MARCHE ET TERMINAISON

II est incontestable qu'un certain nombre de cas do tuberculose sous- occipitale se terminent favorablement; les malftiloa guérissciil do la lésion locale, les foyers osseux se réparent, l'artlirile se termine par ankylose des surfaces dans la position où elles se trouvent. Quelques faits de rétrécissement considérable du canal rachidien. dans lesquels l'ankylosc a eu le temps de devenir complète, et dans lesquels les sujets ont même pu vivre longtemps sans paralysie d'aucune sorte, montrent que la guérison peut encore Être espérée dans une période avancée de la maladie avec des lésions profondes des os et des articulai ions, avec une compression évidente des ccatres nerveux. On en a la preuve dans le rétablissement des fonctions motrices et sonsilives, qui ne peut se faire même sans redressement de la léte. Parmi ces exceptions ligurent les observalions de Lawrence, de Sliaw, de Pagel, précédemment rii''""i etlanMrc. (T. p. 316.)

Il ne nous paraît pas douteux non plus, que sous l'inÛi d'un traitement bien dirigé, la maladie ne puisse souvent s' ter dans sa marclie et guérir sans laisser do vestiges graves, i^ qu'elle csl prise à sou début, .Mais, en général, les sujets coi.

tinuent à marcher pendant un certain temps, tout en souffrant déjà au niveau du cou ; ils ne s'arrêtent que lorsque les mouvements de la tête sont devenus insupportables, ou bien, autre circonstance aggravante, le mal sous-occipital survient dans la phthisie pulmonaire ou chez des individus dont Tétat général est déjà compromis par d'autres manifestations tuberculeuses. Pour toutes ces raisons, la tuberculose sous-occipitale suit dans la grande majorité des cas une marche continue et se termine par la mort.

La durée moyenne ne dépasserait pas cinq à sept mois d'après le relevé que nous avons fait des observations publiées ; parfois elle est moindre ; mais souvent aussi, surtout avec Tintervention du traitement, elle se prolonge jusqu'à quinze, dixhuit mois et davantage. Toutefois il est probable, sinon certain, que cette durée moyenne est plus longue, et que dans beaucoup de faits les phénomènes du début, à la fois insidieux et lents, n'ont pas été pris en considération, ou bien ont été méconnus et rapportés à une autre cause. Si Taffection prise au début peut guérir avec restauration complète, sans perte des mouvements, plus tard l'ankylose est la seule ressource sur laquelle il soit permis de compter. Lorsque la destruction articulaire est profonde et qu'il survient des luxations, la tuberculose ne rétrograde que rarement, ou si l'on veut, a rarement le temps de guérir : les sujets ne succombent pas à la cachexie tuberculeuse comme les phthisiques, comme les coxotuberculeux ; ils sont emportés rapidement par suite d'altérations progressives du côté des centres nerveux, ou, ce qui est presque la règle, subitement par déplacement des surfaces osseuses et compression instantanée du bulbe.

La terminaison fatale peut survenir avant Tapparition des symptômes nerveux , alors que rien encore ne pouvait la faire prévoir ; les articulations sous-occipitales affaiblies se disloquent inopinément. En général la mort est précédée de la période des paralysies motrices et sensitives^

des troubles cardiaques et respiratoires précédemment exposés.

Une amélioration même assez considérable et assez persistante pour qu'elle puisse faire croire à une guérison solide peut être interrompue tout à coup par une luxation mortelle. J'ai vu un accident de cette nature arriver chez une jeune fille de treize ans, dont Taffection sous-occipitale remontait à un peu plus de deux ans. Après avoir été pendant un an paralysée complètement des membres inférieurs, incomplètement des membres supérieurs, elle s'améliora peu à peu, put se remettre à marcher en gardant ime raideur dans les mouvements de la tête ; les fonctions des membres s'étaient rétablies à peu près intégralement. Cette jeune fille quitta mon service d'hôpital malgré mon avis ; deux mois plus tard, j'appris qu'elle était morte subitement en se baissant. Cet exemple témoigne de la lenteur des phénomènes de réparation ; il montre combien est longue la durée du traitement et de quelles précautions on doit entourer le malade parvenu à la période de convalescence.

Le mal sous-occipital exige un traitement général et local.

