MARCHE, TERMINAISON

La tuberculose sacro-iliaque est toujours une affection fort longue. Erichsen lui assigne, d'après les cas qui lui sont personnels, une durée de quatorze, vingt, vingt-sept, vingt-huit mois ; la maladie ne dure jamais moins d'un an, et souvent elle se prolonge plusieurs années. J'ai vu des sujets guérir après trois ou quatre ans. Si la mort survient, ce n'est pas avant une durée de quinze mois, à moins de complication étrangère.

Le pronostic doit être considéré comme grave, surtout si l'affection se complique d'abcès. On doit aussi considérer comme une circonstance défavorable l'âge avancé des malades et Texistence de désordres viscéraux. Chez l'adulte, après quarante ans, le mal n'a aucune tendance à s'améliorer, parce que, le plus souvent, à cet âge il existe déjà, ou il survient promptement une complication viscérale funeste. La grossesse et l'accouchement impriment aussi à l'affection une évolution plus rapide vers une issue fatale. Cependant Joyeux rapporte qu'une malade, dont il a été déjà question précédemment, éprouva les premiers signes d'une sacro-coxalgie lente, chronique, à la suite d'un deuxième accouchement. Trois nouvelles couches en trois ans n'amenèrent que des accidents sans gravité dans la région sacro-iliaque, quoiqu'un abcès se fût déjà ouvert dans le rectum. La marche des accidents ne devint menaçante qu'à la suite d'un cinquième accouchement ; la malade rendit de nouveau du pus grumeleux par l'anus, et plus tard deux séquestres s'éliminèrent par la même voie; elle finit par succomber. Il n'en est pas moins remarquable que cette femme, Tnalgré l'existence d'une sacro-coxalgie suppurée, ait pu accoucher quatre fois sans difficulté particulière, et sans autre complication qu'une recrudescence des douleurs au niveau de l'articulation.

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Lorsque la giiéri»)D est obtenue, ce n'est qu'ao prix d'uM ankvlose de la jointare; et s'il s'a^l d*iin jenne sujet. le bassÎD, cessant ilo 5e développer dans la région de l'ankvlose, se déforme el leod à prendre le caractère <^lique oralaire.

Parfois la maladie semble guérir dans le cours de la pfemière période ; tous les srmptàmes se calmant ou disparaissant, on croit le mal terminé. Malheoreusement, ce résultat nV'^t pa$ le plus souvent définitif et il sur^-ieot une rechute. Boyer a^~ait déjà signalé les guérisons incomplètes ou seulement apparentes et les réveils suivis d'une évolution plus rapide. • 'il pt'ul même voir des malades passer quatre ou cinq ans sans aucune manifestation pathologique, puis se présenter df nouveau avec une poussée d'ostéîte ou un abcès froid; la luberculose ussfuse a fréquemment des retours de ce gem«.

1. L.niiA. Sajf. l.rroni d-î clini^i/ecMrargieak, tailûi kVhôpiUH Bcllerne.

DIAGNOSTIC

Le diagnostic de la tuberculose sacro-iliaque est obscur, surtout à la première période, où Ton est exposé à méconnaître fréquemment l'affection ; il prête encore à confusion à une phase plus avancée, lorsqu'il y a complication d'abcès.

