I. Oit II

M i la 6ii ilu chapiliv que ique^ -unes des

fonctions qui distinguent les arcs postérieurs des corps vertébraux. Les apophyses épineuses et transverses, les lames, représentent des parties osseuses assez minces, constituées par une couche de tissu compacte revêtant une faible quantité de tissu spongieux, tandis que les masses épaisses des corps vertébraux sont formées à peu près exclusivement par du tissu spongieux. Or on sait que le tissu spongieux est un terrain de prédilection pour le développement du bacille tuberculeux. De plus, le poids du corps exerce exclusivement sur la série des corps vertébraux une pression, qui n'est pas complètement étrangère à la prédisposition plus grande que cette partie affecte pour la tuberculose. Les arcs postérieurs ne ressentent pas cette influence. Le jeune âge ne parait pas constituer une circonstance aussi nettement prédisposante que pour le mal vertébral antérieur. On pourrait à cet égard rapprocher le mal vertébral postérieur de la tuberculose costale , qui est à peu près aussi commune chez l'adulte que chez Tenfant.

. Les autres circonstances étiologiques présentent peu de particularités à relever. Tantôt la lésion vertébrale est isolée et constitue la première manifestation tuberculeuse, tantôt on trouve d'autres localisations de même nature sur un autre point du squelette, dans le tissu cellulaire sous-cutané, dans les poumons, etc. On ne doit jamais oublier de fixer son attention sur Tétat général du sujet lorsqu'on est en présence d'une affection tuberculeuse localisée en un point quelconque.

Un seul*arc postérieur est ordinairement atteint ; quelquefois il y en a deux, rarement davantage. Toutes les parties de Tare peuvent être prises, et par ordre de fréquence, les apo[)hyses

traiisvorsos, los apophyses épineuses, puis les laraes dont la slructuro est plus compacte. Je n'ai jamais fait d'autopsie poof dos lésions isolées de celte espèce, mais je les ai rencontrées quelquefois en môme temps que le mal de Potl ; c'est du reste dans les opérations chirurgicales qu'on a surtout l'occasion dVludîer ces altérations. On trouve souvent une simple dénudation, peu étendue, au-dessous et autour de laquelle le tissu osseia est raréfié, infiltré de fongosités et se laisse emporter facilement par la curelle tranchante. Il n'est pas rare qu'il y ail un séquestre dur, gris ou jaunâtre, adhérent ou îsolé par une couche defongosités. Parfois enfin l'os paraît sain, sa surface est régulière lit revêtue de son périoste. Ce fait est fréquent pour les côtes; un abcès froid ou une petite masse de fongosilés se trouve en raiiporl avec la surface osseuse, et lorsqu'on enlève le foytr dans sa lnlalité par une dissection attentive, on constate un petit puiiU d'adhérence, réduit dans quelques cas à. un inÎDC£ pédicule. C'est ce genre d'altération qui a été décrit sous le nom de périostile et même de périostite externe par Gaujot'. On a, en effet, discuté la question de savoir si en pareil cas la lésion avait pris son origine à la surface externe du périoste ou dans son épaisseur. Ni l'une ni l'autre de ces hypothèses ne me paraît admissible. Le siège initial des éléments tuberculeux est en général le tissu osseux lui-même, et non ïe périoste; c'est dans la moelle osseuse qu'ils naissent, c'est à ses dépens qu'ils se. développent ; mais le foyer peut être très superficiel, il peut même occuper la surface de l'os sous le périoste, ou, si l'on vent, la face profonde du périoste; ce qu'il importe de savoir, c'est que les parties molles ne sont envahies que consécutivement. Le périoste est ulcéré en un point ; les fongosilés traversent cet orifice et se développent alors en dehors du sque lette, conduisant à la formalimi d'un abcès tuberculeux évidemment sj-mptomalique. Or il peut arriver que'

. ClKirvnl, Go:. heM„ )R79, p. 630.

lieux bit i l'plus tard 1

j^ lésion osseuse primitive guérisse et se réparc, ainsi quel'ul-

çSmt^^^^^^ du périoste, pendant que Tabcès continue à progresser

j^j^xT^s les parties molles. Si Ton vient alors à ouvrir Tabcès, on

ç^--^g-fcstate qu'il est indépendant de Tos, lequel est recouvert

Q4^'grMr^tne à l'état normal. En réalité cependant, Tabcès est d'ori-

^j^3.^3 ostéopathique.

