Al. Shaw, Med.-chiv. Trans., t. XXXI, p

longemeols directs, des divorticules, autrement dit des aJbdi froids.

Ces collections peuvent se développer en dehors de la colonne vertébrale, ou du côté du caual rdchidieu et de la carài crânienne. Les abcës extra-rachidiem, qui sont de beau couples plus communs, se développent plus souvent en avant; ils soulèvent la paroi postérieure du pliarjnx, descendent plus oa moins bas au-devant de la colonne cervicale, quelquefois même ils pénétrent dans la cavité ihoracique. [Y, fig. ai, p. 30!.llls s'ou\Tentcn général danslepliarj-ns, après avoir occasionné <ie< troubles de la déglutition el do la respiration. Un autre groupe d'abcès symptomatiques est postérieur et occupe la région de la nuque, sur les parties latérales ou sur la partie médiane.

Les abcès irUra-rac/iidiens siègent surtout à la partie antérieure du canal rachidien; tantôt ils se limitent à la région malade et contribuent pour leur part h repousser le bulbe d'avani on arrière; tantôt ils se développent en bas ou oa haal dans le canal rachidien ; en bas ils peuvent descendre jusqu'à ■ la quatrième ou à la cinquième vertèbre cervicale ; en haut ils soulèvent la dure-mère au-devant du trou occipital, sur la gouttière basilairc, et parfois ils traversent cette membrane pour se mettre en rapport direct avec les organes nerveux enaffectaul alors des dispositions singulières. Dans un cas de Wannebrouck', un abcès intra-racbidien communiquait avec Is cavité (lu quatrième venlricule.

On a observé aussi quelquefois les deux variétés d'abcis pj'tt'a et inlra-rachidieiis sur le même sujet; cela s'explique par une communication naturelle, constituée par le foyer osseux oa articulaire qui leur sert d'origine (Dufour'). Cependant il n'en est pas toujours ainsi : Simon, dans un cas de mal ce sufiérinur où il y avait des lésions des quatre premières lirrfl lin can, trouva un arrière ilu pbarynx trois poches .

tenant de la matière caséeuse. « Un quatrième abcès occupait la partie antérieure et supérieure du canal rachidien. Il commençait sur l'apophyse basilaire, à 2 centimètres au-devant du trou occipital, et s'étendait en bas jusqu'au corps de la quatrième vertèbre cervicale, sur les parties latérales duquel il se bifurquait pour se réunir sur la face postérieure du cinquième, envoyant des prolongements vers les trous de conjug'aison sans les traverser... Il communiquait avec les poches antérieures par le trou condylien antérieur. Le bulbe rachidien ■n'offrait aucune lésion, son arachnoïde avait une teinte grisâtre. » Notons que pendant la vie on avait observé « une paralysie motrice presque complète de la langue, une flétrissure <lu tiers antérieur de cet organe, et un bredouillement consi- <lérable », phénomènes en rapport avec une altération de rh3rpoglosse. Ce fait montre qu'on peut rencontrer dans le mal sous-occipital les dispositions anatomo-pathologiques les plus imprévues.

Des abcès ganglionnaires du cou ont été signalés chez des individus atteints de mal sous-occipital. L'envahissement tuberculeux du système lymphatique peut alors avoir son origine dans le foyer sous-occipital. Les observations publiées iV>nt souvent mention d'engorgements ganglionnaires qui paï^aissent avoir eu cette origine (obs. de Sédillot, etc.). Mais on ^ait que les tubercules ganglionnaires sont fréquents au cou, ^ans qu'on leur trouve une origine évidente dans le territoire Xymphatique correspondant. Il peut donc y avoir tantôt simple <M)'mcidence, tantôt rapport de cause à effet entre la lésion ostéo- ^rticulairc et l'adénite tuberculeuse.

La tuberculisation par infection de voisinage peut, d'un autre côté, s'étendre aux méninges; mais c'est un fait rare. Nous n'avons rencontré que deux fois, sur une cinquantaine d'observations, la mention de tubercules méningés (Dariste, Sarrau). Peut-être les recherches anatomo-pathologiques n'ontelles pas été portées avec assez de soin dans cette direction.

