raisonnée des méthodes qui les remplissent avec le plus d'avantage.

Or le début de l'alTection et la phase qui lui succède, celle qui répond ù la formation de la gibbosilé, offrent deus indications pressantes, qui peuvent être formulées ainsi :

1° Limiter autant que posslhle les désordres locaux, c'est-àdire enrayer la marche progressive du foyer tuberculeux initial ;

2° Prévenir la formation de la gibbosïté, ou, si l'on ne peut rempèclior, la restreindre h un minimum de déviation. Cotte seconde proposition est étroitement liée à la première.

En ce qui concerne la limilalion du foyer tuberculeux, on ne

QUATIllIiME I.EÇOiN 219

dispose, il est \Tai, jusqu'à présent, d'auGun moyen spécifique. Aucun médicament agissant sur l'organisme, aucun procédé curalif local no permettent d'arrêter l'envaliissomeiit tuberculeux ou de guérir les foyers initiaux. Lorsque P. Polt, traitant le mal vertébral par les cautères appliqués de chaque côté des apophyses épineuses, écrivait dans son premier Mémoire ; « Les malades que j'ai soignés au commencement de la maladie, de quelque Age qu'ils aient été, ont tous été rétablis, )> il exagérait certainement ses succès. Car ce moyen, après avoir été mis en pratique durant un siècle sur la confiance sans bornes qu'il inspirait, a fini par tomber en désuétude comme étant sans valeur. L'emploi dii cautère était d'ailleurs fondé sur uneinlerprélalion fausse d'un fait vrai, quoique assez rare, h Ayant remarqué dans Hippocrate, dit Pott, un passage où il était question d'une paralysie des extrémités inférieures guérie par un abcès survenu au dos, le docteur Caméron avait tâché, chez un malade oîi l'état d'inutilité des membres était accompagné d'une courbure de l'épîne, d'imiter cette opération de la nature, en excitant une suppuration, et ce moyen avait été très avantageux. » Tous les chirurgiens ont pu voir, en eJfel, quelquefois la paralysie guérir après l'ouverture d'un abcès comnumiquant ,*avoc le foyer vertébral ; en supprimant la tension du contenu de ce foyer par l'évacuation du liquide, on fait disparaître du tnême coup la compression médullaire. Nous nous sommes expliqué antérieurement sur ce cas particulier; maïs il y a loin ;de là à cette prétention bizarre d'après laquelle on guérirait un ioyer tuberculeux par une suppuration abondante surajoutée à la maladie, et capable, loutau contraire, de contribuer à l'épuisement tlu malade. Marjolin, partisan des cautères, trouvait en 1858 que ce moyen dérivatif était le meilleur des traiteméats, qu'il intimidait les enfants, qu'il les faisait souiïrir, qu'il diminuait leur funeste penchant & la masturbation. A quoi fkoo chercher une efficacité morale, lorsque l'inefficacité physiologique est reconnue? Il n'y a donc plus qu'un intérêt

TBAITEMEXT • à nppeler roriçûk» èe eetle méthode (iériy-alive a^ a^a riea ai loagtMiips que par le renom de son inventeur.

Ceftoiaai si tes raalères ne p«aT(>nt avoir aucune action rulalÎTe SOT Im léàoo spêcîËque. ce nVsl pas à dire que la méthoJt dérivalÏTo, ou mieux réTulsive. ue puisse être de quelque otiblc contre cefiaine^ complîralions inflammatoires et coDgesliTe qui ^anrienaeot dans le foyer rerlébra] et en particulier sur IcsptcfarmêuiDgiles d'ordre irritalif. Mais alors les moyens qui ont one action passagère et qu'où peut renouveler, comme les point« 6e feu. sont préférables aux exutoires dont Pécoulement épuî» lessujet». Nous y retiendrons plusloiaà propos des paralysies.

Il n'y a pas lieu de s'arrètersur les applications de glace, sor les badigeonnâmes iodés, sur les vésicatoires, sur les émissions sanguines locales, moyens inférieurs aux cautérisations et plus difficiles a appliquer. On a essayé plus récemment d'exercer tue action plus directe sur le foyer : lluetera préconisé l'injectioa dans le corp» vertébral même d'une solution phéniquée à trots pour cent. -Malgré les résultats avantageux que Hueterprél««( avoir retiré de cette méthode nouvelle, on est surtout fnif^ des difficultés de son application , et d'autre part son efficacité n'est pas rigoureusement démontrée.

Donr, en l'absence de moyens spécifiques, on estcondnità l'adoption des méthodes rationnelles. Or, une condition csseatielle pour limiter le foyer tuberculeux est d'empècber U compn'ssiiin que le segment supérieur du rachis exerce sous l'inlluencc ilu poids des parties sur le segment inférieur. En remplissant celle indication, on préviendra le plus souvent Is formation de la gibbosité ou on l'atténuera tout au moins dans la mesure du possible. On la réduira à un miniiï>iiiii' c'esl-à-dire à la déviation produite uniquement par la i de substance , par l'ulcération tuberculeuse initiale, nombre d'auteurs, il est une autre indication utile à ren quoique beaucoup moins essentielle, c'est l'immobilisation -^ rachis ilans la section alleinle. ( In a accordé, en effet, à rimmo

bilisation du rachis ua rôle prépondérant dans le traitement; une explication est ici nécessaii-e. Au début et dans la période qui nous occupe, c'est-à-dire pendant la formation de la gibbosité, phase souvent lente, la section malade, loin de posséder une grande mobilité, est, pour ainsi dire, fixée et rigide, quelle qu'ait pu être auparavant l'étendue de ses mouvements. Rappelons, en effet, le rôle que joue la contracture durant l'évolution des phénomènes; il est tel dans les périodes initiales que l'immobilisation du rachis est complète; plus tard, lorsque la gibbosité se forme par degrés successifs, la mobilité ne parait pas plus grande; ce n'est véritablement que lorsque la coupure du rachis est complète et large qu'il peut y avoir de la mobilité anormale. Aussi n'est-ce pas dans ce sens, c'est-à-dire en vue d'empêcher le jeu des mouvements du rachis, peu étendus d'ailleurs, qu'il faut comprendre, je crois, l'opinion des auteurs. Immobiliser le rachis, dans l'espèce, ne peut vouloir dire autre chose que maintenir la région atteinte de manière à l'empêcher de se fléchir, ou, ce qui revient au même, de manière ft. prévenir la gibbosité. Or, à ce point de vue, on peut assurer que la méthode qui restreindra les désordres, qui les limitera, sera la méthode de chois, et c'est pour cette raison que l'extension continue se présente avec une supériorité évidente. En supprimant la compression qui ajoute un surcroît d'activité à l'irritation locale, en limitant les foyers, elle favorise singulièrement la réparation des désordres, car elle tend à localiser une ^Sflection progressive.

