LA GIBBOSITÉ

A côté des lésions destructives qui constituent la condition nécessaire, deux influences mécaniques concourent à produire

i NATOMIE PATHOLOGIQUE i'indexion vertébrale dans le mal de PoU ; ce sont la conlrsGturo musculaire et le poids des parties. Aussi longtemps qa'ua foyer tuberculeux reste inclus dans l'épaisseur d'un corps vertébral, il ne provoque aucun trouble apparent, il est complètement latent ; mais dès qu'il atteint la surface osseuse ou qu'il se complique d'ostéite de voisinage, il provoque en général des contractures musculaires qui ont pour effet d'immobiliser la rég;ion atteinte et de la fixer dans une attitude déterminée. Or cette altitude n'est ni indifférente, ni subordonnée au siège ou à l'étendue du foyer; elle est invariable dans un sens déterminé, toujours le même ; c'est la flexion antérieure, qui a pour conséquence une proéminence en arrière. La constance de la gibbosité postérieure, jointe à son caractère médian , est un fait des plus remarquables dans le mal de Pott, et qui demande à être expliqué. Elle se comprendrait aisément, si les altérations initiales siégeaient toujours à la partie antérieure des corps vertébraux et si le processus ulcéreux se propag:eail d'avant en arrière; mais cela n'a pas lieu dans beaucoup de cas, et des conditions différentes se rencontrent fréquemment.

La question revient donc k considérer ce qui se produit dans une région du racbis devenue immobile par le fait de la contracture. Or ici il est impossible de ne pas faire intervenir l'état statique du corps lui-même. Lorsque le sujet esl debout, le poids des parties supérieures, auquel s'ajoute successivement celui des parties antérieures, des viscères du thorax et de l'abdomen, des membres supérieurs eux-mêmes, selon le siège de la gibbosité. tend sans cesse à incurver le racbis en avant. 11 en résulte nécessairement que, dans ta région immobilisée, la force de transmission de ce poids ne se déplace jilus et qu'elle est toujours appliquée au même point. 11 y a, en un mot, dans la vertèbre malade un point fixe par lequel est transmis le poids des parties supérieures ; ce qui revient à dire que ce point est le siège d'une compression non interrompue. El il

est évident, d'après ce que nous avons dit précédemment de rinégalité du poids des parties du corps placées en avant et en arrière du racliis, que le lieu d'application principal de .cette force est la partie antérieure des corps vertébraux : c'est là que la compression s'exerce avec le plus d'intensité. Il va de soi •que, si les foyers tuberculeux siègent dans la région antérieure, la compression viendra accroître les désordres et hâter la propagation ; mais lorsqu'ils occupent des parties des corps vertébraux plus éloignées, la compression intervient encore par un autre mécanisme. L'ostéite granuleuse, propagée à une certaine distance de ces foyers, amoindrit la résistance du corps vertébral même en avant ; les parties comprimées deviennent alors le siège d'une destruction plus active ; l'ulcération y fait des progrès beaucoup plus rapides. C'est donc sur les parties antérieures des corps vertébraux que les désordres doivent être le plus prononcés.

Il se fait là un agrandissement progressif du foyer, produit par une ulcération comprossive semblable à celle qui affecte la tète du fémur et le rebord cotyloïdien sur les points qui se compriment réciproquement dans la tuberculose de la hanche. Ce mécanisme est tellement évident qu'on voit, en analomie pathologique, les corps vertébraux plus intéressés en avant qu'en arrière, taillés en biseau aux dépens de leur face antérieure. Dans certains cas, Vulcération compressive ne se borne pas à une seule vertèbre de chaque tronçon ; un certain nombre de corps vertébraux présentent des altérations plus ou moins prononcées ; l'ulcération atteint alors de préférence les surfaces qui se compriment, c'est-à-dire la face antérieure des corps vertébraux. Il arrive parfois que l'un des segments se creuse sur l'autre une gouttière plus ou moins profonde, pouvant aller jusqu'à réduire une ou deux vertèbres en deux fragments qui consistent en quelques débris rejetés en dehors ; on a voulu voir dans ces lésions le résultat d'une usure par frottement. Cette interprétation n'est pas exacte, car il

aNATOMIE l'ATIIULOGIQl'E n'y a aucun frotteniL'iil cnlii' les surfaces des segments en contact.

