INFLEXIO.N DU RACHIS *. ANGLE RENTRANT. — VARIÉTÉS DE GIBBOSITÉ

La solution de continuité des corps vertébraux entraine presque toujours l'inflexion du racbis. En avant, les deux segments vertébraux dessinent par leur rencontre au niveau du foyer de destruction une ouverture angulaire plus ou moins développée, c'est Y angle 7*entrant, En arrière, au contraire, il se forme un angle saillant, la bosse ou f/ibbosité. Sur le cadavre, on peut dans beaucoup de cas rétablir en grande partie la forme normale, c'est-iï-dire redresser la courbure pathologique ; les deux segments séparés se meuvent l'un sur l'autre dans une certaine étendue, la partie rompue jouant le rôle de cbarnière. La flexion se trouve limitée au point où le contact s'établit entre les extrémités de chaque fragment. Le travail de réparation rend la déformation invariable et définitive.

L'angle rentrant diffère d'un cas à un autre; il est obtus, droit, et quelquefois très aigu. A un premier degré, l'inclinaison du fragment supérieur est h peine marquée, soit qu'il n'y ait alors qu'une simple coupure vertébrale, soit que les deux segments rachidiens séparés par un large foyer ne puissent se rapprocher jusqu'au contact pour une raison quelconque. A un degré plus avancé, le segment supérieur se met à angle droit sur l'inférieur. Lorsque la destruction est très étendue et qu'un certain nombre de corps vertébraux ont disparu, tandis que

1. Pièce n«258-G. M. Dupuytren. — Les corps de la douzième vertèbre dorsale et de la première lombaire ont disparu. Le racbis est iuflécbi au point que la face antérieure de la onzième dorsale est venue s'enfoncer k une prorondeur de plus de 2 centimètres dans 1 épaisseur du bord supérieur de la deuxième lombaire. La soudure s'est effectuée dans cette position. On aperçoit des traces d'ulcérations à une grande distance de l'angle rentrant de l'inflexion, sur les troisième et quatrième lombaires on bas, sur les cinquième, sixième, septième, huitième, neuvième, dixième et onziiiuo dorsales eu haut.

quelques autres sont réduits à des débris, il se produit une disposition intéressante. L'indexion amène en contact les corps vertébraux non altérés de chaque tronçon. Or ces corps vertébraux sont quelquefois très éloignés l'un de l'autre, peuvent être par exemple le septième cervical et le sixième dorsal ; il en résulte que tout le segment intermédiaire est repoussé en arrière de ces vertèbres, qui forment en réalité le sommet do l'angle rentrant. Ce segment intermédiaire des corps vertébraux peut être réduit à une simple ligne en arrière de l'angle rentrant, tandis que la série des arcs postérieurs de ce segment décrit une courbe en anse à plus ou moins grand rayon*.

L'inflexion racliidienne se trouve, avons-nous dit, limitée parle contact des deux segments rachidiens. Il n'en est pas toujours ainsi, et assez souvent il y a pénétration d'un tronçon dans l'autre. Le supérieur creuse sur l'inférieur une gouttière plus ou moins profonde dans laquelle il se loge. Il résulte de la formation de cette gouttière qu'un ou deux corps vertébraux se trouvent parfois complètement divisés* en deux parties latérales *.

11 n'a été question jusqu'ici que de l'inflexion du rachis en avant. C'est elle, en efl'et, qu'on observe le plus souvent. Le foyer de destruction étant médian et symétrique, le segment supérieur du rachis s'abaisse dans le plan vertical antéro-postérieur. Mais, par exception, de nouvelles combinaisons se produisent : l'inclinaison, en efl'et, s'efl'ectue parfois obliquement d'un côté ou de l'autre, et il s'opère alors un changement de rapport d'un nouveau genre, comparable à une luxation. Les

1. Pièce n*» 258-A. M. Dnpuytreu. — Destructioa des cinq premières vertèbres dorsales. La face antérieure de la septième cervicale s'est abaissée jusqu'à vcuir toucher la face antérieure des sixième et septième dorsales. La colonne cervicale s'est par suite mise à auglu droit sur la moitié inférieure de la colonne dorsale, et le sommet de l'angle rentrant s'enfonce entre les débris des vertèbres détruites.