Extension continue. — L'extension continue réclame descon- MilioDS difTércntes selon que t'alSjclion siège plus ou moins bas ; tandis, en effet, que la troisième vertèbre cervicale ne supporte ^e le poids de la tête, la première lombaire reçoit en plus la charge des organes du cou, de la partie du tronc correspondant au thorax et des membres supérieurs. Nous avons fait remarqnercn outre que le poids des parties supportées sollicite le segment du racbis en avant. Dans C(;s conditions, il ne suffit pas de

SSS TRAtTEUENT 1

maintenir le rachis dans sa position normale si l'on veul évit»t | les effets de la compression. La contention simple, ou, plu exarlemenl, l'obslacle apporté à l'incurvation n'atténue en ha les effets de la pression exercée par les parties supérieures. U seul principe rationnel dont l'application doive être pour suivie est celui qui consiste h soustraire la plus grrande sommt du poids du segment supérieur, pour la transporter au-dessoas par une voie autre que le rachia. Le décubitus horizontal est certainement h lui seul un des moyens les plus simples, au alors chaque partie du corps transmet directement au œatelaf son propre poids. Pourtant c'est un moyen incomplet, pour deux raisons : l'une est la ilifficulté d'imposer un décubitus coMlant pendant un temps très long'; en outre, le malade fait dw mouvements de latéralité du tronc. Tous les niouvemeots exécutés même dans le décubitus sont encore une cause d'irril»lion locale, beaucoup moindre sans doute que lorsque les mali)de$ sont debout, mais suffisante pour provoquer la eon- Iraotiirt' dos muscles du tronc, et celte contracture est one cause nouvelle de compression dans le foyer tuberculeux. S donc |iar le décubitus on a supprimé plus ou moins coniplèlemeul l'inlluenoe mvive du poids du corps, on n'a cependant [tss fait cesser la compression au niveau de la région aBeclée. {Mts plus q\io dans la coxotuberculose la position horizontale ne fait «vsser la ci»mpr^ssion exercée sur les surfaces malades liar les muscles contractures : et de même qu'on voit la fleziiHi d.- la cuis*.' s'acvvnlucr davantage malgré le repos au lit, de menu* ,t» wil. dans le mal de Poti. la gibbosité se produire et au^motiter otaliirè le dêcubitus lK>rizLMitaI. Je pourrais citer td un iu«Mhn> tvsjsH'UWe .le faits climques dans lesquels la ••^^•'■- Mte a cvnttimté dos'artTv*iirv malsrv undêcubitus hori» Umwv»»' d«n?e et assea rii:v<«T\>ux: toolefcùs jV-slime. sai. sxMi )svvitMc d\-« Kniniir la {wuw. q«e la défonnatic m^abk-iu^HU ntvMtts acxnt^v i(wc si «w avait autorisé la n, rt W x*xv(\'Kv* t\vr(yMV^ ontiftairv^

II est incontestable que si on pouvait parvenir, au début du mal de Pott, à empêcher la formation de la gibbosité et même à arrêter l'effondrement déjà commencé dans la période d'état, rien ne serait plus avantageux que de joindre à l'extension {Tontinue le bénéfice de la marche et d'une bonne hygiène corporelle. Malheureusement les appareils imaginés jusqu'ici rxe répondent pas à cette double exigence. En permettant la xuarchc, on ne parvient avec aucun d'eux à conserver la direc- €.ion normale du rachis, c'est-à-dire à faire obstacle aux causes ^productrices de la difformité. Les appareils exclusivement de outien ou de contention, et celui de Sayre est un des types es plus séduisants et les mieux imaginés dans ce genre, ne éaliscnt pas l'extension du rachis.

C'est donc sur le malade couché qu'on doit appliquer l'extension continua, et, même dans cette attitude, elle ne s'exécute —pas sans quelque difficulté. Lorsque le mal de Pott siège au cou, l'appareil à extension est fixé à la tête, qui s'y prête assez bien par sa forme et sa résistance ; une corde s'en détache, se dirige vers la tête du lit, passe sur une poulie et soutient par ses extrémités un sac de plomb ou des poids quelconques. On commence par un ou deux kilos, puis on augmente graduellement en tàtant la susceptibilité du malade et la résistance des parties ; on peut aller, chez l'adulte, jusqu'à cinq ou six kilos sans inconvénients. La contre-extension est faite par le poids du corps. Dans une circonstance, j'ai utilisé le simple poids de la tête pour faire l'extension, en la faisant reposer en arrière du matelas sur une découpure de la planche qui le supporte.

Pour le mal dorsal ou lombaire, on a recours à des moyens variés. On a divisé le matelas en deux parties, antérieure et postérieure, et, après avoir fixé le malade à chacune de ces deux sections, on les a éloignées l'une de l'autre par extension et par contre-extension. Rauchf us ise sert d'appareils suspenseurs en linge, qui soulèvent les malades; puis il applique des tractions à chaque extrémité du corps ; mais i\ est difficile d'immo-

bïliser ot de maintGnir les petits malades dans une posiUon convenable, et ils se dérobent à l'extension de mille manières; on a employé des coussins, des lacs pour les maintenir : 1k moyens trop compliqués sont les moins bons en praliquc-

Toul appareil extenseur doit présenter comme condîlîun | essentielle un point d'application convenable pour rexlension ' et la conire-estension. Pour la conlre-estcnsion, il n"v a pas de difficulté en général ; l'appareil prend son point d'appui inférieur ' sur le bassin et sur les hancbes: cependant on doit y renoncer dans deux circonstances. Cbez les enfants au-dessous de deux ans, le bassin est trop peu développé et le ventre trop volumineux: toute espèce d'appareil appliqué sur le bassin lenJ invariablement k descendre ; mais à cet Age aucun appareil n'est d'une utilité pratique. En second lieu, lorsque le mal de Pott occupe les dernières vertèbres lombaires ou le sacrum, il devient impossible de se servir d'une ceinture pelvienne. Le point d'ajtpui doit '''Ire cherché dans ce dernier cas sur le sol, ce qui constitue une grosse complication,

Kn haut, il semble moins facile de trouver un point d'appui ' pour l'extension. Les orthopédistes ont généralement choisi le thorax et les aisselles en constniisaiiL des corsets à béquillons, Le thorax est un mauvais point d'appui, pour deux raisons ; d'abord le corset ne peut relever le thorax qu'en le comprimant k sa base, et par suite en gènantla respiration, ce qui est un premier inconvénient, surtout chez les sujets débiles comme la plupart de ceux qui sont atteints de mal de Pott. En outre, l'extension faite avec un corset est illusoire, car k moins d'exercer une compression excessive, le corset se relikhe, et le thorax descend.

(Jiiant au point d'appui pris dans les aisselles à l'aide de béquillons, il n'y a pas it y songer : les épaules, essentiellement mobiles, se laissent soulever jusqu'à ce que le sujet commence k souffrir, auquel cas l'appareil devient insupportable.

Enfin, même en supposant qu'un corset puisse agir efficacement, sans ])résenlcr les inconvénients précédents, il ne serait

mcore applicable qu'à un nombre restreint de cas, aux maux

Bde Poil de la partie inférieure du dos et supérieure des lombes.

he mal lombo-sacré, le mal dorsal supérieur et le cervical lui

P'échappent entièrement.