Au contraire, l'oxisUince Jo tubercules pulmonaires a élé conflalée un grand nombre de fois. Nous ne revenons pas sur les autres manifeslalions viscérales ou extérieures dont noos avons indiqué la coïncidence.

Lésions méninffées et médnllaire<>. — La dure-mère est, & l'étal normal, très adhérente au pourtour du trou occipital, à l'apophyse odnntoïde et à ses ligaments. Aussi cette membrane doitelle partager forcément les états pathologiques des IJgampDlit odontoïdions. Lorsque ceux-ci sont ramollis et détruits par l'envahissement tuberculeux, la dure-mère, qui ne forme avec ouï qu'une seule couche fibreuse, se trouve également infiltrée: il y a d'abord de la pachyméningite externe spécilique, et plus tard on trouve dos épaîssissemenls, des fausses membranes à sa fîice interne (Ollivier [d'Angers], obs. XX.XIV et XXXI, Ory, rorak, etc.); mais ordinairement on ne constate rien d'anormal dans la cavité ararhnoïdiennc.

Dans la luxation do l'atlas en avant, la projection en arrière de l'apophyse odontoïde produit ime lésion spéciale de ladurcmèro, je veux dire une perforation de celte membrane en partie rf'orîgine mécanique. A un premier degré, en effet, rapophysc odontoïde proéniine en arrière, en soulevant la dure-mère; si alors on enlève l'encéphale et le bulbe, et qu'on imprime Ha Vdic un mouvement de flexion, on voit que la compreasion svibie par la moelle allongée est médiate et qu'elle se fait par l'intermédiaire des plans fibreux méningés et ligamcntous qu' revêtent l'apophyse en arrière. A un second degré, la télé d* l'os se montre à nu dans le canal rachidien à travers un* perforation méningienne. Dans ce dernier cas, l'apophyse odontoïde se trouve pendant la vie en contact direct avei'l* face antérieure du bulbe, revêtue seulement de sa pie-r C'est alors surtout qu'elle marque son impression sur la tance neiveusc, creusant à sa surface une dépression plu moins profonde. Sédillot et Poupinel ont rapporté chacun exemple de perforation de la dure-mère.

Quant aux lésions bulbaires, les observations sont peu expli- . cites en général, et les recherches histologiques font entièrement défaut. Un certain nombre d'auteurs spécifient que la moelle allongée ne présente aucune lésion apparente. La compression du bulbe étant produite ordinairement par Tapophyse odontoïde projetée en arrière, mais quelquefois aussi par Tare postérieur de Tatlas et même par le rebord postérieur du trou occipital porté en avant, on reconnaît les traces de cette compression à la surface du bulbe, soit en avant sur les pyramides ou les olives, soit en arrière dans les points correspondant £i.ux os déplacés. Velpeau a vu à Tautopsie le bulbe séparé de la protubérance par une zone de ramollissement diffluent comprenant en avant toute l'épaisseur des pyramides et en arrière ■«ine couche de tissu nerveux un peu moins épaisse *. Guersant «l Yvaren ont observé un épanchement de sang à la surface de la moelle allongée. « Au niveau de Tatlas, dit Guersant, la moelle présente un épanchement sanguin du volume d'un pois, long de cinq à six lignes, autour duquel la substance nerveuse était un peu ramollie. » Ces auteurs pensent que dans ce cas la mort, qui était survenue soudainement avec des signes d'étouffement, avait été causée par l'apoplexie de la moelle

épînière.

L'altération le plus communément observée est le ramollissement de la substance nerveuse ; tantôt le foyer est borné au point comprimé, tantôt il est étendu à la totalité du bulbe ainsi cju'aux régions nerveuses voisines. Quant à la signification anatomique de ce ramollissement, on ne la connaît pas bien, d on ignore si c'est un ramollissement tuberculeux ou in-

Hammatoire.