Au début, la maladie sacro-iliaque affecte une ressemblance plus ou moins trompeuse avec les lésions tuberculeuses du sacrum et de l'os iliaque siégeant dans le voisinage de l'articulation, avec la coxotuberculose, avec le mal de Pott, avec différentes névralgies, avec la coxalgie nerveuse, avec le lumbago. Un lésion tuberculeuse du sacrum ou de la crête iliaque dans le voisinage de la symphyse sacro-iliaque, cette articulation restant indemne, s'accuse par une douleur locale, par un empâtelaenl limité, qui plus tard donnera lieu à une colleclion fluctuante, comme l'arthrite tuberculeuse. Ce n'est donc que par l'exploration méthodique de la région qu'on arrivera à éliminer la jointure. Au surplus, les troubles fonctionnels de l'arthrite, boiterie, douleur augmentée par la station, déviation du membre, feront défaut. Mais il reste à craindre que l'articulation ne soit envahie consécutivement, et cela d'autant plus que le foyer osseux sera plus voisin. Lorsque l'abcès couvre la région articulaire, la difficulté du diagnostic est plus grande, parce qu'on ne {>eut explorer directement l'articulation ; on aura recours au t.oucher rectal, aux pressions sur la crête iliaque dans le sens t^ransversal, à l'étude des troubles de la marcKe. Plus tard, après l'^ouverture de la collection, le doigt ou le stylet arriveront sur XJin point limité de la surface osseuse, et non dans l'articulation. . La coxotuberculose est souvent confondue avec la tubercu-

aifl' niAGNOSTlC

lose sarro-iliaquc, faulo d'iioc altcnlion suFfisantR, il faut bien le dire. On doit, en effet, prorédcr à une analyse détaillée des symptômes pour éviter l'erreur et se reconnaître. Les douleurî accusées par le malade, les troubles de la station et de la marche, non seulement no donnent pas la clef de la solution, mais ces signes ont la plus grande analogie dans les deux cas. II n>D est pas de même des douleurs provoquées. Dans la coxotuberculosc, la pression réveille la doulenr au-dessous de l'arcadede Fallope, sur la tête du fémur, àla face interne de la cuisse, derrière l'extrémité supérieure du troisième adducteur, en arrifere du grand trochanlcr et quelquefois sur cette saillie cllo-mënM. Dans l'alîcction sacro-iliaque, la douleur est localisée à la partie postérîi'ure et supérieure de la fesse, sur l'interligne sacn>iliaquo ; à partir de cette région, elle s'atténue à mesure qu'on s'éloigne. La douleur provoquée par la compression transversale du bassin au niveau de la crête iliaque est propre h la tuberculose sacro-iliaque. Le toucher rectal peut lui-même servir à distinguer les points douloureux internes : celui de la cosotubei^ culosc sur la face interne de l'os iliaque au point correspondant au colyle , celui de la tuberculose sacro-iliaque à la partie postérieure et latérale du bassin. Dans la coxotuberculose, les mouvements de la cuisse sont limités depuis l'extension et l'abduction jusqu'à la flexion avec rotation en dehors. Ce dernier mouvement est surtout atteint. Jamais les choses ne sont po^ técs k un aussi liant degré dans la tuberculose sacro-iliaque, et le plus souvent tous les mouvements de la hanche sont libres. L'attitude du membre est diffi^renle : dans l'aiïection delà banclie, il y a flexion do la cuisse et ensellure, abduction et rotation en dehors ; dans l'affection sacro-iliaque la cuisse est libre, le bassin est Incliné latéralement et la mensuration r donne que les résultats de l'état normal. L'emploi du chloroforme [leut parfois rendre service en periiieltanl de reconnaître l'inlégrllé de la hanche.

Deux atlections du racliis peuvent au début ressembler

à la tuberculose sacro-iliaque : le mal de Pott lombaire et le cancer du rachis. Les signes distinctifs du mal de Pott avant la gibbosité sont les douleurs et la raideur du rachis. Le malade se plaint de souffrir sur la partie médiane des lombes ou sur les deux côtés à la fois. Par les pressions méthodiques, on constate que la région sacro-iliaque n'est pas sensible ; ce sont les apophyses épineuses qui le sont plus ou moins. Lorsque le sujet se redresse pour exagérer la courbure lombaire, lorsqu'il se fléchît en avant pour la faire disparaître, on découvre une rigidité ou tout au moins un défaut de souplesse dans la colonne lombaire. Enfin on n'observe pas de boiterie unilatérale, mais plutôt de la faiblesse, de la parésie avec des pseudo-névralgies.