Eu un mol, les corsels employés comme agenis d'extension dans le mal de Polt, ou même simplement comme moyen de

ft ooaUnae pour le

— AppnrL'il i >.„, p, dorialc, tombait

Poil dol rr^loiu ; ccrvlcsle In- — Voir %. 3S, p. 3E1, l'appareil k eileoiluu

ii-occlpllal et giouT lui premières (crti-tirea ui

Vcootention, soûl insuITtsanls lorsqu'ils sont applicables et dans t grand nombre de cas ils ne sont pas applicables. On se ■ouve ainsi amené k chercher un autre point d'appui pour l'extension. Le seul auquel un puisse songer est lu hase du Pour obtenir l'extension du rachis, ou seulement lui »DStïtuer un mode de contention durable, on doit logiquement ! saisir par les deux extrémités, c'est-à-dire par l'exlréraïté

THAITEMEST

pelvienne et par la cervicale : la traction doit s'exercer enW sur le bassin, en haut sur la tète.

Le raisonnemont et l'expérience montrent que l'on peul mettre celte donnée assez aisément en pratique. L'appareil qut j'emploie depuis quelque temps déjà se compose de deux pièce!, qui sont : 1* une ceinture pelvienne en cuir moulé, prenant point d'appui sur le sacrum et sur les hanches, n'exerçant aucune compression sur les épines iliaques antéro-supérieures; 2" sorte de collier également en cuir moulé. Ce collier s'évase périeurcmcnt enferme de coupe pour s'appliquer exactement ea arriëre sur la face inférieure de l'occipital, en avant sur la ré^oa sus-hyoïdienne et le maxillaire inférieur. Ces deux pièces fondamentales sont réunies l'une à l'autre par deux supports métalliques suffisamment résistants, l'un antérieur , l'autre postérieur. \ la partie moyenne de chacun de ces supports est placée une crémaiUt-re k l'aide de laquelle on fait varier leur longueur à volonté, ce qui permet d'écarter les deux pièces de l'appareil, c'est-à-dire de graduer l'extension continue. (!'. fig. 33,}

Repos dam le déciibilns horizontal. — La méthode n'est pis nouvelle. A l'époque même oii P. Pott préconisait, avec son autorité, l'emploi des cautères comme un moyen infaillible, un chirurgien de Rouen beaucoup moins illustre, David , écrivait que la curalion des lésions vertébrales devait être « l'ouvrage de la nature, du temps et du repos ». Il insistait longuement sur l'efficacité du repos, et la dénumtraîl par des observation». Un peu plus lard, Baynton et Earle, ce dernier élève de Pott, arrivaient à la même conclusion on faisant cette remarque importante que les malades auxquels Pott appliquait des cautères étaient maintenus couchés. On comprend sans peine l'opposition ardente que devait soulever une médication basée sur ce principe que, durant de longs mois, des années môme, les malades étaient condamnés à une inaction absolue, et je ne parle pas de la répugnance dos familles, de la résistance des su-

jets. Beaucoup de chirurgiens, en effet, ne Tout pas acceptée et continuent à laisser marcher les malades, se bornant à l'application des révulsifs. Bouvier suivait une méthode mixte : il considérait l'exercice comme indispensable pour conserver Tactivité des fonctions digestives ; mais il proscrivait la gymnastique, cl conseillait de longues périodes de repos pour ne pas a-ggraver la déformation. Lorsque les sujets ou les parents des petits malades ne veulent pas accepter l'emploi des appareils à extension continue , je suis partisan du repos seul : dès que \& diagnostic du mal de Pott est établi, et avant qu'il existe ^ricore une difformité importante, je conseille de maintenir Ic^ malades dans l'attitude horizontale. Ce moyen atténue les i^o implications inflammatoires qui sont la source des contract Mj, K*^s, des douleurs locales et irradiées ; il diminue la compression (jl^^^ segments rachidiens l'un par l'autre, sans toutefois la faire dî ^»yaraître entièrement; l'ulcération se réduit considérablement, IcB^ foyer tend à se limiter.

malade est tenu dans le décubitus horizontal sur un ma-

^is plan, capitonné de près, assez dur par conséquent; il

c-a couché sur le dos ou de préférence sur le ventre, car cette

:niière position favorise moins l'inflexion du rachis.

Ce n'est nullement d'ailleurs une raison pour que le malade

it condamné à vivre renfermé dans une solitude attristante :

lui fournira des distractions ; on le transportera, à l'aide d'un

mobile, au grand air, au soleil ; on le changera de chambre ;

assistera aux repas en commun. Dans ces conditions, au lieu

^e perdre l'appétit, de pâlir, de s'amaigrir, il aura cessé de Bouffrir, et par suite conservera son entrain naturel et un bon état général. La nécessité du repos doit être considérée comme une règle absolue. S'il y a une exception à faire, c'est pour les malades trop misérables qui ne peuvent recevoir les soins convenables, et pour qui le séjour au lit serait une cause d'étiolement.

n est un poiQjt qui embarrasse souvent dans la pratique. C'est

la duréo qu'on doit imposer au trailemenl par le repos combina avec une bonne hygiène. Dés qu'un enfant a cessé de souSnr, ce qui arrive assez rapidement, aprts quelques scmaincs.il demande à se lever, à reprendre ses jeux et ses occupations; souvent il arrive que les parents partagent eux-mêmes son impatience et sollicitent de leur cilé l'autorisation de le laisser marclier. Maïs, guidé par la connaissance qu'on a de l'évolution du mal, par la conviction que sous l'influence des mouvements, de la station verticale, de la marche, des efforts de loule sorte, l'activité du foyer tuberculeux sera excitée par une poussée nouvelle, on doit résister au malade, à son entourage et conseiller avec persistance un repos prolongé, alors même que tout parait aller bien.

Le repos est une condition essentielle du traitement local. On peut dire, en ce qui le concerne, que les principes du traitement ne sont pas difTércnts dans le mal de Pott de ce qu'ils sont dans les artlirites tuberculeuses du genou et du cou-de-pied. La nature de ces affections est la même, et l'expérience n'a-t-elle pas condamné depuis longtemps loule pratique qui permet la marche chez les sujets atteints d'ostéo-arthrites tuberculeuses ou tumeurs blanches de ces régions? Tout au plus autorise-t-on, après que le mal a parcouru les longues phases du début et de la période d'état dans des appareils d'immobilisation et de redressement, les sujets à marcher avec d'autres appareils de soutien; encore ne doit-on le faire qu'avecuue grande réserve, alors qu'on touche àlaguérison, et en épruuvc-l-on parfois des mécomptes. Mais, pour ces articulations, c'est l'évidence des manifestations cliniques qui force la thérapeutique, et en vérité on se demande pourquoi il n'en serait pas de même à la hanche et au rachis, où les lésions sont de même nature et ont les mêmes effets; je me Irompc : car ici les manifestations, moins visibles, il est vrai, ont des conséquences plus graves, et les conditions de guérison y sont plus difficiles b. réaliser; d'oii la nécessité d'une application plus rigoureuse des méthodes de trailement.

attaches à la fois sur la iè\c et sous les aîssell<*s. Ensuite on roule autour (lu lliorax ctde l'abdomen des bandes de tarlatane préalablement plAlrées et trempées dans l'eau li&de'. Le secours d'un aide est nécessaire pour que cette application soit faite promptement et avec soin. Deux ou trois attelles de fer-blanc sont interposées entre les couches de plâtre. En terminant, onnbat sur la surface pUtrée les bords de la camisole de laine, afin de ménager aux deux extrémités de l'appareil un boi-d mousse cl nonvuinérant.