La théorie du l'usure par frottement invoquait un argument plausible en apparence : c'élail la présence ilc débris osseux, d'une sorte de poussière calcaire dans le foyer tuberculeux. Mais l'existence de cède poussière n'est pas constante , et d'un autre calé on la rencontre dans certains cas où l'on ne peut invoquer ni le frottement, ni l'usure, ni même la compression, dans les cavernes osseuses centrales, par exemple ; elle . résulte uniquement de la destruction de l'os par l'envahissemcnl tuberculeux et par l'ulcération compressive.

Ainsi donc, si l'on analyse les diUérentes étapes de la formation de la gilibosilé, on peut dire que, dfes l'orig^ine des lésions, la coulraclure musculaire ouvre la scène en immobilisant le racbis dans la région malade ; à partir de ce moment les altérations progressent jusqu'il la coupure plus ou moins complète d'un corps vertébral ; le poids des parties placées au-dessus agit de concert avec la contracture , non seulement pour înilécliirles deux segments l'un sur 1 autre, mais pour aggraver les lésions, par le mécanisme de l'ulcération compressive. Si le sujet reste dans le décubitus horizontal, l'action du poids des parties est supprimée à peu près complètement, il n'y a plus que la contracture musculaire qui continue à produire des résultats semblables, mais à un muindre degré ; nous verrons, en eiret, que la gibbosîlé augmente mémo après avoir aap~ primé la marche des sujets et les avoir condanmés à uu séjottr permanent au lit.

Dans certains cas, la formation de la gibbosilé ne suit pas la marche lente et progressive que nous venons d'indiquer. L'airaissement peut se produire tout d'un coup, brusquement, ce qui est fort rare, ou rapidement, en quelques jours. La saillie dorsale est quelquefois doublée entre deux examens faits <i une semaine d'intervalle. On doit penser alors quo l'altération osseuse avait une grande éleriduo avant le commen-

PREMIÈRE LEÇON i7

deux tronçons vertébraux venant à la rencontre l'un de Tautre ne se correspondent plus exactement. Le supérieur se dévie latéralement, en sorte que les deux extrémités ne se touchent que par une partie de leur surface ou même par leur bord opposé. Cette luxation par déplacement latéral est généralement incomplète. L'observation *]9 ( V. fig. 29, p. 19o) montre un exemple de luxation latérale de la cinquième verlèbro lombaire sur la base du sacrum. Dans l'observation 42 (F. fig. 2o et 26, p. 186), où il s'agit d'un mal de Pott lombaire, le tronçon supérieur est fortement incliné à droite; sa dernière vertèbre, la deuxième lombaire, est transportée à gauche de plus d'un centimètre. Dans ce cas, la déviation latérale était aussi prononcée que l'inflexion en avant; la gibbosité était peu marquée.

La luxation latérale est toujours formée par le déplacement du tronçon supérieur; on ne doit pas la confondre avec l'inflexion latérale qui peut exister sans luxation.

En somme, sur la face antérieure de la colonne vertébrale, la déformation caractéristique de la tuberculose profonde, destructive, est un angle rentrant à sommet acuminé, du moins dans le principe : car plus tard la production de tissu osseux nouveau, venant combler la perte de substance, peut transformer le sommet de l'angle en courbure arrondie.

La formation de l'angle rentrant a pour conséquence une saillie postérieure, la gibbosité. Celle-ci a des caractères importants à connaître, car elle est la marque la plus probante du mal de Pott. L'étude en est d'autant plus importante qu'elle éclaire certains points controversés. Pour n'en citer qu'un exemple, on a cru longtemps que la gibbosité à grande courbure non anguleuse était la caractéristique de la polyarthrite vertébrale et qu'elle correspondait non à des altérations osseuses, mais à la destruction d'un certain nombre de fibro-cartilages. L'anatomie pathologique démontre que rien n'est moins exact.

