PREMIÈRE PÉRIODE

Le début de la tuberculose sacro-iliaque, comme celui de la coxotuberculose, est lent et insidieux. Le premier phénomène pathologique qui se montre est la douleur. Le malade se plaint d'une sensation de gêne , plus souvent d'une véritable douleur qu'il rapporte à la région lombaire inférieure, à la partie postérieure de la fesse. Cette douleur est augmentée par les mouveïnerits, par la marche, par la station; elle est plus vive le soir, et souvent disparaît complètement par le repos au lit. Primitivement elle apparaît par périodes que séparent des intervalles de calme. On la rapporte volontiers à une influence rhumatismale, si l'on ne fait qu'un examen superficiel. Plus tard elle devient continue, ou du moins les mouvements la réveillent constamment. Assez souvent la dou-

lour est encore moins caractéristique, en ce qu'elle se localise loin de la région malade, au pli de Taine, à la face postérieure e la cuisse, au genou, au cou-de-pied; elle éveille naturellealors ridée d'une affection de la hanche ou d'une né- Talgie sciatique. Aussi, pour arriver à une notion positive sur 1 e siège réel de l'affection convient-il de recourir à la méthode c3es pressions directes.

En portant les doigts successivement sur les différentes parties €3le la hanche, on trouve que la pression sur la tête fémorale, dans le pli de l'aine, sur le grand trochanter, n'est pas douloureuse, xnâis qu'elle le devient sur la fesse à mesure qu'on avance ^vers le sacrum. Quelquefois la douleur à la pression est nulle jusqu'au moment où on arrive sur la région articulaire. Ici l'exploration doit être méthodique et faite successivement sur i'os Uiaquê et sur le sacrum. Sur l'os iliaque, on recherchera cie haut en bas les effets de la compression et on y réveillera l'habitude des points douloureux plus ou moins vivement acculés. On procédera de la même manière sur la partie latérale du i. La douleur que l'on provoque de la sorte doit être rapportée tantôt à l'ostéite tuberculeuse, tantôt à l'arthrite par iropagation. Son maximum a un siège variable, correspondant xaux altérations les plus avancées. Il est bon de compléter cette exploration par le toucher rectal, qui éveille aussi de la douleur ^^rers la partie postérieure et latérale du bassin.

Les mouvements qu'on imprime au membre inférieur et 'JMU'ticulîèrement à la hanche ne sont point douloureux, à la «condition que le bassin soit fixé par un aide. Lorsque, au contraire, le chirurgien saisit les deux crêtes iliaques avec les ^■nains et tente de les rapprocher ou de les écarter, le malade se l>Iaint ordinairement de souffrir au niveau de Tarticulalion maltt.de, et en effet par ce procédé on exerce sur elle des tiraille ments ou de la compression.

La période douloureuse est plus ou moins longue et précède ^n général tout gonflement. Cependant, chez quelques malades,

on remarque, aune époque 1res rapprochée du début, une déformation légère de la région avec un certain gonflement apparent. dû à la conlraclurc des muscles voisins, masse sacro-lombaire et grand fessier. Ces muscles sont plus tendus el font un léger relief. Plus tardivement l'examen de la région fait décou\Tir un peu d'enipAtemenl au niveau de l'épine iliaque postérieure el supérieure, ou un peu plus bas sur l'interligne articulaire. (^ emiuMement ne se propage ni vers le grand trochanter, ni vers le bord inférieur du grand fessier, A celle période, la fesse est aplatie, les reliefs musculaires sont moindres que du c6lé opposé, et lorsque le grand fessier se contracte, il ne prend pas ooe consistance aussi ferme qu'à l'état normal; en un mol, l'atrophie musculaire apparaît ici comme un signe précoce, selon la règle des ostéo-artlirites tuberculeuses.

La claudication est aussi un signe du début, car elle apparaît en mrmo temps que !a douleur spontanée. La marche est un i»cu liêsitanle et manque d'assurance d'abord ; puis le sujet s'incline légèrement en avant : la jambe du cftlé sain exécute le pas plus rapidement, afin que celle du côté malade ait à supjKirter moins longtemps le poids du corps. Un peu plus tard, la marche n'est possible qu'à l'aide dun bâton: puis elle devient de pins eu plus pénible. Debout et au repos, le patient se lî«al dans une altitude hanchée sur le côté sain ; le membre malade, en légf-n.' abductiort. se fléchit au ni\-e«u de la hanche «t ni niveau du genou : la hanche de ce cîHé est abaissée. Le déea> bitus s)ir le c.^te nialado étant d,.uloureux. le sujet se lical couche sur le di*s ou de prvf.^nce sur le cûté sain.

LVs.tmen du membre du c.'.tè afleclé dans le décal^lus doiwl rév.^le U.ut .rsbotxl uik' attitude asseï comparable à cetie 4» <• iMsotuU-rxuU.s,- : ce memhr,- (tarait plus long, la malléole cend aiwlosstnis de c^'lle du coté opp^^ ; il est en abductj Mais, par une anal>-se plus wtT.v. on coostate rite qu'U nV ni flexi.»<\ de la cuisse ni enevllur^ correspondante. La monsôri tiw de iVpim- iliaque aux malléoles. i>raUqaé« selon les rvg

connues, donne le môme résultat des deux côtés. L'allongement apparent du membre tient uniquement à une inclinaison du bassin et à un abaissement de Tos iliaque malade. Plusieurs auteurs ont invoqué, pour expliquer le changement de longueur du membre, un déplacement de Tos iliaque sur le sacrum dans l'articulation sacro-iliaque. Lhéritier* rapporte même qu'un malade présentait de rallongement après deux heures d*équitation, et au contraire du raccourcissement après un certain temps de marche. Ce fait est pour le moins extraordinaire, à supposer qu'il ait été exactement observé. L'allongement serait dû, d'après Érichsen% au gonflement de l'articulation -malade, qui pousse en avant et en bas la partie antérieure et supérieure de l'os iliaque. Sayre' n'est pas moins affirmatif; d'après lui, l'allongement est réel ; il est dû au glissement de Tes iliaque en bas. Je commence par dire qu'aucun fait anatomique ne vient directement à l'appui de ces théories. Car si, dans quelques autopsies (Larrey) où les lésions étaient très étendues, on a observé un changement de rapports et une certaine mobilité entre les surfaces articulaires, dans le plus grand nombre des cas, presque toujours, les deux os restent assez intimement adhérents, à l'aide d'une portion du ligament interosseux restée intacte, pour qu'aucun glissement ni aucun basculement ne soient possibles. Or l'abaissement du membre n'est pas un symptôme exclusivement propre à la période terminale , ni aux cas particulièrement graves ; on l'observe de bonne heure, alors que l'on ne peut supposer une destruction étendue des ligaments, particulièrement du ligament interosseux, qui, la ceinture du bassin étant complète, ne permet aucune espèce de mouvement isolé de l'os iliaque. Cet os ne peut changer de position, s'abaisser ou

1. Lhéritier, Journal de Fourcroy, t. IV, p. 139, 1821; cité par Boyer, Mal. cAir., 4« édit., t. IV, p. 112.