Une précaution indispensable pour que la rcspiraljoD reste libre après l'application de l'appareil consiste h remboumt préalablement avec des tampons d'ouate les parties de la camisole qui correspondent au ventre du malade [rfiH«er/)ad, tampon du dîner) et au sein. Des tampons doivent encore protéger la gibbosité contre le contact direct et la pression du plfttre. Le liiimer pad est enlevé avant que le plâtre soit consolidé enliêrenienl, et on donne à la couche plâtrée une forme convenable; on dégage les épines iliaques, points où les malades se plaignent le plus souvent de soulTrir.

Lorsque la consolidation est à peu prës terminée, on débar^ rasse avec précaution le malade de son appareil auspenseur, el on le couche horizontalement. Après une ou deux heures, le plâtre a pris assez de solidité pour que le sujet puisse se mettre à marcher. Tel est \c plaster jacket, que nous appelons le corset plàlré de Sayre*. Il a été modifié de différentes façons, Saj're lui-même s'était d'abord proposé de le fendre sur la ligne médiane en avant pour rendre la respiration plus facile. Mais il a été reconnu que ce n'était pas nécessaire, et qu'en outre l'appareil perdait ainsi (leux de ses qualités : l'ina-

1. ?.i\Tp iii<li<|ue un moyeu prntinue de rji-leioiiiier W iiiomcnt où les bandci plAli'i'<> sijilI Lien inibibOcB d'eau et où l'on peut â'uu srirvir. Ces boudes laissent . r'li,i)i|iii' lies bulleti d'air dt^s qu'elle» sont plougées dans l'eau. Lorsque ces bulk> <:i'n>onl, l'imbibltioii est complète.

2. La [['^iductiou française, ooi'riet, ue rorrcapond pas au mot jackel, qui est employé par Sa;rc, et qui aignJBe pjulût camisole.

Hj4^-%r^bilité et l'exacte application sur les parties. La suspension p^^:^- la tête et par les épaules n'est pas sans danger; on a rappcp:xr^^ des accidents graves. Elle est en tout cas très pénible, et sf 2 ^^ s enfants la supportent assez bien en général, il n'en est pas (j£^ :Kniême de l'adulte. Aussi a-t-on proposé d'appliquer les banci^ ^^ plâtrées, le malade élant couché horizontalement. Mais on P^^^b:— ^ ainsi en grande partie le prétendu bénéfice de l'extension iKmentanée. Les résultais les meilleurs paraissent encore proir du mode d'application de Sayre lui-même, ibney a décomposé, pour ainsi dire, le corset de Sayre. Il lique une ceinture plâtrée autour du bassin, une autre au- I du thorax, et les réunit Tune à l'autre par quatre montants fer dont les extrémités sont fixées dans l'épaisseur du plâtre, allongeant à volonté les montants, à l'aide d'une crémaillère tenue dans leur épaisseur, on peut faire postérieurement tension continue.

IMndépendamment de son principe, qui ne répond pas, à mon s, aux indications les plus rationnelles du traitement, le Tset de Sayre, en tant qu'appareil, présente un certain nome de défectuosités. Assez souvent il gêne la respiration ^Igré toutes les précautions prises, et on est obligé de l'enlever, près quelques jours d'usage il se relâche au point de ne plus e exactement appliqué. Il peut blesser le patient et déter- ^^^ner des excoriations, soit à ses extrémités sur des parties ^risibleSy soit au niveau de la gibbosité. Dès que les malades se plaignent de aoufirir, on a un sujet d'inquiétude à l'égard de ces lésions cachées, et, en effet, au lieu de simples excoriations superficielles, on a trouvé quelquefois des eschares, des ulcéra^ tiens profondes. En tout cas, le corset doit être renouvelé de temps en temps.

Le but cherché par cet appareil est d'obtenir dans le traitement du mal de Pott « un repos des parties malades par des moyens tels qu'ils ne privent pas le sujet des bienfaits de l'air fraisy du soleil, et du changement de lieu ».

Dans un grand nombre d'observations, Sayre constate en plus une diminution de la gibbosité. Le corset aurait donc pour effet, en même temps que le repos local, Textension des deux segments du rachis, c'est-à-dire le redressement de la gibbosilé.

Malgré l'enthousiasme provoqué par cette méthode , il y a tout au moins de fortes restrictions à mettre dans son application. Et d'abord le corset plâtré ne convient à proprement parler qu'au mal de Pott des régions dorsale moyenne, dorsale inférieure et lombaire supérieure. Les altérations dorsales supérieures, cervicales, cervico-dorsales, lombo-sacrées, échapjgent^. à la méthode. Mais, même poîir les cas les plus favorables, ellô demande encore à être examinée. Quelle que soit l'exactitudo avec laquelle le tronc se trouve moulé dans le corset, quelle que soit la force avec laquelle on redresse le rachis au moment de l'application de l'appareil, on ne conserve pas nécessairement l'immobilisation de la partie malade, et surtout on n'obtient pas l'extension permanente. Durant la marche, les deux segments de la colonne vertébrale ont presque forcément im certain degré de mobilité l'un sur l'autre ; le supérieur comprime l'inférieur, et cela alors même que le rachis serait défléchi tout d'abord, et il ne l'est jamais très notablement. La colonne vertébrale malade continue à transmettre une partie du poids des régions sus-jacentes : la cause de l'ulcération compressive n'est donc pas supprimée. £n faisant la somme des avantages et des inconvénients, on arrive à conclure que si, d'une part, le malade a la très grande satisfaction, j'en conviens, de marcher et de sortir, il n'est pas placé dans les conditions les plus favorables à la guérison. La gibbosité se produit dans l'appareil de Sayre, ainsi que je l'ai observé maintes fois sur mes malades et sur des sujets traités par les chirurgiens les plus compétents, qu'on ne saurait accuser de n'avoir pas apporta le plus grand soin à la confection de l'appareil et à la surveillance des patients. Je ne saurais dire toutefois si les gib-

QIATRIÈMK LEÇON

^osilés ne sont pas moins développées sous le corscl appliqué ;onvonabiemeiit ; il m"a semblé qu'effectivement elk's soal

tsuoindres.

D'un autre pùl6, les sujets ne sont à. l'abri ni des abcès symptomaliqucs, ni des paralysies, ainsi que la remarque en a déjà été faite et que je l'ai souvent observé. Ni^anmoins le corset de Sayre, appareil ingénieux et bien conçu, pouvant être construit par le praticien lui-mÈme àpeude frais, avantage que j'apprécie hautement, trouve utilement son emploi dans des circonstances nombreuses. Il est d'une grande ressource pour les malados peu aisés, qui s'en serviront avec profit et continueront à marcher et même h travailler, de m&me que pour les malades de la campagne, qui sont loin des fabricants d'appareils orthopédiques. Enfin à la période de réparation, lorsque le foyer a cessé depuis longtemps de s'étendre, que l'affection tuberculeuse est éteinte et que rien ne fait plus obstacle alors au travail de consolidation, à celte période, l'appareil de Sayre soutiendra suffisamment le rachis pour permettre au malade d'être debout et de reprendre la vie commune.