Enfin les racines nerveuses émanées du bulbe et les nerfs, correspondants, au moment où ils traversent les trous de con-

1. Velpeau, loco cit, : Arch. gén. de méd., 3o année, t. VII, p. 32. — Dans cette observation les symptômes observés pendant ïa vie n'avaient pas été en rapport avec les altérations anatomiques constatées après la mort.

■ jugaison, peuvent èlre altérés de bonne heure par le contact des fongosilés ou des abcès. Nous avons indiqué le rapporlsiagulicr que l'hypoglosse affcclait dans un cas avec un Irajrt d'abcès froid qui le comprimait dans le trou coudylien. Le» premières paires cervicales, qui sont le siège de névralgies précoces, se trouvent bien plus souvent atteintes. Pierrel a signait la compression du nerf sous-occipila! du cùfé droit dans bob trou de conjugaison : ce nerf était altéré dans sa structure; la myéline des tubes était fragmentée ou avait disparu; ailleon les noyaux de la gaine formaient des amas en certains points et se coloraient vivement par le carmin ; en un mot, le nerf a>'ait subi la dégénérescence wallérienne.

I^TIOLOGIE

On obser\'e le mal sous-occipital surtout chez les adoTeicents et les adultes jeunes. Il se rencontre encore chez les eafants et chez les adultes jusqu'à quarante ans; au delà de ni âge il devient rare. Une statistique de 37 cas se répartit d'après l'âge de la manière suivante : de trois à dix ans, o cas ; de dii h quinze ans, 3 cas; de quinze à vingt ans, 8 cas; de vingt à vingt-cinq ans, 9 cas; de vingt-cinq à trente ans, 3 cas; de trente à quarante ans, 5 cas ; au delà de quarante ans, i "*■ On rencontre environ deux hommes contre une femme. Quelques auteurs ont recherché dans la profession des malades des circonstances prédisposantes. On a dit, par exemple, que le* individus ayant l'habitude de porter des fardeaux sur étaient exposés plus particulièrement aux alTections occipitales. Mais c'est là une vue de l'esprit qui n'est pas fiée par l'examen des faits. On ne peut non plus invoqu fluence ni des Iraumatisnies locaux , ni des entorses, ui

froid. A part l'âge, qui est celui auquel la tuberculose est la plus commune, les notions étiologiques font absolument défaut. Si, dans quelques cas, il s'agit d'individus prédisposés par d'autres manifestations tuberculeuses antérieures ou par l'hérédité, souvent on ne retrouve aucun antécédent tuberculeux, et l'affection sous-occipitale survient primitivement chez des individus de la plus belle apparence.

Le mal sous-occipital se traduit par deux ordres de symptômes : des troubles ostéo-articulaires d'une part, et de l'autre Jes troubles variés du côté des centres nerveux.

Les phénomènes ostéo-articulaires sont en général les premiers, et ils existent seuls plus ou moins longtemps ; ils se développent avec une lenteur variable, mais leur ensemble affecte une grande analogie dans la plupart des cas. Les symptômes dépendant des centres nerveux, au contraire, diffèrent d*un malade à l'autre; ils apparaissent quelquefois presque au début de la maladie; le plus souvent ils se montrent tardive- ^laent ; tantôt leur marche est lentement progressive jusqu'à la rinort, tantôt elle est interrompue par des améliorations passagères, et surtout par une aggravation rapide ou subite qui entraîne la terminaison fatale. Dans quelques cas, un malade cjui n'avait éprouvé jusque-là aucun phénomène nerveux, «Lucune paralysie, aucun trouble respiratoire ou cardiaque, 'tombe subitement frappé de mort par suite d'une compression <iu bulbe. Examinons d'abord ces deux ordres de symptômes, nous verrons ensuite les combinaisons variées auxquelles ils sont soumis dans leur marche. Mais auparavant rappelons que. l'état général doit attirer l'attention à toutes les périodes;

(le lui dépend l'évolulion plus ou moins rapide des léslrHis et par euilo des symptômes, c'est-à-dîre une terminaison heureuse ou fatale. Pourtant on ne doit pas oublier que les malades sucrombent d'habitude à des accidents locaux, aux troubles nerveux, et non à une infection générale de Torganisme, seplicémie chronique ou tuberculose, comme il arrive dans les . arthrites do même nature. C'est là un caractÎTc particulier au j mal sous-occipilal. Par conséquent, ce sont les troubles locaux^ qui doivent nous occuper plus spécialement.

