Mahmoud, loco cit

même s'étonner que Malgaigne, avec sa logique habituelle, ail placé un chapitre des luxations pathologiques de l'occipital et de Tatlas h la suite de celui dt>3 luxations traumatiques, ou plutôt qu'il ail songé à étuditr isolément l'accident luxation, à le délaclier de l'ensemble des altérations pathologiques, surtout après avoir lui-mt'mc fait un reproche aux anciens auteurs de décrire la tumeur blanche sous-occipîtale sous le nom de luxation.

Il n'est pas besoin de démontrer que la luxation est un phénomène consécutif et la résultante des lésions osseuses et ligamenteuses que nous avons passées en revue. Cette étude préalable enseigne que le déplacement des surfaces est complexe, qu'il n'y a pas seulement déviation de l'occipital et de l'atlas, en avant, en arrière ou latéralement, mais que les condyles sont eu partie effacés, et que les niasses latérales de l'atlas ont perdu de leur hauteur. Pareillement, les facettes de l'axis corrL'spondanl à ces masses se sont ulcérées et creusées par le mécanisme de la compression ; il en résulte un certain degré d'affiiiniement et de raccourcissement de la région. Ainsi s'explique ci-lle mention fréquente dans les observations, mais qu'on n'a pas mise en relief, h. savoir que l'apophyse odontoldc occupe le centre du trou occipital, ou bien que son sommet est venu se souder avec un point du pourtour de ce trou (J. Cloquet).

Les déplacements sont toujours le résultat d'une lésion destructive plus ou moins profonde do l'articulation même. Cette deslruclion est portée à ce point, dans quelques cas , qu'il n'y a plus d'articulation ; ce n'est plus une luxation à proprement parler, mais une véritable dislocation (Ollivicr', Colrel'); la tète n'est plus unie à la colonne vertébrale autrement qu par les parties molles; elle est devenue anormalement mobi dans tous les sens. Il n'en pouvait être autrement dans le fait

). Ollivinr, lr,r<, rit.. ,>lis. XXXMf.

2. Calrvl, Un l'urt/irile soiiy-xdiidale. IIiè^p do Paris, 1873, ol>?. de Vigourotw.

d'OUivier (d'Angers), où le corps de Taxis avait disparu on même temps que Tatlas était rompu en avant.

D'après ce qui précède, il est facile de comprendre que l'inclinaison de la tête en avant ou latéralement ne résulte pas toujours d'une luxation, c'est-à-dire d'une absence de rapports entre les parties normalement correspondantes ; la diminution de hauteur d'une masse latérale de l'atlas contribue à faire pencher la tête de ce côté ; de même Tulcération profonde des surfaces atloïdo-axoïdiennes suflit à elle seule à produire une €3erlaine flexion de la tête. En tout cas, la déformation arti- 4:7ulaire se combine avec les luxations pour aboutir aux attitudes vicieuses de la tête. Sur le vivant, il y a en même temps ^ tenir compte des contractures musculaires, qui jouent un rôle ^important.

Mécanisme. — Les luxations de l'occipital sur l'atlas se produisent à peu près toujours d'une manière lente ; celles de l'atlas sur l'axis, après avoir aussi, en général, débuté lentement et progressivement, viennent souvent à s'exagérer d'une manière brusque à l'occasion d'un effort, d'un accès de toux, d'un mouvement intempestif de la tête, volontaire ou imprimé. II n'y a pas lieu d'insister sur le mécanisme de la formation progressive des luxations de l'atlas sur l'axis. Les surfaces altérées, inclinées l'une sur l'autre par la déviation de la tête, glissent la supérieure sur l'inférieure suivant le sens de la dé- O-livité. Ainsi donc, la tête étant déjà inclinée en avant par l'in- Ouence de son propre poids et maintenue dans cette attitude par a contracture musculaire, les condyles se portent en avant de 'atlas, et l'atlas en avant de l'axis : c'est le fait le plus commun ; ornais l'atlas ne peut se porter directement en avant qu'à la 'Suite de la destruction de l'articulation odontoïdienne. De même, 3e déplacement des condyles occipitaux suppose une déforma- "tîon grave des surfaces de l'atlas, qui sont profondément exca- ^ées à l'état normal. Quel que soit le degré du déplacement, ces luxations pathologiques ne sont fixes que sur le vivant, où

SSO ANATOMIE PATHOLOGIQUK

la contracture mainlicnl la mauvaise allîlutle de la télé; on constate au contraire sur le cadavre que les os sont anormalement mobiles l'un sur l'autre, clà ce point qu'on peut réduire et reproduire à volonté la luxation existante.