L'appareil de Taylor, qui permet aussi la marcIie, présente à certains égards plus d'avantages que le corset plâtré. Il est constitué essentiellement par deux attelles, formées chacune de deux pièces articulées, placées verticalement en arrière du tronc au niveau des gouttières vertébrales et lixées en bas h la face postérieure du sacrum par une ceinture pelvienne. A l'extrémîté supérieure de ces attelles s'attachent des courroies qui attirent le thorax et même la tète d'avant en arrière; c'est dire que cet appareil cherche k redresser la gibbosité d'une manière permanente.

DEUXIÈME PUASE

Ici le malade se présente avec une gibbosité toute formée, avec de la paraplégie, avec des abcès tuberculeux ; tantôt avec "Une seule de ces manifestations symptomatiques, tantôt avec

234 TI\AITEMENT

une combinaison varîabifi : gibbosité et paralysie, gibbosilèei abcfes, etc. Mais chaque espèce d'accidents comporte un Inùtemciitdifrijrenl; il faut donc envisager à part et successivement la gibbosilé, la paraplég'ic, l'abcès tuberculeux.

i' Gibbosité. — La j)lupart des chirurgiens, consïdérKDt la gibbosili5 comme une dillormité irrémédiable, ne s'en sont occupés que pour l'empêcher de s'accroître ; d'autres, ptlH ambitieux, ont essayé de la corriger. Les procédés de redresi*ment méritent d'aburd une mention, moins à cause de leur efficacité, généralement fort minime, que parce qu'ils sont revenus h. toutes les époques en discussion parmi les chirurgiens.

Le redressement a été tenté tantAt à l'aide de manœuvres, de pressions et d'extensions, le malade étant couché, tantôt à l'aide d'appareils orthopédiques variés, permettant la marche. Déjà (lippocrale avait eu l'idée de mcllre en pratique la première de ces méthodes, car il rapporte les tentatives infructueuses de redressement qu'il avait faites pour des gibbosités de cause traumatique, et il considère à ce propos que c'est « une connaissance précieuse que de savoir quels essais ont échoué et pourquoi ils ont échoué ' ». Il appliquait un appareil à extension, le malade étant dans le décubitus dorsal, et pressait de bas en haut sur la gibbosité à l'aide d'une outre gonlléc. Le procédé de Gilleherl d'IIercourt pour redresser la gibbosité du mal de Pott est un perfectionnement du procédé Iiippocralique. Il consiste h faire coucher le malade sur un coussin dur incliné do la tète aui pieds, àpraliiiuerou niveau du pniiit qui doit correspondre à la

!. Voici le tcxtp hij)pi)crnliqiir>, I. Il m rst

(l09, (le tupltri' «olIN iB gililmsiu» un. Ir, u..ii p>u\\(-i-

d'uu tuyau da forgp, <lc l'nirilfiiiHCi'll.' muIi,- hi>ii~-jiii'''Lil<'; mai» cet csgai ne in'l pas r^iiasi, (Junud l'MtfURinu lîliiit , ik.'i'ivu^,'. r,.iilri> l'iait affdsBée. et Vair ait pouvuit y iHrc iutroduit. D'nilli'iirzi lu ^i1>liiio||,'. ,Ki initient et la rolonditi! de routrc qu'on Irnvnillait A remplir, puuoii'i'» l'uni.- l'outrc l'aulre, Icodairut à^ser. Si, au rnulrairo, je ne doniinl» A ri'>il<'iiHi<ni i|iii' [loii Av force, l'outre éUit «ans doiitr gouQ^e par l'air, mois lt< riicirii> ilu \\\fSf(' tie cambrait en entier au lieu lie M famhrcr Ift où besoiii l'tall. "l-, triJ. Lillri', l. IV, da Arli-

eulaliotti, poragr. 47.) ^

rables à Tappui de leur pratique ; presque tous affirment qu'Us corrigent plus ou moins les difformités, mais il faut faire largement la part de l'illusion vraie ou simulée qui rapproche si singulièrement en général les résultats réels des résultats cherchés. En fait, la gibbosité résiste le plus souvent aux moyens employés ; le redressement qu'on obtient est toujours fort limité ; les cas dans lesquels il est très appréciable doivent être considérés comme de grandes et heureuses exceptions. En effet, pour juger exactement du degré de redressement, il convient de connaître la part qui revient aux courbures de compensation dans le redressement apparent qu'on a obtenu, et cette part n'est pas facile à distinguer. C'est dans ces courbures il faut bien le dire ,et dans leurs modifications ultérieures que s trouve la cause du rétablissement de l'équilibre du tronc dans l station verticale, la marche, etc.

2** Paralysie. — Lorsque le mal de Pott n'est pas suivi d^ mort, les sujets frappés de paralysie guérissent en généra/ spontanément et progressivement de cet accident. Quelquefois l'ouverture d'un abcès, ou simplement l'apparition sous la peau d'une collection profonde est suivie d'une amélioration rapide de la paralysie. La plupart des moyens préconisés à diverses époques n'ont guère fourni les preuves d'une réelle efficacité. Pott ayant avancé que les cautères appliqués de bonne heure, avant la naissance des abcès, conduisaient infailliblement à la guérison de la paralysie, Boyer et beaucoup d'autres font un titre d'honneur au chirurgien anglais de sa découverte, et cet enthousiasme s'est prolongé jusqu'à une époque récente. Aujourd'hui les cautères sont tombés en désuétude, et les malades n'en guérissent pas moins de leur paralysie. La chose se conçoit : condamnés au repos par leur paralysie, ils trouvent dans le décubitus horizontal où ils se placent d'habitude une condition des plus favorables à la cure de cet accident. Au reste, on comprend que l'application d'un seul cautère soit inoffensive ; mais il n'en est pas de même de l'exagération qui consiste à

giATRIÈME LEÇON 237

^nlrctonir indéfiniment quatre ou cinq caulÈrcs, à les renouveler jusqu'à ce que l'on compte une trentaine d'iilpéralions ouvertes successivement, quatre à six à la fois, durant une période d'un ou deux ans. 8ou3 une autre forme, la méthode révulsive peut avoir certains avantages. Cliarcol a. observé dos xésultats bienfaisants produits par les pointes de feu ; il recom- 2nande d'en renouveler fréquemment l'application. Les heureux bffcts qu'il a obtenus s'expliquent par une action favorable l^xercée sur la pachyméningite et la congestion médullaire un'elle entraîne. L'innocuité de ce procédé permet d'y recourir |uns inconvénient. On voit, d'après cela, que le traitement approprié aux altérations osseu-ses est aussi celui qui con- Tfîent i la paralysie. David (de Rouen), qui recommandait le repos, était plus près de la vérité que Poil,

Que doit-on penser do réleclrlcilé sous forme de courants [■galvaniques ou faradiques, de la strychnine, de la noix vomi- Cque, du massage? Ces moyens accessoires, destinés à entretenir ]a nutrition et à mettre en jeu la contractililé des muscles paralysés, sont utiles, non seulement en cas do paralysie porsislante, mais surtout lorsque la paralysie est en voie de guérison, en hâtant le retour complet des mouvements volontaires. . 3* Abcès symptinnatiqiies. — Il n'y a pas de règle invariable i sui\Te dans le traitement des abcès froids d'origine verlé- 'brale. La conduite chirurgicale varie, en effet, selon la marche 'de ces collections.