SÏMPTO.Ml:S OSrÉO-ABTiaU-AinES

L'affection débute ordinairement par des douleurs locales o», irradiées et par une gène des mouvements de la tète, entraînant assez vite une attitude vicieuse. Peu de temps après, il s'ajoute un certain degré d'empùtement et do luméfaclion de la région sous-orcipitale.

La douleur est spontanée ou provoquée. La douleur spontanée se localise, tantôt dans un point qui correspond directement aux organes atteints, à la partie supérieure de la nuque, dans la fossette sous-occipitale ou sur les côtés et au-dessous des apophyses mastoïdes, tantôt dans une région plus éloignt-e. Ce sont dans ce dernier cas des douleurs névralgiques par irradiation; elles s'accusent en haut du côté de la tête ou en bas dans le cou et les épaules : céphalalgie pariétale d'un seul côté ou des deux, céphalalgie temporale, lemporo-pariélale, temporo-occipitale, douleur névralgique sur les côtés du cou, sur une épaule, au niveau du larynx, etc. La disposition dos nerfs de la région, celle du grand nerf sous-occipîtal qui se répand dans les téguments de la moitié postérieure de la tète, celle des branches cutanées du plexus cervical qui descendent sur le cou, sur la partie supérieure du thorax el sur les épaules, expliquent suffisamment les localisations variées des douleurs névralgiques. Leur pathogénie est la même que celle des dou-

muscles dont la contracture prédomine. Ce torticolis, qui peut durer plus ou moins longtemps, ne doit pas être confondu avec la déviation des luxations pathologiques, qui ne survient que plus tard.

Lorsque, en imprimant des mouvements à la tête, on veut forcer la résistance musculaire, on éveille une douleur vive. Dans certains cas, en faisant cette exploration, la main sent des craquements articulaires sous-occipitaux. Le sujet se tient dans une attitude particulière ; au début, alors qu'il peut encore se permettre quelques mouvements peu étendus, il parait seulement affecter un air guindé; pendant la marche, -la tête n'oscille plus à chaque pas de Tun et de l'autre côté, pour le maintien de réquilibre du corps ; elle est fixée au-dessus du tronc et ne se meut qu'avec lui. Dès que la douleur devient un peu plus prononcée, le malade se met à marcher avec précaution; il évite les secousses des pas successifs en fléchissant les hanches et les genoux. Lorsqu'il veut regarder de côté, ses yeux seuls se dévient, la tète restant immohile. S'il a hesoin de voir par derrière, il se retourne tout d'une pièce, comme une statue. Pour toucher le sol avec la main, il fléchit les hanches et les genoux sans incliner en avant le tronc, qui s'abaisse sans se plier.

La gène des mouvements de la tête et son attitude rigide ne sont pas propres au mal sous-occipital; on les observe dans le torticolis musculaire, dans les arthrites rhumatismales du cou; mais alors elles ont une marche différente. Après avoir atteint leur maximum d'intensité dans les premiers jours, elles décroissent un peu plus tard, ou, si elles persistent, elles prennent une autre forme. La raideur et la douleur de l'affection tuberculeuse débutent au contraire le plus souvent d'une manière sourde et insidieuse et s'accroissent progressivement; leur aggravation conduit à la perte totale des mouvements, ce qui n'arrive pas dans le torticolis musculaire.

A ces troubles fonctionnels s'ajoute bientôt une déformation

de la région sous-occipitale. Il se produit un empâtement, une tuméfaction large et mal limitée à la partie supérieure du cou, immédiatement au-dessous de Toccipital. Les parties molles sont soulevées et en même temps plus tendues. La fossette de la nuque est comblée; on ne sent plus les deux reliefs musculaires arrondis qui la bordent de chaque côté.