La gibbosité est h la fois postérieure et médiane : tel est son caractère général, essentiel, le plus utile à connaître pour

AKATOHIB PATHOLOGIQUE

D'autres fois, au contraire, l'allaisscmenl n'est pqs complet, en ce que les tronçons rachidions no se mettent pas en contact ; il reste entre eux un intervalle occupé par un abcès, ou par des fongosités. Les faits de ce genre se voient surtout lorsque l'action du poids des parties supérieures est supprimée par le décubitus dorsal ou par les appareils.

DÉFORMATIONS SEtOSDAIBES

1° Courbures de compensât io/i du rachts.

Les courbures do compensation sont la conséquence de la déformation désormais permanente qui constitue la gibbosité. Ayant pour but de rétablir l'équilibre du tronc sur de nouvelles bases, elles se présentent sous une forme et avec un degré variables, selon que le sujet est couché ou se lient habiluellctnent debout. Elles se développent infiniment plus cbez les jeunes sujets que chez l'adulte, à causée de la mobilité extrême du racbis et des modifications apportées par un développemont qui s'accomplit dans des conditions nouvelles et toutes spéciales. Presque nulles dans les cas les plus simples de saillie ang-uiaire d'une seule verlëbre, alors que l'inllexion vertébrale est à peine marquée, elles prennent parfois au contraire des proportions assez considérables pour corriger en grande partie des glbbosités volumineuses, et permettent ainsi de nouvelles altiluiles; maïs elles peuvent amener à leur tour des modifications désavanta- I geuses du thorax cl du bassin; si donc elles sont uliles dans la J majorité des cas, elles entraînent parfois certains inconvénients.

Les courbures de compensation sont en général au nombre ! de deux, l'une supérieure, Taulro inférieure à la gibbosité. | Elles se produisent toutes deu.x dans la même direction, et ■ cette direction est opposée à celle do la gibbosité : elles sont donc nécessairement concaves en arrière, directement en arribrc lorsque la gibbosité est médiane, obliquement en arriére

et à droite ou à gauche lorsque la gibbosité est déjclée laléralement. La correction se fait, en un mot, de la même manière que dans toute autre variété de déviation du rachis. S'agit-il d'un mal de Pott cervical inférieur ou cervico-dorsal, la concavité postérieure normale de la région cervicale s'exagère pour permettre à la face de se diriger en avant, et la convexité postérieure du dos, s'eflaçant au-dessous de la gibbosité, peut se transformer en une courbure concave qui se confond avec celle des lombes. (F. fig. 4, p. 31.)

Une gibbosité dorsale inférieure ou lombaire se corrige, au-dessus, par Je redressement de la colonne dorsale, qui devient rectiligne sinon concave postérieurement ; au-dessous, par une exagération de la cambrure lombaire. Parfois, lorsque la gibbosité dorso-lombaire est très accusée, les courbures de correction se font d'une manière plus complexe et plus curieuse, ainsi que le montre l'exemple de l'observation suivante. Un mal de Pott lombaire, consistant anatomiquement dans la destruction des deuxième et troisième corps vertébraux de la région, présente une gibbosité considérable, qui supérieurement est corrigée par une concavité postérieure du dos, suivant la manière habituelle. Mais, au-dessous de la saillie, les dernières vertèbres lombaires sont renversées en arrière. La ligne de leurs apophyses épineuses forme un angle droit avec la face postérieure du sacrum ; la ligne des corps vertébraux est devenue horizontale de la base du sacrum vers l'angle rentrant. Cette courbure de compensation exagérée porte aussi sur le sacrum ; la base de cet os a suivi la colonne lombaire, et s'est renversée comme elle d'avant en arrière. Il en résulte que le promontoire est effacé, que la courbure verticale du sacrum est redressée, que la face antérieure est à peu près aplanie; que de plus l'os, dans sa totalité, a subi un mouvement de rotation autour de son axe transversal. La base est reculée, et le détroit supérieur du bassin est allongé d'autant; la pointe est au contraire avancée et le détroit inférieur rétréci.