La situation est plus complexe lorsqu'il y a simultanément mal de Pott et tuberculose sacro-iliaque. Dans ces cas, qui ne sont pas rares, les signes des deux affections sont combinés, €t on parvient assez aisément à déterminer l'étendue des désordres; il n'y aurait que fort peu d'inconvénients d'ailleurs à ne pas reconnaître la sacro-coxalgie.

Le cancer de la colonne lombaire peut simuler une affection sacro-iliaque à la période de début. Dans une observation de ce genre*, les secousses imprimées à l'os iliaque étaient douloureuses principalement sur l'un des côtés; le malade ne pouvait ni s'asseoir ni se tenir debout ; la pression était également douloureuse sur le côté du sacrum; un léger empâtement oedémateux siégeait au niveau de l'interligne sacro-iliaque. Tout était réuni pour augmenter la difficulté du diagnostic. Une donnée importante en pareil cas se tire de l'âge du malade : la tuberculose sacro-iliaque est de préférence une affection du jeune âge; le cancer vertébral est rare avant trente-cinq ans.

Cependant j'ai observé un exemple d'ostéo-sarcome du sacrum

1. A.-T. Norton, Clinical lecture on primary cancer of the lumbar vertebrx and sacrum simulating ai an earbj stage caries of the sacro-iliac synchondrosis : Lancet, Bovembcr O^*», 1878, p. 649. Le même auteur doime l'indication de deux observations semblables.

330 DIAGNOSTIC

chez une petite fille de neuf ans. On avait confondu raffection avec lin abcès tuberculeux, et on se proposait de l'inciser et d'cD faire le grattage, lorsque je proposai défaire une ponction exploratrice avec le Irocart de Dufheane, afin d'en délennincr exactement la nature. L'examen hîstologiqae fait par Ranvicr fixa le diaguostic ; c'était bien un sarcome. La tumeur, qui datait de quatre mots, correspondait en partie à rarticulation sacroiliaque et soulevait la masse sacro-lombaire g-auclic ; elle aviil le volume d'une pomme d'api. J'avais de prime abord écarté ridée de tuberculose pour deux motifs : la tumeur n'était pas fluctuante, et il est en réalité très rare d'observer un pitpA fongueux de ce volume sans qu'il soit abcédé; en second lieu, le développement de la tumeur était accompagné de dotden» très violentes revenant par accès qui duraient jusqu'à hail jours: ce caractère n'appartient pas non plus à la tuberculose. En peu de temps, d'ailleurs, le diagnostic clinique devint tris évidoul. La tumeur ne tarda pasà prendre un volume énonst, et l'eufant succomba à une généralisation sarcomateuse.

L'évolution du cancer est plus rapide et plus uniformément progn'ssive que celle de raffection tuberculeuse. Le repos n"« aucun etTet calmant sur le cancer. Un peu plus tard, le gonllement devenant plus accentué cl les douleurs de plus en plus vives, la distinction devient facile. Le sarcome forme des bosselures douloureuses quelquefois, mais sans l'empâtemeiil iullanuuatoire fréquent des abcès, sans la fluctuation caraclérôtique ; la tumeur nêoplasique s'étend dans tous les sens à la fmt et ne suit pas une direction déterminée.

Les douleurs spontanées de la tuberculose sacro-ÏIiaque oat souvent été prises au début pour des névralgies, poiu- une sciatique, pour une névralgie de la hancbe, pour un lunibag sciallque est surtout une alloctiou de l'adulte; ses points lourenx ne siègent pas au niveau même de la syrapbyse s; iliaiiue, mais plus bas et plus ou dehors sur la fesse, dans tervalle îscliio - trocUantérieu ; il s'eu trouve ordinaîreoienl d

1res sur le trajet des nerfs du membre inférieur. Ce membre ne présente pas d'allongement apparent.