2. Pièce no 258-H. M. Diipuytrcn. — Quatre vertèbres ont disparu : les neuvième, dixième, onzième, douzième dorsales; la gibbosité est extrêmement pn>noncée. Les corps des trois premières lomb.iires sont creusés en avant d'une gouttière profonde, qui loge la face antérieure de la huitième dorsale et les débris de la neuvième. Même disposition sur les pièces n*»» 265 et 258-E.

deux tronçons vertébraux venant à la rencontre l'un de l'autre ne se correspondent plus exactement. Le supérieur se dévie latéralement, en sorte que les deux extrémités ne se touchent que par une partie de leur surface ou même par leur bord opposé. Cette luxation par déplacement latéral est généralement incomplète. L'observation 39 ( V. fig. 29, p. 195) montre un exemple de luxation latérale de la cinquième vertèbre lombaire sur la base du sacrum. Dans l'observation 42 (F. fig. 23 et 26, p. 186), où il s'agit d'un mal de Pott lombaire, le tronçon supérieur est fortement incliné à droite; sa dernière vertèbre, la deuxième lombaire, est transportée à gauche de plus d'un centimètre. Dans ce cas, la déviation latérale était aussi prononcée que l'inflexion en avant ; la gibbosité était peu marquée.

La luxation latérale est toujours formée par le déplacement du tronçon supérieur; on ne doit pas la confondre avec l'inflexion latérale qui peut exister sans luxation.

En somme, sur la face antérieure de la colonne vertébrale, la déformation caractéristique de la tuberculose profonde, destructive, est un angle rentrant à sommet acuminé, du moins dans le principe : car plus lard la production de tissu osseux nouveau, venant combler la perte de substance, peut transformer le sommet de l'angle en courbure arrondie.

La formation de l'angle rentrant a pour conséquence une saillie postérieure, la gibbosité. Celle-ci a des caractères importants à connaître, car elle est la marque la plus probante du mal de Pott. L'étude en est d'autant plus importante qu'elle éclaire certains points controversés. Pour n'en citer qu'un exemple, on a cru longtemps que la gibbosité à grande courbure non anguleuse était la caractéristique de la polyarthrite vertébrale et qu'elle correspondait non à des altérations osseuses, mais à la destruction d'un certain nombre de fibro-cartilages. L'anatomie pathologique démontre que rien n'est moins exact.

La gibbosité est à la fois postérieure et médiane : tel est son caractère général, essentiel, le plus utile à connaître pour

NATOHIE PATROLOGIOUE " dislinguor le mal de PoU des autres dévîalîons vc-rtébrales, en parliculier de la scoliose rachitiqui.' cl de la scolioao easenlielle, dans lesquelles la saillie du dos, la bosse, csl déjetée à droite ou à gauche. Toute la série des apophyses épineuses de la région malade décrit une courbure dans le plan médian anléropostérieur. Il y a pourtant quelques exceptions à la règle, et nous les connaissons déjà; elles résultent dos inclinaisons latérales du tronçon supérieur. Dans ce genre de faits, si l'on tient compte des courbures de compensation qui s'établissent avec le temps, on conçoit que la gibbosilé se trouve déjelée à quelque distance de la ligne médiane. (T. fig. 1, p. 19.) il n'est pas inutile d'ajouter que, dans ces cas de gibbosité latérale (lu mal de Pott, l'inclinaison latérale du rachis est peu accentuée, qu'elle est accessoire par comparaison avec l'inflexion antéro-poslérieure, qui est beaucoup plus marquée. Celte prédominance est un point qn'il importe de retenir on clinique lorsque le diagnostic préseute quelque difficulté.

Le degré delà gibbosité dilPere d'un malade à l'autre : tantôt elle est à peine sensible : une ou deux apophyses épineuses font seulement une légtre saillie ; tantôt le tronc vu par derrière semble plié à angle droit ou k angle aigu même ; toutes les variétés intermédiaires ont été constatées.

La plupart des auteurs attribuent à la gibbosité du mal de Pott une forme angulaire, et celte forme est indiquée comme caractéristique par opposition à la forme arrondie de la gibbosilé scoliotique. Cette distinction se justifie Irt's généralement en pratique ; cependant il faut se mettre en garde contre ce qu'il y a souvent de trop absolu dans l'expression de gibbosité angulaire. La vérité est que l'aspect des courbures diffère beaucoup, et qu'elles présentent un grand nombre de variétés en rapport direct avec le nombre des vertèbres alteinles, avec le degré plus ou moins profond de leur destruction, avec l'af- ■ faîssement plus ou moins considérable du segment supérieur

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PHEHiEnE LECO> A la destruction d'un corps vcrlébra! correspond la saillie