On relèvera la constitution du sujet par une médication tonique ayant pour base l'huile de foie de morue, le quinquina, etc., par un régime réconfortant, par des mesures hygiéniques procurant les distractions morales nécessaires, les changements de lieu, la vie au grand air, au soleil, à la campagne, au bord de la mer; en un mot on appliquera au mal sous-occipital les moyens de traitement général qui conviennent au mal de Pott, aux affections tuberculeuses des os et des articulations; il n'y a pas lieu d'y revenir. Par contre, le traitement local de-

mande une attention particulière. A l'exemple de Bouvier, je proscris l'emploi des cautères, la destruction profonde du derme comme un nouveau mal surajouté sans profit. Les révulsifs légers et superficiels peuvent être de quelque utilité contre la pachyméningite irritative et la congestion bulbaire; c'est à ce titre seulement qu'on peut recourir aux applications iodées, aux pointes de feu superficielles et renouvelées.

Le traitement orthopédique doit occuper la première place. On voit en effet que les sujets, au lieu de succomber à l'épuisement qui résulte d'une longue suppuration ou de l'infection tuberculeuse viscérale, meurent en général subitement par suite d'un déplacement des surfaces articulaires et de la compression bulbaire qui en est la conséquence. Ce fait impose l'obligation absolue de chercher à prévenir et à empêcher la luxation. Pour cela, on ne doit pas attendre que l'affection soit parvenue à cette phase destructive qui amène un déplacement lent des surfaces jusqu'au jour où une luxation plus grave se produit. On doit agir dès le début dans tous les cas, sans exception. Aussitôt que l'affection est reconnue, les indications du traitement se posent d'une manière pressante. On doit chercher à immobiliser les parties malades dans la position la plus favorable en supprimant l'action compressive exercée par la

tête.

De toutes les méthodes proposées ou appliquées, l'extension continue, combinée avec l'immobilisation des parties et le décubitus horizontal, me paraît être la seule qui remplisse les exigences de la formule précédente. C'est donc à elle que l'on devra s'adresser tout d'abord ; mais comme elle est encore peu fréquemment employée et qu'on recourt d'habitude à d'autres procédés, nous passerons ceux-ci rapidement en revue, ne serait-ce que pour montrer leur insuffisance, ou plutôt le peu de sécurité qu'ils procurent.

Le décubitus horizontal sur un lit résistant ou dans une gouttière qui comprend tout le corps du sujet a été et est encore

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souvent recommandé. On s'arrange pour que la tête repose sur le même plan que le tronc. Cette attitude supprime en très grande partie le poids de la tête, mais il reste encore cependant la compression déterminée dans l'articulation par la contracture musculaire ; de plus, le séjour au lit n'impose pas une immobilisation suffisante surtout à la période où les déplacements tendent à se produire. Aussi le repos, qui amène un soulagement considérable surtout au début, qui calme rapidement les névralgies, qui procure une amélioration très marquée tout d'abord, n'est-il que rarement un moyen curatif. On lui a préféré l'emploi des appareils immobilisateurs. Ceux-ci pourraient être associés au décubitus horizontal, mais en général on les applique en permettant au sujet de disposer de lui selon qu'il le peut.

Le chirurgien peut faire lui-même sur-le-champ des appareils immobilisateurs avec des substances durcissantes, comme la gutta-pcrcha et le plâtre. Ces appareils, formés d*une seule pièce, prennent en bas un large point d'appui sur les épaules, la poitrine et le dos ; en haut ils embrassent les parties postérieure et latérale du cou et se moulent sur la base de la tête. Ils ont un double avantage : celui de pouvoir être appliqués immédiatement dans un cas urgent, et d'un autre côté ils réalisent bien l'immobilisation.

Les orthopédistes ont aussi construit de nombreux appareils d'immobilisation du cou et de la tête, ou minerves, qui donnent à celle-ci une direction déterminée en l'inclinant à volonté à droite , à gauche, en avant, en arrière. Les plus connues de ces minerves sont colles de Drutel et Blanc (de Lyon), de Charrière, etc. Elles se composent d'une large pièce inférieure bien fixée sur les épaules et sur le dos à l'aide de courroies, et d'une tige en forme de potence fixée en bas sur le point d'appui inférieur, et remontant le long de la face postérieure du cou et de l'occipital jusqu'au-dessus de la tête. A cette potence on fixe la tête h l'aide d'une mentonnière et d'une cou-