Les conditions spéciales dans lesquelles survient la névralgie de la hanche ou coxalgie proprement dite prêtent peu à la confusion. Il s'agit d'habitude de jeunes filles à tempérament nerveux. Les douleurs ont le caractère névralgique ; les moindres pressions, les manœuvres les plus ménagées, provoquent une exagération tout à fait inusitée des douleurs. Mais le fait important est que la région sacro-iliaque ne présente aucun signe d'arthrite, ni empâtement, ni localisation de la douleur à la pression sur un point osseux. La santé générale est parfaite. L'erreur inverse, qui consisterait à croire à une névralgie de la hanche quand il y a effectivement sacro-coxalgie tuberculeuse, serait plus facile à commettre, en raison de la rareté de l'affection tuberculeuse dans les circonstances où se montre habituellement la maladie de Brodie; mais l'examen physique de la région fait avec méthode suffit pour lever toute incertitude.

Il n'y a pas à insister sur le diagnostic du lumbago. Ce ne serait que par défaut d'examen qu'on arriverait à commettre la confusion.

A une période avancée de l'affection sacro-iliaque, lorsqu'il existe des fistules ouvertes à l'extérieur sur l'une des régions que nous avons indiquées, l'idée peut ne pas toujours venir à l'esprit d'en chercher l'origine dans cette articulation; particulièrement lorsque l'orifice est au pli de l'aine ou au périnée, on est porté d'abord à penser à toute autre affection, à une tuberculose vertébrale, à une lésion d'un point quelconque du bassin, aune simple fistule à l'anus, etc. Mais il suffit d'être prévenu et de diriger son attention du côté de la région sacro-iliaque pour reconnaître les signes locaux propres à la tuberculose articulaire.

Dans la distinction à faire entre les différentes arthrites sacroiliaques, l'étude des causes, du mode de début et de la marche cle la maladie fournit les éléments du diagnostic. La tubercu-

382 DIAGNOSTIC

lose survient en général chez de jeunes sujets et sans ciuw déterminante appréciable. Il u'en est pas de même pour lei autres alTeclions sacro-iliaques ; on trouvera, comme causes de l'arthrile, la blennorrliagie , l'étal puerpéral, une fièvre énflive antérieure, etc.

L'arthrite sacro-iliaque blennorrliagique, accident fort rareei qui survient dans le cours de la blennorrhagie urélhrale, auiw marche aiguë ou subaiguë. D'après les quelques observalioni qui paraissent les plus authentiques {Hollef, Gosselin', U Dcntu '), elle commence par une douleur locale assez vive, qD atteint en quelques jours ou en quelques semaines une Hssa grande acuilé pour condamner le malade au lit. Sous !> fluonce (lu repos, les symptômes se calment assez rapidemenli et après quelques semaines, deux ou trois mois au plus.elleesl guérie complètement et sans retour; elle n'a pas de tendance ^ | suppurer; elle ne récidive pas.

L'arthrile sacro-iliaque de Tinfcction purulente puerpéralei déjà signalée au siècle dernier, décrite par Velpeau, obsenée de temps en temps par tous les chirurgiens, survient dans Je» circonstances caractéristiques; sa marche est rapide etlasup:puration ne tarde pas k apparaître k l'extérieur, si la malade ne auccfimbe pas aux accidents infectieux. Enfin il pEUt y avoir coïncidence entre l'artbrite tuberculeuse et la puerpé*" lité, ainsi que nous en avons rappelé un exemple.

Nous n'avons rien à ajouter en ce qui concerne les arthril"* purulentes, rares d'ailleurs, qui se montrent après les fièf**^ éruptivos. Leur brusque apparition, la gravité de l'état gél»*'' rai qui les accompagne, leur marche rapide, tous ces cai*^ tères les l'approchent di' l'arthrite suppuréc puerpérale ell distinguent di> Iatuherculo.se.