J3a.ns les cas où Taltération osseuse présente une certaine ét.e5ï^d.ae, il n'est pas rare qu'il y ait à sa périphérie une ^c>^mclie d'hyperostose plus ou moins épaisse; on peut nuime r deux apophyses ou deux lames voisines soudées ensemble, 'infiltration tuberculeuse consécutive des parties molles clc> iTAï^e lieu à la formation de masses fongueuses et d'abcès froids qui^î n'ont ici de particulier que leur siège et leur évolution.

oux de ces abcès qui sont en rapport avec une lésion des

jphyses épineuses se développent nécessairement vers les

psi.m:*t,îes superficielles, soit h peu près sur la ligne médiane, soit

dcLsrm s l'épaisseur des masses musculaires des gouttières verté-

hK*iB^X<îs. Il en est de même pour les abcès qui naissent des lames.

Jc> ^Mr~^e connais pas d'exemple d'abcès intra-rachidien ayant son

ir L ^^ine exclusivement dans une lésion de l'arc postérieur ; on

c o :Mr:M.iprend cependant que le fait puisse se rencontrer. Les abcès

tr^o ^ d'une altération des a| ophyscs transverses afl'ectent une

^nn^i^Tche difierente selon la région. Au cou, ils sont assez super-

^<-:^ieIs; ils apparaissent latéralement du côté du creux sus-

cVçitviculaire ou en arrière du pharynx; au dos, ils peuvent se

loaonlrer en arrière dans la gouttière vertébrale, mais ils ont

plus de tendance à se développer du côté de la plèvre et à suivre

la mémo marche que ceux qui sont liés à une altération des

corps vertébraux. Aux lombes enfin, les apophyses transverses

sont profondément cachées en arrière par l'épaisse couche de la

masse musculaire sacro-lombaire. Les abcès tuberculeux qui

en émanent traversent quelquefois ces muscles pour devenir

superficiels ( V. obs. II, p. 260) ; pourtant leur développement est

plus facile du côté de la cavité abdominale, vers le carré des

SYMPTOHBS

lombes cl le psoas, oii leur marche ne diffère en rien de celle qxii est propre aux abcbs du mal de PoU lombaire anlérieur. Tout ce qui concerne ces collections cavitaires a été dit antérieurement; nous n'y reviendrons pas. Ajoutons setilemeot qu'après avoir reconnu un abcès de la fosse iliaque ou de lartciue de la cuisse, et avoir placé son origine dans une lésion de la colonne vertébrale qui n'a produit de gibbosité d'aucune sorte, il est impossible d'établir le diagnostic avec plus de pr^ cision ; en sorte que, cliniquement, on peut confondre une lésion d'un corps vertébral lombaire ou dorsal avec celle d'une apophyse transverse. Il y aurait pourtant un réel intérêt h faire cette distinction, surtout à la région lombaire, où il serait possible d'atteindre cfairurgicalement une lésion aussi limitée que celle d'une apophyse transverse.

Les lésions tuberculeuses de l'arc postérieur ont poiu- symptômes du début une douleur locale accompagnée parfois dfl troubles fonctionnels ; plus tard, il se forme d'habitude lU abc&s tuberculeux qui suit la marche accoutumée.

La douleur est spontanée ou provoquée. Le peu d'acuité de la douleur ppontanéo fait qu'on lui accorde peu d'importance pendant un certain temps ; néanmoins sa fixité est assez caraotérislique pour attirer l'attention. Elle siëgo au point lésé, qui est médian pour les apophyses épineuses, et latéral pour les lames ou les apophyses transverses. La douleur spontanée es souvent vague et peu marquée ; on croit k une névralgie, à une douleur rhumatismale, à un lumbago ; elle fait même quelquefois complètement défaut.