Dans quelques faits, l'abcès, d'un petit volume en général, cesse de s'accroître, et on assiste à sa guérison spontanée. Malheureuscmcnl-il en est autrement d'habitude, et le développement des abcès est continu ; la collection devient progressivement plus superficielle et tend inévitablement à s'ouvrir. A êes deux types d'évolution correspondent doux méthodes thé- ^peutiques : Tune a pour but d'empêcher l'ouverture, en cherchant à obtenir la résorption du contenu, la rétraction et l'occlusion de la poche; la seconde se propose, étant donné que

838 TUAITEMIÎNT

l'ouverture extérieure est inévitable, de la rendre aussi peu

nocive que possible.

a. Moyens thérapeutiques qui favorisent h résorption des abcès tuberculeux d'origine vertébrale. — David fde Rouen), qui signala le premier la résorption spontanée d"un abcès froid ^ d'origine vertébrale, attribua cotte heureuse terminaison à l'in— .,^. Uuence du repos. D'un autre côté, l'étude de l'évolulioo du foyef^^ vertébral nous apprend que VaLcts tuberculeux, presque cons^s^ tant anatomiquemeni, n'apparait pas toujours h l'extérieus:^ Ces cas que je crois assez nombreux, dans lesquels le nul C^ Pott guérit sans qu'on découvre cliniquemcnt loxislence d'i abcès, sont autant d'exemples de limitation dos foyers et leur résorption spontanée; que la collection ait été largo > étroite, peu importe, le fait seul de l'arrêt, puis de la répar lion du tuberculome est . important en lui-même. En outr^les abcès volumineux, très positivement reconnus, guérisses sans ouverture beaucoup moins exceptionnellement qu'on i^ le pensait autrefois. Bouvier exprime cette idée sous la' for d'un soupçon, et il en induit l'indication thérapeutique de i chercher la résorption par deux moyens qui se confond pratiquement, à savoir : i" en diminuant l'abondance de suppuration ; 2° en activant l'absorption. Toutes les applic-; lions locales par lesquelles on se propose d'atteindre ce dituh but ne sont pas très actives. Poil et Boyer, qui étaient partisar des cautères, y renonçaient lorsque l'abcès étail apparu : Larro appliquait des moxas ; Abernethy, des vésicatoires ; la plupa des chirurgiens ont recours aujourd'hui aux révulsifs légers^ en particulier au badigeonnago iodé : ce dcrniei' moyen, enlr tous, paraît mériter la préférence; mais on ne doit fond^'' qu'une bien mince confiance sur soo emploi.

L'indication posée par David, mettre la lésion au repos, subsiste lout entière, et on la réalise par celte double condition du séjour au lit et de l'cxtonsion continue. C'est là le moyen rationnel d'éviter l'irritation locale el les complications iullam-

matoircs, qui sont les causes les plus actives de Tagrandissement des foyers tuberculeux, et par suite du développement des abcès.

b. Méthodes évacuairices et ab/ation des foyers tuberculeux. — Autrefois, la conduite des chirurgiens était surtout guidée par la crainte qu'on avait des redoutables complications infectieuses qui suivaient immédiatement l'entrée de Tair dans la cavité suppurante, et qui souvent entraînaient la mort du malade à bref délai ou plus tardivement. Aussi, naguère encore, était-ce presque une règle d'attendre l'ouverture spontanée, afin de retarder ce qu'on ne pouvait éviter. Cependant cette expectation, ou mieux la crainte d'agir, n'est pas sans inconvénients; le volume de Tabcès augmente avec le temps, les désordres locaux qu'il entraine sont plus nombreux, et son ouverture amène alors un péril qui va croissant. Ce point avait été mis en lumière par Aberncthy , puis par Boyer, qui l'un et l'autre ouvraient de bonne heure les abcès, en prenant d'ailleurs des précautions contre l'entrée de Tair. Aujourd'hui les indications sont autres : la méthode antiseptique vient mettre les sujets à l'abri de tout danger d'infection consécutive ; de telle sorte que s'il s'agissait d'un abcès dont l'origine fût assez superficielle pour qu'elle pût être mise h nu, il n'y aurait pas à hésiter ; l'ouverture large, suivie de l'extirpation de la paroi de l'abcès et de la lésion osseuse, devrait être faite de bonne heure. Mais conmie, dans l'espèce, il s'agit d'abcès tuberculeux à long trajet, destinés à rester fistuleux parce qu'on ne peut atteindre les vertèbres malades, au moins dans un grand nombre de cas, l'intervention est beaucoup moins facile à régler. Cependant je reste convaincu qu'on ne doit pas attendre l'ouverture spontanée de ces collections. Sitôt qu'il est démontré que, malgré le repos, malgré la médication reconstituante, un abcès symptomatique augmente de volume et que la résorption n'est plus à espérer, on doit intervenir dans la mesure que permet la région.

Plusieurs mélhodcs sont aujourd'hui en usage : 1" la ponction simple ou avec aspiration; 2° la ponction suivie d'une ÎDJection modificalrice ; 3° l'ouverture large par une ou plusieurs indsions ; V l'cslirpation de l'abcès par les incisions et le grattage.

Ponclion. — On est assez souvent appelé à faire la ponction d'un abcès froid à titre d'exploration, ou plus souvenl comme traitement palliatif pour éviter une ouverture spontanée etco attendant une intervention plus active ; il est rare, en effet, que la ponction simple, même répétée, soit suivie de guérison. Pour éviter tout au moins t]u'el1e ne soit nuisible, il faut se servir d'un trocart rendu aseptique par un nettoyage attentif, ou mïeox parle llambago, si l'on ne veut pas être exposé à provoquer une poussée inflammatoire qui transforme l'abcès froid en phlegmon d'une extrême gravité. Le trocart que l'on choisit doit être d'un assez gros calibre pour ne pas s'engorger facilemeol. Quelques ehirurgions font l'aspiration avec l'appareil do Dieuliifuy ou de Potain. Autrefois J. Guérin se servait d'une seringue spéciale, qui remplissait le même rôle. A mon avis, l'aspiration est inutile, et elle peut être nuisible. A l'aide du simple trocart, on évite facilement, si l'on veut, l'entrée de Pair, et l'on arrive aisément à vider la poche d'une manière suffisante. L'aspiration ne facilite guère l'écoulement : car souvent un amas caséeux vient boucher la canule, et l'on est oblig'é d'introduire à plusieurs reprises le trocart mousse pour la déboucher. L'emploi fie l'aspiration a un autre inconvénient; celui de vider trop rapidement et trop compli;temenl la cavité. Le changement brusque de pression qui en résulte oceasionae assez souventune hémorrltagie d'autant plus prompte à se faire que la paroi saigne facilement et abondamment. Aussi est-il préférable de faire la ponction simple. Lorsqu'il s'agit d'i abcès sous-cutané, il est utile, après l'évacuation, d'appliquer sur la poche une compression ouatée qui a l'avantage, en immobilisant les parties, de favoriser l'adhérence des siu-faces et de s'opposer à la reproduclioii ra])ide du liquide.