Espèces et variétés des luxations sous-occipitales.

Avec tous les auteurs, nous distinguons la luxation occipit*atloïdieiine ou luxation de l'occipital sur l'atlas, et la luxation atloïdo-axoïdiennc ou luxation de l'atlas sur l'axîs. Dans chaque articulation, ce sont les surfaces supérieures qui se déplacent sur les inférit

1° Luxation occipila-alloïdienne.

Le déplacement de l'occipital peut se faire en arrière, ce qwi paraît fort rare, ou en avant.

A. Luxation en arrière. — Malgaignc rapporte cinq cas de luxation de l'occipital en arrière : un de Berlin , qui ne se souvenait pas bien exactement si la luxalion s'était faite en avant ou en arrière, et trois de Sandiforl; un dernier appartient à J. Cruveitliier. Nous n'insistons pas sur ces faits anciens, qui manquent de détails et qui sont peu probants quant à leur nature.

B. Luxation en avant. — Les observations de luxation en avant sont mieux connues et beaucoup plus fréquentes. Elles . sont presque toujours unilatérales, c'est-à-dire que l'un des condylcs de l'occipital se porte en avant, l'autre conservant sa position normale. Dans les cas de Meyrieu et d'Ollivîer (d'Angers) ', le condylc droit s'était porté en avant, en sorte que la

1. O.» deux obsiTvaliniia ^nnl rrippf>rt-;e= i'i jieu pri'9 dans les mêmes termes : Il CnuJylc liroit de l'i^i-'-ipil il, p'iiii l'icrifpoudiiulc de l'atlas, apophyse odoittolik profondément r m iii-vcr*os et odoQtoïiiiena dégénérés et

ramollis. La moelle <iirr ' n \ ' I ivui clément causé par la partie posté- '

ricurectgauchedii triiiiii' ■i]ii.ii.i|i:i''i .ir lii\i-surlnpri'mière vertèbre. B(Mejiïeu, l'n thèse ilo Bfrarti, et Ullivn-'t- d'Acifjer,-, Inmeit.. oha. XXXII.) Il semble bien qu'il s'agisse du mSmc tait pour les druv ailleurs.

veut une preuve, il suffit d'observer que dans le cas de SédïUot, présenté par Malgaignc comme un exemple de luxation incoiDplfele, lo malade mourut subitement par compression du bulbe. On peut se conlenlcr de la distinction entre la lusalïon bilatérale et la luxation unilatérale, en ajoutant que l'une et l'antre se voient à tous les degrés complètes ol incomplètes, c'est-àdire avec une déviation et un rétrécissement très variables ds canal rachidien.

La luxation bUatérdk est le plus souvent à pou près directement antérieure ; parfois l'atlas se porte un peu plus à droite (Dubreuil) ou à gauche (Lawrence, Shaw). La variété unilatèraît siégea droite (Comin, Uandside), ou à gauche (\ichet, Teissier) ; elle ne se produit qu'fi la condition que l'arlicalalion lia côlé opposé soit sninc, tandis que dans le cas précédent les lésions atloïdo-axoïdiennes sont bilatérales.

Qu'elle existe des deux côtés ou d'un seul, celte luxation n'a lieu qu'il la faveur de l'une ou l'autre de ces deux: coudilions anatomiques : ou bien l'apophyse odontoïde est fracturée à sa base et détruite plus ou moins complètement, ou bien son articulation est disloquée parle ramollissement et la rupture des ligaments Iransverse cl odonloïdiens. Cette distinction n'esl pas sans importance, attendu que si l'apophyse odontoïde persiste avec ses dimensions ordinaires et se porte en arrière vers le canal rachidien, elle baire ce canal, suivant l'expression de Sédiilul, et elle se rapproche beaucoup de l'arc postérieur de l'atlas, comme nous le verrons en parlant des rétrécissements du canal ; c'est elle qui cause la mort par compression du bulbe.

