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L^ fi»ctio«s lie Unssieel darecteascal souvent kttenW à tiDf p«f>>le ar2Bc«<^ Je la maladie. Cesl U rétention de foriK et >k^ mAti^re^ fÂ-aWs ^'o« oik$em le plus onlÎDatrenfit. La rvieatioa J'anae est absolue ou bien l«rs malades uriaeil par ivâ\>rseaieol : ib souffrent d'une constipation of l*lu* tAOfptiôimelleaient on remarque les troubles in îni'oatlaeiioe w^icale et rectale.

Lc$ svuiptomes ner\'eu3: précédeDt5 se rapportent à L pression df ta partie conJuclrice du bulbe; d'autres sel Iront sur le territoire des nerfs qui ont leurs noyaux «J'

dans Tépaisseur du même organe; tels sont les troubles de la dég'Iutition qui sont fréquents, ceux de la phonation, ceux des mouvements des yeux, ceux des mouvements du maxillaire inférieur, et enfin les accidents terminaux qui surviennent du oôté de la respiration et du cœur. La lenteur et la difficulté de la déglutition se remarquent assez souvent. Dans un certain Yiombre de cas, elles sont dues à une lésion pharyngée, à la j)résence d'un abcès rétro-pharyngien; mais souvent Texamen -direct ne révèle rien de semblable, et les troubles observés tiennent au défaut de fonctionnement des muscles du pharynx. -On a noté encore la raucité de la voix, le nasonnement, mais -surtout un trouble de la parole lié à une paralysie des mus- -^^les de la langue, un bredouillement particulier, une difficulté -de prononcer certaines syllabes. Nous avons vu que Thypo- ^losse est atteint soit dans son origine bulbaire, soit dans son "trajet, ce qui est plus commun. Rappelons le cas de Simon, dans lequel une paralysie de la langue ayant été observée peuplant la vie, le trou condylien antérieur se trouva, à Tautopsie, traversé par un trajet de communication entre deux abcès, Tim intra et l'autre extra-rachidien.

Les troubles oculo-pupillaires ne sont pas constants; ils sont d'ailleurs variables ; les pupilles sont inégales par suite d'une dilatation ou d'un rétrécissement de l'une d'elles ; leurs mouvements sont amoindris. Parfois les changements de position de la tête occasionnent des mouvements spontanés des globes oculaires, des sensations lumineuses, des éblouissements, etc. Des mouvements convulsifs apparaissent aussi quelquefois dans les mêmes circonstances du côté du cou et des maxillaires. On a vu d'autres fois, au contraire, une paralysie des muscles masticateurs, des muscles de la face et de la langue ; les malades ne pouvaient alors exécuter convenablement la mastication, la langue pendait entre les dents, l'expuition était imparfaite et la salive s'écoulait entre les lèvres. Ce sont là des désordres de la période avancée.

Dans quelques cas rares, les symptômes respiratoires se développent sans lésion pulmonaire appréciable ; la poitrine se dilate péniblement ; parfois le diaphragme cesse de se contracter, la dyspnée s'accroît peu à peu, et la mort est causée par une véritable asphyxie qui dure quelques jours, une semaine au plus. Mais la scène terminale est autrement frappante dans la plupart des faits.

Malgré la gêne extrême des mouvements de la tète, malgré le développement des phénomènes paralytiques, l'intelligence est restée intacte ; souvent même le malade garde une certaine gaieté ; il n'a, en tout cas, nullement conscience du danger qui le menace. C'est dans cet état qu'il meurt inopinément, en faisant un mouvement quelconque de la tète , tantôt avec des phénomènes convulsifs, tantôt avec une dyspnée intense, souvent sans aucun phénomène réactionnel appréciable, sans cri ni plainte. Un malade s'assoupit sur les oreillers et meurt alors qu'on croit qu'il dort ; un autre meurt en riant (Schalgriiber), un autre en dormant (Porak); une jeune convalescente dont il sera question plus loin succombe en baissant la tête.