ronnc en cuir. Big a imaginé d'autres modèles de minerves : elles prennent en bas leur point d'appui sur le dos, et même jusque sur le bassin ; en haut elles maintiennent la tête soit par un levier horizontal moulé sur la base de l'occipital et sur la région sous-maxillaire, soit par une demi-couronne postérieure .appliquée en arrière au-dessous de la tubérosité occipitale et terminée en avant par deux pelotes temporales. Avec tous ces appareils, imaginés surtout pour le traitement du torticolis, on peut rectifier la position de la tête et assurer son immobilisation. Mais aucun d'eux ne répond à l'indication, essentielle cependant, que nous avons placée au premier rang tout d'abord, à l'extension continue. L'application de l'extension continue dans un décubitus horizontal assez sévère, au moins dans les premiers temps, me paraît être la méthode qui répond le mieux aux exigences du traitement. Au début, et même à une période assez tardive, elle amènera les mêmes effets, c'est-àdire d'abord un redressement lent de la déviation de la tête. On doit essayer de ramener la tête dans la position la plus favorable d'une part à la cure de la lésion, et d'autre part à la bonne attitude du sujet après la guérison : cette position est réalisée par l'extension modérée ; en empêchant la compression des surfaces, l'extension continue calme les douleurs, atténue oonsidërablement l'irritation inflammatoire, et s'oppose même •èi la propagation infectieuse de proche en proche, en ce qu'elle isole les foyers. Elle réduit, en un mot, les désordres au minimum.

On peut faire l'extension continue avec des appareils confectionnés par le chirurgien. D'un côté, on fixe le tronc qui résiste pour la contre-extension; d'un autre côté, après avoir immobilisé le cou et la tête à l'aide d'une gouttière postérieure ou d'un collier en plâtre ou en gutta-percha, on applique sur la tète un bandage auquel s'attachent les lacs de l'extension, soit nnc corde supportant des poids, soit des tubes de caoutchouc agissant par leur élasticité.

TRAITBMEKT

L'appareil dool nous nous serions se compose de deu pièces principales réunies l'une à l'aulre par deux monUnU dont la longueur peut être modifiée à voIod lé. ( I'. fig". 33, p. 321.) La pit-ce inférieure qui sert de point d'appui est formée d'une large pèlerine en cuir, moulée sur les épaules et la partie supérieure du Irooc. La supérieure, également en cuir, s'apfiliquc sous la base du crAiie et sous les maxillaires; ce point d'application de l'extension continue nous a paru être le plus facile à supporter; c'est aussi celui avec lequel ou peut le mieux faire concorder l'immobilisation et l'exlension contione. Les deux montants contiennent des crémaillères à l'aide desquelles l'on éloig:ne ou l'on rapproche les deux pièces précédentes l'une de l'autre. Celte minerve est facilement tolérée par les sujets, qui s'accoulumenl à la porter ; elle est d'tioe conslruclion simple et solide ; ces qualités sont indispensahfee pour que l'appareil soil porté jour et nuit sans aucune interruption.

Le traitement des abcès luLerculeux comporte ici les mêmes méthodes que dans les autres régions. Dès qu'ils apparuissent. et que leur volume augmente, on peut chercher à les modifier par des jonctions, par des injections iodoformées, suivant la méthode do Moseligel de Verneuil. S'ils menacent de s'ouvrir, on procédera à l'incision large et au grattage. L'existenfe d'une ouverture listulcuse à l'extérieur, nécessitant le renouvellement des pansements, apporte un certain embarras au maintien de l'appareil orthopédique ; mais le fait est assez rare, et il sera facile de mudilier les dispositions de l'appareil selon les circonstances.

Quant aux luxations, on a posé de tout temps la que-'-"" '*" savoir si leur réduction devait être tentée. Béjà Van soutenait que les veitfebres luxées pouvaient être rame place par un appareil à lacs auquel on suspend tous le les sujets. Ctrlle niélhode n'est pas à recommander; i hardiesse de la tentative (-onseillée par Van Swieten

la mention qu'en a faite Malgaigne *. Dans un cas de luxation sous-occipitale avec paralysie, rapporté par OUivier d'Angers, trois chirurgiens, Boyer, Dubois, Dupuytren, réunis avec lui en consultation, conseillèrent l'emploi d'un appareil destiné à. redresser la tête. Le malade refusa de se conformer à la prescription et guérit néanmoins avec sa déformation. Teissier (de liyon) a rapporté un fait de réduction, reproduit par Malgaigne; il s'agissait d'un enfant de treize ans et demi, et la

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luxation se traduisait par de la paralysie. Bouvier réserve son opinion sur ce cas, en disant que la réduction ne fut que présumée, le diagnostic de la luxation elle-même étant toujours difficile; il est d'ailleurs peu disposé, avoue-t-il, à tenter de pareilles réductions *. Teissier n'en a pas moins justement fait observer que les tentatives prudentes de réduction n'offrent pas de danger, lorsque la tête est fléchie en avant, et qu'il suffit de la redresser. La réduction, dans ce cas, ne peut que diminuer le déplacement postérieur de l'apophyse odontoïde. Ajoutons que