Au conltaire, lorsque l'apophyse odontoïde a disparu, ou lorsque, par suite de sa fracture, elle a suivi l'arc antérieur de l'atlas dans son déplacement en avant, le rétrécissement racliiilien est beaucoup moindre, et c'est alors l'arc postérieur de l'atlas qui vient se mettre en contact d'arrière en avant avec le bulbe, en le comprimant plus ou moins violemment. Ce dernier cas, du reste, est di.' beaucoup le plus rare, et

28t ANATOMIE PATHOLOGIQUE

D existe encore d'aulrcs varîéléa do déplacernenls que mui que nous avons indiqués. Nichct a rapporté un cas de lasation iinilaféralc droite de l'atlas en arrière sur l'axis ; Sarrau, un fait de luxation par rotation. " La masse latérale droite s'était portée en avant, tandis que la gauche était en arrière, à une liçne de l'apophyse mastoïde', «

Enfin les deux articulations sous-occipitales peuvent ilr« luxées simultanément (Lawrence, Bernheim) ; l'occipital se déplace en avant sur l'atlas, et celui-ci en avant sur l'axis.

Fréquence relativ des variélés de luxations.

Sur 52 observations rassemblées par nous, 32 fois la luxation était nettement indiquée ; mais on peut affirmer que cette " proportion est inférieure à la réalité; dans un certain nombre de faits publiés, la description anatomique manque de précision ; on n'a pas eu en vue spécialement la situation des surfaces articulaires. Voici comment se répartissent les 32 cas rapportés ; 1° Luxation occipilo-atloïdienue, 3;

/ lî) directement en avant;

2" Luxation alloido- \ 1 obliquement h. droite ;

axoïdienne, 27, ^ 2 obliquement à gauche;

dont : ï l unilatérales en avant;

[ 1 unilatérale en arrière ;

3" Luxation double, 2.

De l'an/cy/u^e e/ du rélrécis:iement du canal rachidien.

Sans nous arrêter à décrire les phénomènes de répar des lésions osseuses, disons seulement que le seul me terminaison heureuse que Ton puisse espérer dans pr

l.Sarr.iii. Itull. de InSoc. wiiL. 1838, p. 318.

tous les cas est Tankylose des articulations malades. Cette ankylose n'est pas un fait extrêmement rare, puisque déjà, en 1841 , Teissier en avait réuni vingt-huit cas authentiques dans sa thèse*. Depuis lors un certain nombre de cas nouveaux ont été publiés, parmi lesquels ceux de Paget et de Shaw sont restés les plus remarquables.

L'ankylose peut être partielle, indiquant alors presque toujours une réparation incomplète, et se bornant, par exemple, k Tune des masses latérales, à Tapophyse odontoïde, etc. JD'autres fois, elle fixe non seulement les articulations sousoccipitales, mais aussi les vertèbres cervicales situées plus 'bas (Simon).

Un point à mettre en relief est celui du rétrécissement qui

j[>eut atteindre le canal rachidien, d'où découle un aplatisse-

Tnent considérable du bulbe, compatible cependant avec la vie.

Xies faits les plus probants à cet égard sont ceux d'anky-

lose osseuse avec un déplacement énorme, avec une luxation

de Tatlas sur Taxis , par exemple , dans laquelle l'apophyse

odontoïde portée en arrière amène un rétrécissement très

marqué du canal rachidien ; on peut mesurer alors le degré

d'étroitesse de ce canal. La chose est beaucoup moins évidente

fprsque la soudure osseuse fait défaut, car la mobilité des os

sur le cadavre ne permet pas de reproduire exactement ce

qui existait durant la vie.