Les apophyses épineuses de Taxis, des troisième et quatrième vertèbres cervicales , que le doigt distingue assez bien à l'état normal, échappent complètement à Texploration. Plus tard on verra reparaître la saillie de Tapophyse épineuse de l'Iaxis, mais ce sera alors un signe de la déviation pathologique de Fatlas en avant.

Toutes les parties tuméfiées sont devenues plus douloureuses â. la pression. Le foyer principal de la douleur se trouve en général au-dessous de Toccipital, dans la fossette de la nuque ; jmais les saillies des apophyses épineuses et transverses sont «ussi plus sensibles. Pareillement, on peut encore constater ^ans le pharynx un empâtement anormal; le toucher et la ^ue le révèlent alors même qu'il n'y a pas encore d'abcès tuberculeux.

L'apparition des signes physiques précédents, tuméfaction douloureuse de la nuque et du pharynx jointe aux troubles fonctionnels, ne laisse en général aucune incertitude sur la ature du mal. Cependant la physionomie du début est sujette quelques variétés utiles à connaître. C'est ainsi, par exemple, ue les douleurs initiales, les douleurs névralgiques, la cépha- X algie peuvent se présenter avec une acuité extraordinaire, ^^apable de détourner l'attention. Ces douleurs sont assez vives ^our condamner le sujet à un repos absolu et pour empêcher tout sommeil. La gêne des mouvements du cou peut paraître ^lors un fait accessoire, et ce n'est qu'à la condition de rechercher les signes locaux, Tempâtement sous-occipital, la douleur à la pression au niveau de l'atlas, et les signes pharyngiens, qu'on arrive à être éclairé.

Mffi SYHPTOHE

Après uii temps variable, au delà de trois ou qualrr mois, la plupart des phéuomënes précédents s'aggravent et de nouveaux sig^jcs se montrent. Cependant on voit assez communément disparaître les névTalgies du début d'une manière définitive ou temporaire. Les mouvements do la l»;te ne se foat plus volonlairoment; le malade les évite avec un tel soin qn'il appréhende tout changement de position. S"il est obligé de se lever ou de se coucher, il s'y prend avec une précaution exlrtcne, soutenant sa tète avec ses mains, et, s'il est paralysé des membres supérieurs, il réclame le concours attentif d'un aide pour que la tête suive exactement les mouvements du tronc. Le poids mt^me de la tèlc dans la station verticale devient un farJeaa gênant ; le malade sent qu'elle est mal fixée, il en vient à ne plus supporter ni la marche, ni la station, sans que sa lètcsoil soutenue avec les mains ou avec un appareil. Plus tard enfin il reste couché dans un décubitus indifférent, ou conslainmenl le même, d'habitude sur le dos, rarement sur le côté.

C'est à ce moment que se produisent les luxations pathologiques et qu'apparaissent les abcès tuberculeux. On a vu pIiB haut (p. 277) le mécanisme des luxations pathologiques. Ri?" pelons seulement qu'elles se font lentement et progressivemenl, au fur et à mesure que les lésions destructives s'accroisscot- Durant celle évolution, la léte prend une attitude de plus** plus vicieuse, qui invite à chercher les nouveaux rapporta*** os entre eux.

Los luxations de l'occipital en arrière n'ont été obsen'^ qu'un |ii'lil nmiibre de fois, et seulement à l'autopsie. Lesf*^ di' liixalidii ilu même os en avant manquent aussi de dét*' cliniques, en sorte que la description qui va suivre se rappo^ exclusivement à la liixalion dp i'atim en avant.