La gravité ordinaire des symptômes articulaires et nerveux fait qu'on relègue au second plan les autres manifestations tuberculeuses que peut présenter le malade. Néanmoins, la plupart du temps, on trouve sur quelque autre point de l'organisme des altérations tuberculeuses plus ou moins graves, telles que des adénites tuberculeuses du cou, des abcès froids, une ostéite tuberculeuse d'une côte ou d'une épiphyse, une arthrite tuberculeuse, un mal de Pott dorsal ou lombaire, enfin et surtout des lésions tuberculeuses des poumons. Un grand nombre des malades dont il s'agit présentent des tubercules pulmonaires que constate l'autopsie; quelques-uns sont des phthisiques , porteurs de cavernes aux sommets des poumons. Chez d'autres , il est vrai , la tuberculose sous-occipitale est la seule localisation infectieuse.; ce n'est nullement une raison

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pour douter de la nature du mal qui n'est pas seulement déterminée par la coïncidence de lésions identiques siégeant ailleurs, mais qui Test aussi par l'évolution particulière des accidents.

DIAGNOSTIC

A une périodo avancée, lorsqu'on trouve, avec la déviation spéciale de la tête et la perte de ses mouvements, un gonflement de la nuque, un empâtement rétro-pharyngien, des phénomènes nerveux variés, le mal est absolument évident. L'intérêt du diagnostic se concentre donc exclusivement sur le début. C'est alors qu'il y a des erreurs à éviter; en efl"et la plupart des symptômes initiaux se retrouvent avec des caractères analogues dans d'autres alTections.

Ainsi la déviation de la tète fait penser au torticolis rhumatismal ou a frigore. Mais cette afl*ection a un début aigu, une marche rapide et une durée de quelques jours seulement. La douleur est localisée sur le sterno-masloïdien ou sur les muscles postérieurs du cou ; la pression sur ces muscles est douloureuse ; d'autre part on n'observe ni douleurs à la pression dans la fossette sous-occipitale et dans le pharynx, ni douleurs névralgiques irradiées. Ajoutons avec Daily qu'il est rare « que cette forme de torticolis essentiellement musculaire devienne chroxiique, et plus rare encore qu'elle produise à elle seule des déformations articulaires importantes... La déformation et la raideur chronique du cou sont donc pathognomoniques de l'arthrite cervicale ; elles ne sont peut-être jamais les suites directes de l'action musculaire ».

On est plus exposé à confondre la tuberculose sous-occipitale avec les arthrites des mêmes articulations ayant une origine différente. C'est ainsi que la déviation persistante de la

DIAGNOSTIC

lète, qui résulte partbts d'ooe arthrite rhumatismalo ou d'noe arlhrile srarlallDeose peut simuler te mal sous-occipital. Mû ces arthrites ont un début aigu, marqué par un état Fébrile el des douleur» tr« vives. Plus tard il reste soulomenl un endolorissement plus ou motus marqué de la région : fait plus importanl. la déviation de la (été et du cou qui s'est produite dès le début peut devenir permanente, nécossilant alors un Irute- Rienl spécial. Voici quelquesobservalions de ce gonro, dont j'ai cru devoir donner un résumé à cause de leur rareté , moliu grande cependant qu'où ne pourrait le penser.

Obs. V. — Une fillette de huit ans, qui avait eu des atteintes multiples de rhumatisme articulaire aigu, disséminées sur les grandes articulations, aux genoux, aux épaules, aux coudes, etc., fut prift un jour brusquement d'une arthrite sous-occipitale, avec une fif-*Te intense et une douleur atroce k la nuque. La léte immobiUsée par le? muscles se plaça de suite dans la Qexion avec rotation latérale, et loiiles les fuis que l'enTant faisait ou subissait un changemenl dt position, ce n'était quau prix du réveil de douleurs intolérables, en sorte qu'elle prenait elle-même sa télé avec ses mains et la maint^ □ait avec un soin extrême. On ùl le redressement pendant la période aigULs et on le maintint avec un appareil de soutien appliqué suris léto et sur le cou. La giiérison fut obtenue avec une honnc attitude, mais l'enTant a conservé une assez grande difficulté dans les mouvemenls de la léle, qui sont très limités.

