DEUXIÈME PÉRIODE

Les phénomènes précédents, douleur, gonflement, troubles fonctionnels , déviation du membre , procèdent avec lenteur ; ils présentent des alternatives de recrudescence, provoquées surtout par la marche, et d'amélioration, produites par le repos; mais l'affection, à part sa ténacité et ses retours persistants, conserve encore les caractères de bénignité apparente ; la santé générale du malade ne paraît pas atteinte. La situation ne tarde pas à s'aggraver par suite des complications qui viennent s'ajouter. Les abcès, qui constituent la plus commune de ces complications, surviennent tardivement, en général après une période de début de plusieurs mois. Ils sont plus ou moins évidents selon leur siège. Lorsqu'ils doivent se former en arrière, la région présente un empâtement et un gonflement qui n'étaient pas apparents jusqu'alors. Les fongosités envahissent les parties profondes, soulevant les ligaments et les muscles; la tuméfaction se dessine de plus en plus, présentant plus tard une fluctuation manifeste. La collection peut occuper la région articulaire proprement dite ; mais il arrive souvent aussi que, rencontrant des résistances dans sa marche d'avant en arrière, elle se montre assez loin de là, sans qu'on puisse toujours trouver en clinique la continuité existant avec le foyer ostéo-articulaire. Et comme l'abcès se développe sans bruit, sans réaction fébrile, sans douleur, il en résulte qu'on le découvre inopinément ; si on n'est pas fixé à l'avance sur le diagnostic, on peut éprouver un assez grand embarras pour reconnaître l'origine de Tabcès, c'est-à-dire l'afi^ection articulaire elle-même.

Les abcès antérieurs, de la fosse iliaque et du petit bassin, sont beaucoup plus obscurs encore. Ils ne sont révélés que par une circonstance fortuite qui appelle l'attention de ce côté. Ce sera le toucher rectal, Texploration de la fosse iliaque interne, qui les feront découvrir. Parfois la tumeur, se montrant au périnée, dans la fesse, à la face postérieure de la cuisse, dans le triangle de Scarpa, produira une véritable surprise. Toutes ces variétés dépendent de la marche et du siège très différents des abcès. Mais ce qui dans l'espèce tient une place importante, c'est Texamen de l'articulation sacro-iliaque. On devra toujours penser à l'explorer avec soin par la méthode directe.

Au surplus, dans les diverses circonstances au milieu desquelles apparaissent les abcès, on observe, surtout chez les malades qui marchent, des poussées douloureuses, une gêne plus grande de la marche, et quelquefois une réaction fébrile assez forte. J'ai vu des sujets éprouver pendant plusieurs jours des douleurs très vives avec de la fièvre ; ils ne pouvaient se coucher sur le côté malade. Au point de vue de la formation des collections, ces poussées ne sont certainement qu'une coïncidence, puisque les abcès tuberculeux évoluent sourdement; mais elles indiquent un travail d'ostéo-arthrite plus aigu, véritablement inflammatoire, qui coïncide avec, la formation des séquestres, avec des destructions articulaires nouvelles, etc. , etc. La marche et la terminaison de ces abcès présentent peu de particularités empruntées à la région. S'ils se développent à J extérieur, ils deviennent de plus en plus superficiels, soulèvent iapeau, l'amincissent, et enfin s'ouvrent spontanément. A la suite de cette conununication avec l'air extérieur, il survient des phénomènes septicémiques plus ou moins graves, selon l'étendue du foyer, pouvant même menacer la vie du malade ; plus t^ard la cavité se rétrécit et se réduit à une fistule qui persiste indéfiniment, jusqu'à la guérison du foyer d'origine. Cette terxninaison n'est nullement fatale : on sait que les abcès froids,

3i4 SYMPTOMES

mémo volumineux, peuvent se résorber, surfout chez les enfants et chez les jeunes gens, lorsque la santé générale s*esl mainknuc honne. Les abcès du petit bassin percent quelquefois le rectum; plus souvent ils descendent jusqu'au périnée, pour faire saillie sur les eûtes de l'anus. Après leur ouverture dam cette dernière région, il persiste une fistule analo dont il importe de savoir reconnaître la nature spécifique et rorigine sacrocoxalgiijue. Plusieurs abcès peuvent se former en même temps ou successivement.

Il est fréquent de voir survenir sur un malade déjà porteur d'une fistule une nouvelle collection, dans le voisinage ou sur un point éloigné; c'est ainsi qu'après un abcès froid de la fesse ou des lombes peut naître un abcès de la fosse iliaque, un abcès péri-reclai, etc. Lorsqu'il y a plusieurs orifices fisluleux dansis mémo région, ils peuvent ^ussi se rattacher à un seul trajet, dont la paroi tuberculeuse a poussé des prolongements en diverses directions.

Après l'étude de la nianîfeslation tuberculeuse locale, il reste à examiner si l'organisme n'a pas subi d'autres atteintes. L'arthrite tuberculeuse sacro-iliaque peut, en effet, se présenter dans deux conditions diiïérentcs i cet égard. Elle est primitive et reste fort longtemps isolée; si dans ce cas la santé générale s'altère,- c'est lorsque l'affection est parvenue & U ■ période de suppuration et que le malade cstexposé aux complications septicémiques. D'autres fois le danger vient de la mulUplicilé des lésions tuberculeuses : raiïeclîon locale est devenue le puiiil de départ d'un foyer secondaire, cl même d'une généralisation. Les malades succombent alors h la phthïsie pulmonaire, à une péritonite tuberculeuse, à une tuberculose intestinale : il est fort diffieile dans un cas donné de déterminer d'avance si l'infocliiin tuberculeuse suivra celle marche aggravante ou si elle se limitera.