ANATOMIE PATHOLOGIQCE La déviation consliUiéo par le renversement de la colonne lombaire, qui forme alors avec la crële épineuse du sacrum un ang-lc droil ouvert en arrière et en bas, est spéciale à la gibbosilé du mal vertébral des régions inférieures. Rien de pareil ne s'observe dans la scoliose, ou du moins nous n*eti connaissons pas d'exemple.

Lorsque la déviation primitive s'est faite à la fois en avant et latéralement, les courbures de compensation se forment, comme on peut le prévoir, dans la direction oblique opposée. Si l'on suppose alors que la gibbosité soit arrondie latéralement, et que la compensation soit largement établie par d'autres courbures latérales ég^alement très marquées, il s'ensuit que la colonne dans son ensemble décrit une série de courbures qui ressemblent parfois à s'y méprendre aux déviations de la scoliose. [('. fig. 2, p. 25.) Cette apparence trompeuse n'existe que |JOur la face postérieure de la colonne vertébrale, car en avant on trouve dans l'ang'lo rentrant les lésions caractéristiques du mal di' Polt. Au surplus, avec une allention suffisante on découvre mémo par l'examen seul de la face postérieure du rachis des caractères dislinclifs. C'est ainsi que dans Tenaenible des courbures d'apparence scoliotique propres au mal de Polt, !a courbure primilivo a une prédominance antéropostérieurc dont on doit lenii' un grand compte. En tout cas, ces courbures complexes s'observent assez rarement, et en général la déformation du rachis a des caractères si spéciaux, que sur If vivant on reconnaît d'habitude à première vue la nature <]<■ i'.'il1eclion. *%J

2° Déformatmiis du thorax.

Contrairement au.\ courbures compensatrices, qui sont constantes, les déformations secondaires du tborax et du bassin sont évcnliielles, et no se montrent que dans certaines conditions d^niiinées. D'abord elles appartiennent exclusivement

PREHIÉIIE LEÇON 28

au mal de PoU survenu dans le jeune âge, h la période de

ibboaltû à angle aigu. Ap!all«!eraenl conelnlirlCBlion dss côles. (Mutfc Du-

développement du squelette; plus la maladie a été précoce et de longue durée, ou, pour mieux dire, plus le petit si^t survit

l ANATOMIE PATHOLOGIQUE

longtemps, plus sont profondes les df'forinalîûiis du thorax cl ilu bassin.

En outre, le thorax n'est déviù et déformij que dans les gibbo-sités de !a région dorsale; de même une gibbosilé inférieure dorso-lombaire peut seule modifier la conformation du bassin. Ces altérations de forme rappelleni quelquefois par leur gravité ce qui s'observe si communément dans la scoliose; mais, d'un autre côté, elles en dilTïrent notablement en ce que, la g'ïbbosilé étant médiane, ellessont presque constamment symétriques, caractère qui n'appartient pas aux dilTormitéa scoliotiques. Le thorax se déforme ditréremment si'lon le siègo de la g'ibbosîté dorsale. D'après mon obsorvalion personnelle, le rétrécissement tlioraciquc est beaucoup plus accentué dans les gibbosilés de la partie supérieure du dos; la poitrine alors s'aplatit d'avant en arrière. Au contraire, si la gibbosilé est dorsale inférieure ou dorsale moyenne, la cage thoracique prend une forme globuleuse ; le sternum est porté en avant, le diamètre antéro-postériour du thorax s'allonge. Rien ne peut donner une meilleure idée de ces deux types opposés qu'un examen succinct de deux pièces qui les représentent.