Dans une seconde phase, l'ostéite aboutit à la formation d'un

un traitement médical rccoDsliluant, il finit par guérir. L'ak*s s'ouvre; la fistule consécutive laisse pendant un certain temps s'écouler un pus séreux; il y a ou il n'y a pas élimination it parcelles osseuses ou de petits séquestres; puis la suppuration tarit et la fistule se cicatrise. Le pronostic de l'affection loralf est donc bénin ; mais un point est à réserver, concernant la possibilité de voir survenir un peu plus tard d'autres accidents de même nature, surtout si le malade est un adulte.

Le traitement de la lésion locale-nous arrêtera seul. Au d^ul, avant l'apparition des abci.>s et de loul emptktemcnl apprédsble, le diagnostic, bien que probable, est cependant trop incertain pom- qu'on soit autorisé à intervenir chirurgicalotncnt ; la lésion d'ailleurs peut être trJîS minime et évoluer vers la guérisou sans abcës.

Les indications sont autres en présence d'un abcès recomia et dont l'origine est établie. Le volume de ces abcès étant minime et leur évolution longue, il est préférable d'intervenir. L'ouverture de l'abcès, l'extirpation et le grattage de sa paroi seront ici facilement exécutés. Ce procédé permet, eu outre, d'arriver jusqu'à la lésion osseuse elle-même et d'en faire l'ablation, quel que soÎL d'ailleurs le siège de celle lésion sur une apophyse épineuse ou sur une apophyse transverse. On s« conduit de même à l'égard des fislules interminables qui sont accompagnées de bourgeonnements fongueux, de décollemeats, cl qui conduisent sur un os malade; une incision les met à découvert sur loulc leur longueur; on enlève ce qui est fongueux à l'aide de la curelle; puis, selon les cas, on réunit par première inlenlion, ou bien on panse avec l'iodcfonue. J'ai

CINQUIÈME LEÇON 2o0

miiS un certain nombre de fois ce traitement en pratique, et VsLi obtenu constamment une guérison rapide.

13 ans les cas où Taltération siège sur l'extrémité d'une ou de plu^sîcurs apophyses épineuses, il n'y a pas d'inconvénient à eii faire la résection au delà de la partie malade. Polaillon* a ra^pporté deux faits de ce genre, dans lesquels il a obtenu très rapidement la guérison. Il s'agissait de deux adultes âgés, Tun de trente-trois ans, l'autre de trente et un ans. Il avait réséqué siix' l'xzn d'eux les apophyses épineuses delà douzième vertèbre dorsa.le et de la première lombaire; sur l'autre, les apophyses épîrxouses des quatrième et cinquième vertèbres dorsales. Le pi-oixxîer de ces malades s'était présenté avec une fistule, le seooi^d avec un abcès tuberculeux; sur un troisième qui portait aussi, un abcès, l'ouverture et le traitement antiseptique furent suLi^vis d'une guérison complète en dix jours. Polaillon se servit dv thermo-cautère pour faire les incisions; on peut imiter ce t t.ci conduite; cependant l'ouverture au bistouri suivie de gratest plus favorable à la réunion par première intention, et, titre, elle est préférable.

Obs. I. — Tuberculose de Vapophyse épineuse de la deuxième ver--

^^bre dorsale ; séquestre, extraction, guérison. (Lannelongue, Note sur

ostéites apophysaires , in Bull, de la Soc. de chirurgie, 1878,

. 162.) — Godin (Cyprien-Dauphin), âgé de onze ans, entre le 2 oc-

obre 1877 à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n** 12, pour

"%in trajet Ostuleux consécutif à un abcès froid, à la suite d'une lésion

^e l'apophyse épineuse de la deuxième vertèbre dorsale.

Cet enfant a eu la rougeole à deux ans et demi, la coqueluche à l'âge de quatre ans. Après cette dernière maladie, il a eu des glandes au cou, qui n'ont pas suppuré, mais qu'on retrouve encore aiijour-