f^onction suivie cViine injection modificatrice. — C'est la me-

lbo<3^ inaugurée par Velpeau et largement appliquée plus tard

pcLMT Boîncl; Tun et l'autre se sont proposé de modifier par des

]^jj codions de teinture d'iode diverses cavités pathologiques,

^iit.ï-e autres celles des abcès froids. Boinet rapporte dans son

Ic^cic^t hérapie un certain nombre de guérisons obtenues par co

prooédé. Cependant les injections iodées ne sont plus en usage

(jstr^s le traitement des abcès froids; on a reconnu que d'une

pctx-t. elles n'avaient pas une action spécifique, et que d'autre part

ellcïs amenaient une irritation trop vive, source fréquente de

cc>Ynplications inflammatoires.

Tlécemment l'iodoforme a pris la place de l'iode. Mikulicz et i^Jîllroth d'abord se sont servis d'un mélange d'iodoforme et de g;-ly-cérine ; MosetigetVerneuil ont employé plus tard une solution d 'îodoforme dans l'étlier à 4, o, ou même 10 pour 100. L'un ou l'^É^iatrc de ces liquides introduit dans la cavité de l'abcès dépose la surface interne de la paroi de Tabcès une mince couche îo déforme.

I^*efficacité des injections iodoformées dans le traitement des ofes tuberculeux, et plus spécialement des abcès symptomat.i cju.es du mal de Pott, n'est pas admise sans conteste, malgré iLExi grand nombre de succès publiés tant en France qu^en d"* a. patres pays. Les observations de ce genre demandent à être suites pendant un temps fort long, plusieurs mois et même ' do V1.X ou trois ans, avant que les résultats heureux puissent ê tK*cî appréciés à leur juste valeur et que le danger de la récidive écarté. J'ai relevé récemment vingt-huit cas d'abcès tubercux, dont dix abcès symptomatiques du mal de Pott, traités dans mon service par la méthode des injections iodoforxnées. Bien qu'un certain nombre de ces faits remontent déjà à pirfes de deux ans, je ne crois pas le moment venu de donner en détail les résultats de mon expérience personnelle, la plupart de mes observations étant encore incomplètes.

Aussitôt après l'injection d'étheriodoformé, le développement

des vapL'urs d'élher distend fortement la poclio qui dcvieiU sonore fila percussion. Les inconvénients de cette tension sont diminués par une un deux ponctions faites avec l'aiguille tubalée de ta seringue de Pravaz. Une douleur vive se produit souveot dans la région de l'abcès et même s'irradie à distance surle trajet des nerfs. Elle se montre presque iramédialement après l'in- Jeciion et peut se prolonger plusieurs heures et même deux ou trois jours. EUe semble due d'habitude à la distension trop forte de la poche, et il est facile alors de la conjurer. Il n'en est plus de même lorsque la douleur est provoquée par le contact de l'iodoforme agissant comme substance irritante. Un accident d'un autre genre, peu commun, il est vrai, est l'intoxication par l'iodoforme. Cette compliciition, beaucoup plus à redouter chez les sujets âgés que chez les enfants, survient d'une manière très irrégulière et n'est pas toujours en rapport avec la quantité d'iodoforme employée. Elle est par suite difficile à prévoir ; aussi l'emploi des injections iodoformées dan» les grandes cavités d'abcès commande -t-ellc une certaine prudence.

Mais si on laisse de côté ces accidents, on général peu graves, pour n'envisager que les suites thérapeutiques de l'injeclioa iodoformée, on est amené à ranger les faits en plusieurs catégories. Ainsi, sur les 10 cas d'abcès symplomatiques du * mal de l'ott auxquels j'ai appliqué cette méthode, 4 fois il s'est développé pendant les jours qui ont suivi l'injection une inflammalion vive avec tension et chaleur locale, avec un étal général grave qui m'a obligé à inciser largement les collections et à pratiquer des lavages antiseptiques; 3 fois la réaction a été peu vive ; mais au bout de quelques jours, de deux ou trois semaines, l'abcès s'est ouvert spontanément, et on a dû recourir encore h des pansements antiseptiques. Il y a eu amélioration de l'étal général chez ces trois sujets ; l'un d'eux a guéri assez rapidement de son abcès. Enfin, chez les 3 derniers malades, la collection est restée fermée; chez l'un deux le liquide s'est

f QUATRIÈME LEÇON 243

P^pfoduît constamment, malgré quatre injections successives; les do^^ autres ont été améliorés.

C^s faits sont trop peu nombreux pour juger sans appel dans y^ sons ou clans un autre la méthode des injections iodoformées. Ils ^ tflLblîssent cependant la variabilité des résultats : inflammal^j^^ vive obligeant à inciser d'urgence ; inflammation lente aboullsi^SLTxt à Tétat fistuleux; reproduction du contenu sans inUamyj^flLtîon, et enfin guérison immédiatement après l'opération ou résorption lente du liquide collecté.

a. proportion des succès est diflicile h déterminer, par ce motif CJ1143 ce traitement ne s'adresse qu'à un des éléments du mal de Pott, l'abcès symptomatîque ; toutefois, comme ces abcès constituer! t izne des complications les plus graves du mal de Pott, on doit considérer comme un bienfait toute méthode thérapeutique qui non soulemcntles guérit quelquefois, mais qui enraye leur march& €3rx modifiant leur caractère infectieux. Ce dernier point de vuo €3st celui sous lequel il convient d'étudier la méthode par de nombreux et nouveaux faits patiemment recueillis, afin d'en fixioîi" Xa valeur définitive. Pendant qu'on traitera de la sorte le dî^vc^i'ticuledufoyervertébral, on cherchera la réparation des désoi-dr-^s osseux contre lesquels l'injection est impuissante par le trci-î t^ci ment ordinaire, c'est-à-dire par l'extension continue dans lc3 d «&. cubitus horizontal. Yerneuil recommande l'immobilisatioiTE prolongée dans une bonne attitude; il « enferme le tronc Ai3i.M:^ !3 une cuirasse » ou tient « le sujet couché pendant de longs ^ , permettant à peine la promenade en voiture, dans une t tière de Bonnet, ou sur une planche convenablement matela.sséc \ »

TL€:£7^tje ouverture simple ou suivie de l'extirpation de la paroi

d^s €zAcès et des foyers vertébraux. — Abernethy et Boyer

év a. o liaient le contenu des abcès ossifluents par une ouverture

étroite qu'ils faisaient avec le bistouri poussé obliquement sous

1- Ai^omeuil, Sur lepronosUc et le traitement du mal vertébral : Bull, de l'Acad. royale dte Belgique, 3* série, t. XX, 1886, p. il89.

la peau; puis ils refermaient celte ouverture à l'aide d'unemplAtrc. C'était une ponction plutAt qu'une incision àpropremeal parler. Le liquide se reproduisait, et une seconde, puis une Ihbsième ponction devenaient nécessaires. Les accidents inflammatoires, à peine marqués ou nuls la première fois, apparaissaient après l'une des ponctions suivantes. Une fistule s'établissait dans les conditions les plus défavorables ; aussi cette manière d'agir a-t-elle été depuis longtemps abandonnée. Comme ouverture intermittente, elle est inférieure à la ponction avec le trocart; comme ouverture permanente, elle offre infiniment plus de dangers que l'incision large.