La gibbosilé représentée fig- 3. p. 29, est due àdesallérationa tuberculeuses profondes de cinq corps vertébraux de la régiion dorsale supérieure. La colonne cervicale est infléchie à ang-lo droit sur la colonne dorsale; la face antérieure de la première vertèbre dorsale louche le bord supérieur de la sepUénio. Les côtes, très amincies, très grêles, rapprochées, imbriquées même l'une sur l'autre, sont à peu près rectilignes à partir d'une distance de 4 à il centimètres de leur oxlréniité vertébrale; do plus cites se dirigent presque verticalement de haut en bas vers le sternum, qui est fortement abaissé. La fourcheLle slernalc se trouve au niveau de la neuvième vertèbre dorsale ; l'appendice xyplioide correspond à la troisième lombaire. En descendant, le slernum s'est rapproché du Iroii^'on inférieur du rachis, à ce point qu'il n'en est qu'à une distance variant de liaul en

PREUIËRE LEÇON 31

bas de 33 à 60 millimètres. Le Ihorax est donc très rétréci d'avant en arrière, mais il l'est aussi transversalement en rai-

Fio. 1. — Mal de Potl dorsal Inférieur. Gibboi[(é !i angle aigu. Dûrorraaitoa globulmie du Ibonx. Agrendletcment de ion diamètre aaléro-poilérleur. Sternum déformé en are de cercle. (Musée Dupuylrea.}

SOD de l'aplatissement des arcs costaux '. Les dimensions exi-

1. V(dd lea principales dimcDBÏous de ce lhora:i (lig. 3, p. 29) : Diamètre aiiM-o-poslérifUr.

1* Derriirc la rourchctle stcrnalu, du.slcnmui A. la ueuviùaie vcrt&bre Jor-

lïÏQl

gui'a de la cavilt^ qui log-p Ins poumons et te cœur n'ont pa« Bmpéché dans ce cas le malado de survKTc assez longtemps, ' puisque la lésion vertébrale esl réparée par une soudure solide entre les deux tron(.ons du rachis. Dans ce premier tvpe de déformation consécutive du thorax, l'aplalisscment anléro-poslêrieur est le fait dominant.

Une gibbosité dorsale inférieure imprime au thorax des modifications de forme pour ainsi dire inverses. Le diamètre antéro-postérieur est plutôt allongé, tandis que le diamètre vertical esl très raccourci. Dans le cas représenté par la figure 4, p. 31, le sternum est beaucoup plus long que la colijune dorsale; u fourchette remonte au niveau de la cinquième vertèbre cervicale, et la base de l'appendice descend au niveau de la partie supérieure du sacrum. Le menton .se baisse à peine pour toucher le sternum, et les fausses côtes plongent dans la fosse Uiaque interne. Les différents diamètres de la cage ihoraeique mesurés sur le squelette sont peu diminués, mais ce n'est qu'une apparence : car, sur ce squelette isolé, on ne peut juger de la bauleur de la voiite du diaphragme durant la vie. yuoi qu'il en soit, le thorax, dans son ensemble, au lieu d'être aplati d'avant en arrière, comme dans le type précédent, est plutôt raccourci de haut on bus : il prend une forme globuleuse, et sa capacité ne parait pas IrtJS diminuée'.

Les lieux types de déformalion du thorax qui viennent d'être

2" Au iiiv.Mii (!■■ l-.ilippiiain. (ïjihuiili-' ri do la Iroisicui.' v,tK-1)hj Inii,-

h;ùr'- 6 cent.

[liamèln- tramrer.ial .

1o Au iiivpnii (in troieitnic pppnn- iulwroetiil ,-. . . i* —

2" Au nivL'iu (lu riuquiiim'; nspace iutcrcostal 16 —

1. Les (limciiMons du thorax corrpspomiiinl a In llsure i, ]i. "Jl, i^unt les sui-

La preniÏLTe Tcrli^bre dorsale est S 10 conlimètrps nu-itPSBii*ilolfiliase duMcrum. Le sleruum, qui nieaure H wnlimt'IrcH di; ia rourclictlc a lu liasc tic l'appcodiee

xyptinlde, est pur rouetïquent plus long (pie la colcuiuc lombaire cl lu co-

loune dorsaic réuuies.