Fia. 1. — Mul de FoU dor30-loml)alre *vec réparation complMe. I.ei II', IS' vr^clèbrci donalei et lut l", felS' lombnlrei loiii aoudi^ei. La ll> doranlc et In ï* lombaire sont divisées en deux tragm^Dli latiSraui ; les 9° el 10° doiBulei eonl d^roriDi!ca eu cola. Le ■cgmenl aupJrlvur de I* colunne est tortemcnt Incliné k gauche. (Ua>£e Dupuylrca.)

angulaire proprement tlile, mais avec plusieurs degrés. Dans

ANATOHIE PATHOLOGlgUK un premier, la aérii? des apophyses épineuses au-dessus et au-dessous esl normale; seule une apophyso épineuse se délache brusquement pour proéminer en arrière. Ce type est assez commun aux lombes ol au cou. Dans une seconde variété, la ligne des apophyses épineuses supérieures et inférienres décrit déjà une courbe anormale à convexité postérieure, mais, au point culminant de celle courbe, une apophyse épineuse se détache postérieurement , constiluanl une saillie angulaire surajoutée. Ce second type n'indique pas une allôration de plusieurs vertèhres, mais bien une inflexion assez marquée avec disparition d'un corps verléhral.

Lorsqu'un plus grand nombre de corps verfébraux ont disparu, la gibbosité esl plus ou moins accusée et cesse d'être & proprement parler angulaire. La partie culminante esl arrondie, décrivant une courbe à rayon plus ou moins long. Parfois, cinq ou six vertèbres étant compUitemont supprimées en avant, ou du moins réduites en débris, la région malade se plie sur elle-même par suite de l'alTaissemcnt. Les deux tronçons viennent se toucher en rejetant eu arrière toute la partie altérée et flexible qui s'est adossée h. elle-même. La ligne des apophyses épineuses des vertèbres malades décrit une courbe en anse plus ou moins allongée, qui se superpose en quelque sorte au sommet de l'angle snilianl. Comme l'inflexion est alors très prononcée, la gibbosité dans son ensemble peut encore être dite angulaire : sa partie culminante seule i-sl arrondie.

Knfin, dans un certain nombre de cas, te caractère angulaire disparaît complètement : la déformation consiste en une vaste , courbure qui peut comprendre, par exemple, toute la longueur des régions dorsale et lombaire, s'élendant par suite régulièrement de la région cervicale au sacrum. Ce type de gibbosité se rencontre surtout dans le mal dorsal inférieur avec destruction de plusieurs vertèbres. C'est alors qu'on peut voir les vertèbres dorsales supérieures descendre jusqu'à uue distanco de 10 à 12 centimètres du sacrum.

En résumé, on arrive, par Texamen d'une série de faits classés par ordre de gravité ascendante, à distinguer un nombre plus ou moins grand de types. Il nous a semblé que les cinq variétés suivantes renfermaient â peu près Tensemble des cas :

1** Gibbosité, très peu accentuée, formée par la proéminence angulaire d'une seule apophyse épineuse ; Tensemble du rachis garde à peu près sa direction normale. Cette variété se voit dans les premières phases de la maladie; elle peut persister définitivementsous cette forme, mais en général la déviation s'aggrave.

2** Proéminence d'une vertèbre unique, formant un angle aigu sur une bosse arrondie à rayon variable. Cette forme se rapporte à la destruction d'un seul corps vertébral, compliquée d'inflexion prononcée des deux tronçons.

3° Gibbosité plus ou moins régulièrement convexe, mais non angulaire ; quatre, cinq, six, sept ou huit apophyses épineuses contribuent à former la courbure. Il s'agit alors d'une destruction de plusieurs vertèbres.

4° Lorsque, avec la même étendue des lésions que dans le cas précédent, l'inflexion et l'aflaissement du rachis sont très prononcés, la gibbosité est encore arrondie, mais sa courbure est surajoutée à l'angle produit par la rencontre des tronçons; elle a la forme d'une anse, dont les origines sont plus rapprochées que les côtés do l'anse elle-même.

5** Enfin dans quelques cas où la lésion destructive est très étendue, la gibbosité est formée par une vaste courbure médiane, antéro-postérieure, comprenant presque toute l'étendue de la colonne vertébrale, par exemple depuis le sacrum jusqu'à la région cervicale.

MÉCANISME DE l'iNFLEXIOX VERTÉBRALE; FORMATION DE