OEifj, VI. — L'ne petite fille de sept à huit ans est amenée àmawosuitiilion le T' juin ISBIi. Les parents ont déjà consulté en plusieurs pays (■Iran^ers, à Liège en particulier. La déformation du cou «l cunslitui^e par un torticolis triis prononce; la face est tournée du cftté (Iroil. Celte attitude s'est monirée d'une manière assez ra[»de. dix jiinra environ apriïs une affection dont la nature est restés inconnue ; l'enfanl eut h ce moment des accidenta généraux séhi du (If^lire ; on avait pensd h la scarlatine.

Li'M mouvements de flexion et d'extension de la tète sont li n'tnni i]\[i' Id ninuvemcnt d'inclinaison latérale; mats la rotation . abiiiluiiifiif afiotic. l'as de gonflement dans la région cervicale, ni dat la région siiu8-ocei|iilaIe ]iroprcmciit dite; pas de douleur à la près-

sîon; pas de saillie dans rarrière-boiiche. Les muscles du cùté gauche du cou et de la poitrine sont moins volumineux que du côté droit. Le Bterno-mastoïdien gauche aplati se contracte assez énergiquement à la moindre excitation; celui du côté opposé est dur et tendu.

L'enfant jouit d'ailleurs d'une bonne santé générale, l'état local est stationnaire depuis plus de deux ans.

Obs. vil — Dans un autre cas que j'observai avec les docteurs Féréol et Gampenon, une jeune fille fut prise, un mois environ après une scarlatine, d'une arthrite sous-occipitale aiguë avec une réaction générale vive et des douleurs intenses. La tête prit promptement une attitude vicieuse, caractérisée par une inclinaison latérale avec rotation et flexion. Cette attitude devint dans la suite permanente, et ne fut modifiée ni par le massage, ni par l'électrisation des muscles atrophiés durant plus d'une année. On dut, un peu plus tard, endormir la malade et faire le redressement en procédant avec modération par crainte d'un accident de compression bulbaire. Le redressement fut accompagné de craquements très sensibles ; néanmoins on put le faire complet, le maintenir à l'aide d'un appareil, et la malade a guéri dans Jes meilleures conditions.

Ces faits montrent qu'on présence d'une déviation de la tête, liée à une affection sous-occipitale, on doit s'enquérir avec soin du mode de début, de la marche de la maladie, des autres phénomènes pathologiques survenus à la même époque ou peu ^e temps auparavant. Le début aigu propre à Tarthrite rhumatismale, l'appareil fébrile dont il s'accompagne, sont assez caractéristiques pour écarter l'idée de l'arthrite tuberculeuse, toujours lente et insidieuse à sa première période; les autres variétés d'arthrites aiguës sont dans le même cas.

Chez l'adulte, l'arthrite déformante sous-occipitale qui occasionne de la douleur, des craquements, de l'empâtement de la région, qui a une marche lente avec ou sans poussées subaiguës, pourrait peut-être donner lieu à la confusion. Cependant, en ce cas, on est guidé par un certain nombre de caractères différentiels : la déviation du cou est nulle ou peu marquée ; les mouvements, quoique limites, se produisent encore dans une

certaine «tondue quemenls rudes

MARCHE ET TEHNINAISON

sans douleur vive; ils s'accompagnent de cra-

ie gonflement de la nuque n'a pas les carat tares d'erapiVlemcnt et de mullesse qui appartiennent aux foogosilés et aux abci-s profonds. L'élat général est bon, il n'esisle aucune autre localisation tuberculeuse; l'afTection à duré fiwt longtemps, plus longtemps que ne met le mal sous-occîpital ï parcourir toutes ses périodes, avant de s'accuser par une défarmation extérieure marquée.