Diauiàlre ilf In foiirchdte slernali? fllacimiiiièiue vertt-hrc corvlcale.... 6 cent. DiamÈtre (le l'uppcndicc ïyptiolili' Il la lune (iu sucnim 10 —

opposés l'un à l'autre ne comprennent pas la généralité des cas. Une cause particulière du rétrécissement de la cage thoracique est l'aplatissement de la courbure costale; or cet aplatissement n'est pas constant; assez souvent les cotes sont normales. Ordinairement leur déformation coïncide avec un amincissement de dehors en dedans et avec une diminution de leur largeur d'un bord à l'autre. C'est cette variété d'altération caractérisée par un aplatissement de la courbure et une diminution de volume qui a été attribuée par quelques auteurs au rachitisme. Si l'on s'en tient seulement à l'aspect extérieur, on peut, en effet, trouver une certaine ressemblance avec ce qui s'observe sur les thorax aplatis des rachiliques. Mais de là à admettre une combinaison entre le rachitisme et le mal de Polt, il y a une distance considérable. L'influence seule de la tuberculose osseuse suffit amplement à produire toutes ces altérations des côtes, et on rencontre dans le mal de Pott ce qui est observé sur les os des membres dans les cas d'ostéo-arthrites tuberculeuses. Dans la coxotubcrculose, non seulement l'extrémité supérieure du fémur est raréfiée et vascularisée , mais souvent cet os est altéré dans toute sa longueur, il est plus grêle, son extrémité inférieure est ramollie comme la supérieure. Quelquefois les mêmes altérations se retrouvent sur tous les os du membre malade. Enfin les côtes, amincies, atrophiées, moins compactes, faciles h redresser, ne présentent pas à leur extrémité antérieure, dans le mal de Pott, le renflement caractéristique du rachitisme.

Parmi toutes les variétés de maux de Pott, le dorsal, avec forte gibbosité, est celui qui a la plus grande influence sur le raccourcissement du tronc. Nous avons vu des adultes en pareil cas ne mesurer que 45 centimètres de la tubérosité ischiatique au vertex.

Toutes ces considérations relatives au thorax, un peu trop oubliées par les auteurs classiques, ne sont pourtant pas nouvelles,

puisque Hippocrate les indique avec précision en quelques

A}tATOXIE pJLTBOLOGItiL'E lignes : • Qaaad U çiU»osit« sor^-îcDt dans IVi tlors qu« !• croissance da corps n'est pas torminéc, cas lo rachis ne suit pas le progrès de la croissance ; mais les jambes et les bras se développent romplëtement. lout en élanl plus maigres; et si la gibbosité est ao-dessus du diaphragme, les cMos se développent, non en - largenr, mais en avant; U poitrine dvvi^nt pointue et non aplatie ; îl y a difficulté de respirer et onroui-meiU ; car les cavités qui re^oi\'ent et envoieDl lo soufOe sont moins amples. >

3' DffortHations du bassin.

Les ilt^formations du bassin consécutives an mal de Pott, déjk indiiiiuV» au siôcte dernier par Ilerbinianx ' . ont été décrites nver soin par Kokit.iiisky '. Cliantreuil'. en France, en a fait iiuc i-lmU' approfonitiv. Ces auteurs, se plaçant au point de vue j;yiuW'i*U'gitiue. ont rniiproché le bassin vicié du mal de IVitl di<H bassins «It'fonni's par toute autre variété de cvphose. Hokitaiisky a. ru circl. créé un ^-enre do déformation pelvioiuii' suiis le nom île bassin cyi)lioli(ine. Ici nous n'avons en vue inH' le liassin oyiilioliqiie du mal do Pott,

l'uni ipie le liassiii se déforme secondairement dans le mal de l'i'll. il faut ijue lu jtiltbosilê se soit produite pendaut l'enfiuiiT, A uin- périiuie pen avancée du dévoloppomeni du squeb'Ile. La croissance dn saiinm el de IViisemblo du bassin se riiil tilitcN d'une niiini<'<re vicieuse, par suilo de la transmission Irri'giilière du piiidsi du ciups; elle/ l'adiille rien do semblable nu Ni> produit.