Déjà Daubenton avait décrit une pièce remarquable déposée ciu Muséum du Jardin des plantes : « La seconde vertèbre du Cîou a été déplacée et poussée si loin en arrière qu'il ne reste «ju'un intervalle de trois lignes entre l'apophyse odontoïde et Tare postérieur de l'aQas. Cette vertèbre est en même temps

1. Les faits que comprend cette statistique ne se rapportent certainement pas tous à la tuberculose. Un certain nombre sont du domaine du rhumatisme ou de toute autre maladie. Cependant il en découle un intérêt qui est à peu près le même, quelle qu'en soit l'origine, à savoir le degré de rétrécissement ' du canal vertébral qui est compatible avec la vie. C'est à ce titre qu'ils méritent

inclinée à droite. On conçoit facilement le mécanismo de celle luxation. Mais quand le canal vertébral a été tellement rétréci et la moelle épinitre si fortement comprimée, il est surprenant que le malade ait pu vivre assez longtemps pour permettre i l'ankylose de s'établir '. )i Une observation de Paget, réduite elle aussi malheureusement à la descnplion d'une pièce anatomiquc qui fut trouvée dans un cimetière d'Aberdeea, sans 'aucun renseignement, nous montre des détails non moim extraordinaires que la précédente. Certains points des os présentaient des orifices vasculaires dilatés ; l'apophyse odonlolde, dont la surface était rugueuse, se trouvait recouverte, ainsi ■ que le corps de l'axis, d'une couche irrégulière d'byperostose. "j Outre ces traces d'un travail inflammatoire long, il y avait une luxation de l'atlas sur l'axis, luxation fixée par une soliile | ankylose. « L'axis, comme entièrement détaché de ses rap- I ports naturels, a été reporté en arrière avec une légère dé- , vialion vers la gauche, de telle sorte que son apopbvse odonloïde est très rapprochée de la partie postérieure de l'atlas. L'espace intérieur de Panneau de l'atlas est ainsi divisé par l'apophyse odontoïdc déplacée et par le corps de l'axis on deui parties inégales. La partie antérieure forme un quadrilatère irrégulier, un peu plus large que celui qu'occupe d'habitude le corps de l'axis; il mesure sept ligues d'avant en ariière. On ne peut déterminer ce qui remplissait cet espace, en dehorsdes vestiges des ligaments allant de l'apophyse odontoïde à l'ocàpital. La division postérieure de l'anneau do l'atlas, à travers laquelle passait néccssaircmentla partie supérieure de la moelle avec ses euvoloppes et les vestiges du ligament vertébral postérieur, est de forme allongée, transversalement ovalan plutôt réniformc. Elle mesure sur la ligne médiane, c'est-à del'apopbysc odontoïde à l'arc postérieur, deux lignes et di

I. D;m]>enlou, Histoire nat. gén. H parlitnil. acec descrii<Uon du cabinet di l. []!, p. 139, r'di iit Ir.iductiou doi 'JKiiirct il'Asl. Cooiirr pnr Chossaigii Riclii^Iut, [I. l'.is.

el, de chaque côté, du coi'ps de Taxis au même arc postérieur, trois lignes au plus*. «Dans un fait antérieur de Handside * « l'espace qui logeait la portion inférieure de la moelle allongée et qui était compris entre Tapophyse odontoïde et Tare postérieur de l'atlas, était réduit àur la ligne médiane à deux lignes, tandis qu'à droite de ce point, où se trouvait réellement la moelle allongée, il n'excédait pas trois lignes deui^ tiers par son diamètre antéro-postérieur. » Deux autres observations de Lawrence ' et de Shaw * diffèrent peu des précédentes. Les détails cliniques manquent dans toutes ces descriptions, et il est à peu près certain qu'il ne s'est pas toujours agi de tuberculose vertébrale. Maïs l'intécêt de ces pièces n'en persiste pas moins, car elles montrent qu'une longue survie est possible avec un rétrécisseïTient énorme du canal rachidien et avec une compression évic3cnte de la moelle allongée. On peut en conclure que pour ^iincner la mort il faut que la compression survienne brusquej[nent, ou soit subitement exagérée , ou encore qu'elle se com- 3)lique de lésions inflammatoires ; toute la gravité du mal n'est donc pas dans la luxation, bien que celle-ci soit la cause la plus fréquente de la mort instantanée ; elle est aussi dans l'envahissement des organes essentiels à la vie par des lésions tuberculeuses. L'existence de fongosités et d'abcès tuberculeux dans le canal rachidien sont des complications fréquentes et redoutables, ainsi qu'on va le voir.