Le premier signe de luxation de l'atlas en avant est la fleiïo^ de la tête; mais ce n'est pas une flexion simple comme cell^ qu'exécute normalement un individu se tenant debout. Dans la liixaliiHi, en même temps que le menton s'abaisse vers le

fail l'arc antérieur de l'allas au-devant de l'axis ; mais souveil aussi le résultai de cette recherche est obscur, parc* que l'eiftpàteraenl des parties molles ou un abcès rt>tro-pharyDgioD masque l'état du squelette. Le toucher pharyngien est d'ailleurs en général fort pénible pour le malade, et, à une péritxlB avancée de l'afTcctioii, il n'est même pas sans danger; ont» doit le pratiquer qu'avec une grande réserve, CAr un mouvement involoiilaire du malade, provooué par la douleur, pourrait occasionner un déplacement fa

L'examen du cou à l'extérieur Cf au contraire facile. En suivant de bas en haut la série des apophyses épineuses, on trouve que supérîeuremonl, au lieu de s'enfoncer dans l'épaisseur des muscles de la nuque, comme à l'état sain, elle esl anormalement superficielle. Malgré l'empalement de la nuque, l'apophyse de l'axis est sentie aisément ; elle parait rapprochée de la protubérance occipitale externe; autrement dil, l'occipilal, qui a. suivi l'atlas, parait déplacé en avant relativement i l'axis. Chez un certain nombre de malades, la constatation de ce signe démontre à elle seule l'existence d'une luxation sousoccipitale en avant ; elle aide en tout cas à interpréter la déviation de la tète que l'on obsoive en même temps.

ABC.tS Tl'HEHCL'LEUX

Les abcfes froids sont moins fréquents dans le mal sous-occipilai que dans la tuberculose des autres régions du rachis : ce qui s'explique surtout par ci? fait que le mal sous-occipital évolue ]dus rapidement et qui' les malades meurent avant que les foyers tuberculeux aient projeté leurs diverliculi l'extérieur. Sur 40 observations dans lesquelles Ihist nique des malades présente des détails suffisants, 11 6 fait mention d'abcès froids, mais dans 3 cas il s'agit ganglionnaires qui probablement n'étaient pas conséc tuberculose sou5-occi[iilale et qui n'avaient avec clb

Rapport qu'une origine commune, l'infection tuberculeuse. Il teste 8 abcès froids en rapport direct avec lea lésions ostéo-

~Ti9. 3i. — Abcti tuberculeui iiri^verlébral i pochci mulliplei, p, p, provenaal d'un mal loni'OedplIal. Il pfnMre dans le (horax en rcroulant IViopbgge, o. et la trachée, t. La tracbie a été comprimée entre cel abcès H deux gros ganglions caséeux, g, au polul que le «ujel est morl d'asiihyiic rapide. (Voir obs. VIII, p, 3!ï.)

articulaires ; 5 abcès rétro-pharyngiens, et 3 abcès de la région cervicale postérieure. Parmi ces trois derniers, un s'ouvrit spoDlaoément (Scbalgrubcr), un fut ouvert par le bistouri

(Waiinobroucfi), le Iroisième (Nichet) fui seulement noté pondant la vio, et son existence fut vérifiée à l'autopsie. Les abcès rétro-pharyngiens sont plus communs; les rapports de voisinage (juc le pharynx affecte avec les articulations atteintes devaient le faire prévoir. Ces abcès se développent obscurément sans douleur; ce n'est qu'après avoir acquis un certain volume qu'ils troublent les fonctions du pharynx : il survient une gêne de la déglutition et mémo de la respiration. Ce signe n'est pas toutefois caractéristique, attendu que la déglutition et la respiration peuvent être troublées par un autre mécanisme sans qu'il existe de tumeur pharyngienne. Parfois l'abcès évolue d'une manière tout à fait latente, et son existence n'est révélée que par une expulsion abondante de pus. D'autres fois l'abcès, reconnu à temps, a été ouvert par le bistouri. Nous croyons que les abcès rétro-pharyngiens sont restés inaperçus un certain nombre de fois pendant la vie faute d'un examen direct, que ne provoquait pas du reste Tétat du malale. Leur fréquence est certainement plus grande que ne Tindique la proportion d'un cinquième, indiquée par les observations. Quoi qu'il en soit, ce point est de médiocre importance, d'autant plus que les abcès tuberculeux rétro-pharyngiens ou autres n'occupent qu'une place secondaire dans le tableau des symptômes; ce n'est pas, en effet, à la suppuration ni aux complications qu'elle entraine que les malades succombent; d'habitude la mort est amenée par une perturbation dans les fonctions des centres nerveux.