Oliaiili'i'uil décrit don.<c types do bassin vicié, selon que la (lil)ljiiMilé etti duniu-loniliairc uu liunbo-sacrée. Dans ce dernier

1. lliTliliiliiiiit, Tmili' iiiv lUffri accoiiehemmU laborieiu: el lur les pol'jiies de lamalriif. Ilnitcllu», lîKi.

ï. IlokItiiiiKky, l.rl,r'.ii<-h <irr iHilli. nniilomif. £11.1, Wirii, IS36, p. 171.

:i. rlmiilrnill, Kluilr sm- Ira 'l''f<ir<milioiif ilii Ahsjii. chez les typhol"/aes , IhÈae il.- i1."-!i.nil,I'ml-, mv.

cas, la déformalion a une double origine ; d'une part le corps du sacrum est altéré directement par le foyer tuberculeux, il est plus ou moins largement détruit, ou se trouve recouvert de dépôts ostéophytiques ; d'autre part, le sacrum et les os iliaques subissent des changements de forme et de position plus ou moins apparents ; la concavité antérieure du sacrum est redressée ; les fosses iliaques sont portées en dehors, et les ischions se rapprochent. Les diamètres du détroit supérieur sont augmentés, ceux du détroit inférieur sont diminués.

Dans le cas de gibbosité dorso-lombaire , la viciation du bassin est exclusivement secondaire et d'origine mécanique. La partie supérieure du sacrum est portée en haut et en arrière, son excavation longitudinale antérieure est diminuée, quelquefois redressée complètement en haut, de sorte que la courbure antérieure se déforme en S. La pointe se porte en avant. • Les os iliaques sont renversés en dehors par leur partie supérieure ; il en résulte un éloignement des deux fosses iliaques l'une de l'autre et un rapprochement des ischions.

Si nous ajoutons que la cavité pelvienne prend la forme d'un entonnoir, par suite de l'agrandissement du détroit supérieur et du rétrécissement de l'inférieur, nous aurons énuméré les traits principaux du bassin cyphotique.

Cette déformation est symétrique dans les cas ordinaires. Mais l'intervention de certaines complications, en particulier de la tuberculose sacro-iliaque, de la coxotuberculose et de Ja déviation latérale de la gibbosité, entraînent une certaine asymétrie ; le bassin est alors à la fois cyphotique et oblique-ovalaire. Ce fait, déjà indiqué par Chan treuil, a été bien mis en relief dans une bonne thèse récente de M°* P. Conta*.

Le mécanisme de la production du bassin cyphotique chez les jeunes sujets atteints de mal de Pott dorso-lombaire a été bien exposé par Chantreuil. Le poids des parties supérieures du

1. M™« p. Conta, Du Mal de Pott au-dessous de la moelle chez les enfants, et de ses conséquences au point de vue de l' accouchement ^ thèse de Paris, iS87.

corps, en se transmctlanlau tronçon rachidien sous-jacent à la gibbosité, le répousse en arrière et en bas : do là un LirsîUenienl d'avant en arrière de la base du sacrum. Le môme liraîllemcnt est transmis aux os iliaques par les ligamonls iléo-sacrés. Les trois pièces du bassin basculent de telle sorte que lour partie supérieure s'écarte excenlriquement et que leur partie inférieure se rapproche de l'uxe pelvien.

MODIFICATIONS Dir CANAL VERTÉBRAL ET DES THOUS

DE C0XJi:r.AISON

Quels que soient le degré ctia forme delà gibbosité, le canal verléliral n'est pas rétréci, ou bien il l'est si légèrement qae la moelle revêtue de ses enveloppes n'y saurait être à l'étroit, s'il n'y avait d'autres causes de compression. Il n'est même pas rare de trouver au niveau d'une inilexîon vertébrale, à angle droit ou même à angle aigu , une dilatation sensible du canal rachidien. En tout cas, celui-ci n'est pas rétréci : voilà le fait essentiel.