J. L, l'élit et Larrey croyaient se mettre à l'abri des complications en pratiquant l'ouverture avec les caustiques ou le fer rouge, comme si l'infection seplicémique se faisait exclusivement par la surface de laiilaîe opératoire. Lisfranc, après avoir incisé largement la poche au bistouri, appliquait trente ou quarante sangsues sur la région pour combattre les complications inflammatoires ; autre erreur inspirée par les doctrines de l'époque. Bonnet (de Lyon) opposait à la fièvre opératoire, à rabattement des forces, l'emploi des vomitifs, des injections irritanles et antiputrides; c'était se rapprocher davantage d'une pratique rationnelle. Cependant Bonnetajoute : « La maladie est en général si grave que l'on ne peut attendre que de médiocres résultats d'un moyen quelconque. » La question a changé d'aspect depuis l'introduction de l'antisepsie. Celle-ci permet de se mettre à l'abri des complications infectieuses ; grlce ^ elle, on a entrepris des opérations plus larges, et même on est allô à la recherche de la lésion vertébrale. Un certain nombre de succfes ont suivi ces tentatives.

Dès que l'ouverture est devenue inévitable, tout le monde est maintenant d'accord : on doit inciser largement sur le point déclive, vider complètement la collection, pratiquer des injections antiseptiques et même légèrement caustiques avec line solution d'acide phénlque, de chlorure de zinc, etc., puis

drainer et appliquer un pansement large, mettant à Tabri du contact de Tair. A Taide de ces moyens on évite les complications inflammatoires et septiqucs ; on peut même obtenir qu'il ne survienne presque aucune élévation de température après l'opération. Mais la cavité ne se cicatrise pas à la suite de cette simple incision ; elle reste fistuleuse. On n'obtient une guérison rapide que si le foyer vertébral est en voie de réparation ou l)ien si l'abcès est d'avance isolé de ce foyer. La cure peut encore être définitive, quoique très tardivement, après des alternatives de cicatrisation et de reproduction de l'orifice fisluleux. Enfin il est malheureusement fréquent que la fistule persiste d'une manière indéfinie, que la suppuration épuise le sujet et amène la mort dans le marasme, si elle n'est causée par une complication viscérale.

Les données anatomo-pathologiques qui ont fixé la constitution des abcès tuberculeux devaient conduire à une pratique plus rationnelle : l'extirpation de la paroi de l'abcès et du foyer osseux lui-même, toutes les fois que la chose est possible. On ouvre largement la poche, on décortique la paroi ; je me sers pour cela de longues spatules ou curettes d'un usage très commode. Si on peut atteindre le foyer vertébral, on le gratte, on l'évide avec la curette de Volkmann ; on enlève tout qui est suspect. Mais on devine que cette méthode, la seule rationnelle en somme, n'est pas, il s'en faut, toujours applicable au mal de Pott et qu'elle n'est pas sans inconvénients et même sans quelques dangers.

Ainsi, en présence d'un abcès tuberculeux du psoas lié à un mal lombaire, on ouvre d'abord cet abcès à la racine de la cuisse, là où il fait saillie extérieurement ; ensuite on pratique une contre-ouverture sur le point le plus rapproché de la lésion osseuse. On incise donc verticalement la région lombaire, en dehors de la masse sacro-lombaire ; on élargit au besoin par un prolongement oblique en avant, ajouté à l'une des extrémités de l'incision verticale; on arrive ainsi au psoas, en passant en

,6 TnAITEME.M

arrière du rein, pais sur les verlfebres maJadcs, dont un enlève les parties altérées. J. Bœckel', siir sept cas dans lesi]ueU il a pratiqué cette contrc-ouvorturo lombaire pour des abcès toluminous de la fosse iliaque et de la cuisse, a obtenu sept succès, dont cinq ont persisté pendant plus de deux ou trois ans; un seul do SCS malades a été consécutivement atteint de généralisation. Fredericq Trêves' pense que ce traitement est applicable aux vertèbres lombaires et à la douzième dorsale; ii rapporte trois observations personnelles suivies de succès. Socin (de Bâle)' fournit une statistique de 2S cas avec les résultais suivants : 5 guérisons complètes par première iotcntion; 16 guérisons incomplètes avec persistance de trajets fistuleux ; 4 insuccès opératoires, la collection purulente s'élant reproduite. Sur ces 20 malades non guéris, 7 succomberont dans la suite.

Nous manijiions d'un ensemble de faits suffisant pour porter un jugement délîntltf sur ce mode de traitement chirurgical; il n'est applicable qu'aux lombes et au cou, car les vertèbres dorsales nous semblent encore plus dlfSciles à atteindre. Le premier et peut-être le principal avantage de la contre-ouvcr^ lure lombaire est d'établir entre la lésion osseuse et l'ouverture extérieure une communication directe par le plus court chemîa et dans le sens de la déclivité. Les trajets longs et compliqués, qui conduisent les produits tuberculeux de la colonne vertébrale il la racine de la cuisse, sont supprimés avec leurs dilatations et leurs diverlicules. La septicémie chronique et la suppuration diiïuse, qui épuisent si souvent les malades dans les cas ordinaires, sont évitées en grande partie. Les succès obtenus montrent que l'on arrive dans un certain nombre de cas à une guérisûu rapide ; mais il ne faut pas se dissimuler qu'en opérant d une région profonde et dangereuse même il est malaisé

1. J. Bi^ckcl, Congri't flimçah de chirurgie, ISS5. a. F. Trrvps, ilrd. rhir. Tr^nsarlioHi. ISSt. 3. Sorin, Congr^t françah lie ctiirurgif, iSS5.

QUATHIKME LEÇON 247

:faire le curage du foyer osseux, pour peu qu'il ait une certaine étendue, et qu'il occupe, comme cela se voit fréquemment, les deux côtés du rachis. En un mot, le chirurgien se trouve placé dans de tout autres conditions que lorsqu'il opère sur une lésion osseuse extérieure, comme le grand trochanter ou une articulation des membres. L'opération est plus compliquée ; elle est moins complète ; ses résultats par conséquent sont plus incertains.

Sans aller à la recherche de la lésion vertébrale, on fait une intervention utile en diminuant autant qu'il est possible retendue du trajet, et en supprimant les abcès extérieurs, ceux de la 43uisse et même de la fosse iliaque, par des ouvertures appropriées et suivies de décortication. Après ce traitement partiel, ^ont l'indication est assez fréquente, il reste une fistule entre- -•cnue par la lésion osseuse ; mais l'écoulement étant réduit à ^es plus minimes proportions, on peut réussir à éviter l'épuisement du malade.