Mais il n'en est pas moins gravement déformé en raison de son changement brusque de direction. On sait que l'inflexion du rachis forme en général eu avant un angle rentrant acuminé, et en arrière une saillie arrondie. Une disposition tout à fait analogue se retrouve à rintéricur du canal. La paroi postérieure formée par l'imbrication des lames est arrondie en voûte régulière. Sur la paroi antérieure, au contraire, la déviation est brusque, et, à son niveau, l'angle de rencontre des deux plans osseux forme parfois une véritable arête transversale. H est certain que la moelle, qui vient s'appuyer sur cotte arête dure et tranchante, peut subir de ce fait des altérations, sans qu'il y ait à proprement parler une compression médullaire. La moelle se coude et se déprime transversalement par sa propre tension et son propre poids, alors même que la place ne lui manque pas dans le canal. Les lésions de la moelle ont d'ailleurs le

PREMIERK LEÇO?< 37

plus souvent une tout aulre origine; ainsi qu'on le verra plus loin.

Le tassement antérieur qui résulte de l'alTaisscmeat et de l'înÛexion du rachis devant aussi se faire sentir au niveau des pédicules vertébraux, il devrait se produire un rétrécissement sinon constant, au moins 1res fréquent , des Irous de conjugai-

son. Or, dans la grande majorité des cas, les Irous de conjugaison conservent leurs dimensions normales ou h peu près ; ils peuvent même être élargis. C'est qu'il y a là un état complexe : les pédicules des vertèbres ne sont pas seulement rapprochés tes uns des autres, souvent aussi ils ont été envabis par le processus destructeur de la tuberculose ; ils sont érodés, ulcérés, creusés de cavités, diminués d'épaisseur, parfois même détruits. Dans ce dernier cas, deux ou trois trous se confondent en un

» A.NATOMIE PATHOLOGIQUE

large orifice k contour déchiqueté. Le plus souvent le dîaroèln des trous est légèrement modifié en plus ou en moins, mais «9 changements ne peuvent, par eux-mêmes, avoir aucune actÏM sur les nerfs à leur passage. Parfois cependant le rélréciss»ment de ces trous est très marqué : leur calibre est réduit de moitié et mi'me davantage'. .Néanmoins il reste loujoars n passage amplement suffisant pour les cordons nerveux. Si donc ceux-ci sont comprimés et allôrês, ce ne peut être en rataoo de l'élroilcsse extrême des trous de conjugaison.

Les fongosités tuberculeuses, oa même temps qu'elles eavahisscnt les pédicules des vertèbres, peuvent aussi atteindre les extrémités postérieures des eûtes et détruire leurs articulations avec les vertèbres. D'autres fois ces articulations s'ankTlosent par «uile de la production d'os nouveau autour d'elles. Les rapports qu'affectent les tttes costales avec la courbure duradm font qu'elles se rapprochent, qu'elles se tassent les unes sur les autre^i. qu'elles se compriment réciproquement ; à la période de réparation, elles peuvent se trouver confondues dans une masse osseuse commune. On observe aussi parfois des altéra tions propagées aux parties plus éloignées de l'arc postérieur; les lames sont dénudées, ulcérées plus ou moins profondément' ou y voit (les productions osseuses nouvelles ; deux arcs voisins peuvent ainsi être soudés ensemble. Les apophyses articulaires et les petites jointures qu'elles forment sout le siègft du même désordre; j'en ai vu qui présentaient une destructîOD profonde, qui élaîenl remplies de fongosités ; d'autres, au contraire, avaient subi un travail de réparation allant jusqu'à U soudure osseuse.

1. Sur iiiir pii''CCcij|iii)lù|nmiTil nuipân'c. If s parti''!' innlk-s l'taut p-irraitein^niih'f •'■•■•, |i'« trou» du t'ONJiiKnUmi|ir<'-iii'iilaieiit iiiipfonii''ri'K'ilit'r''iHP»tni jumuil'' iru'iiilirntioDa ilv iiouvirllc formation. L'-iliuiiiùlr''il<'»ti'iiiif du 10 a ij iNilliin>''tr''S*iir Ii-b iinrtrcsRiiiue'.i'titit ri'iluil A i. '>, nmllli l&rf){iuuiiiuluili:. Cvitlc rËtr£cl»»cmcut lupluiuifir<|uùqucii<>ii»ayi>u«reDcoatr