TUBERCULOSE DU SACRUM

lombo-sacré cl de la tuberculose sacro-ilîaque manquent; le toucher rectal permet, d'autre part, de constater qu'il existe une collection postérieure ou seulement un empâtement au-devant du sacrum et que le reste de la ceinture pelvienne ne présente pas de trace d'altération. Un long stylet introduit par une fistule extérieure, en même temps que le doigt explore la cavité rectale, peut quelquefois être dirigé jusque sur le point du sacrum qui est lésé.

Il n'est pas rare de voir les altérations tuberculeuses se développer dans le canal sacré ; on observe alors les signes cliniques de la compression des nerfs sacrés ; nous renvoyons à ce quia été dit sur ce point à propos du mal lombo-sacré. Les altérations nerveuses étant, en effet, identiques et relevant d'une pachyméningite tuberculeuse ou d'un abcès froid qui comprime ou enflamme les racines des nerfs, les malades présentent des signes de compression nerveuse ou de névrite. Pendant un temps, ces phénomènes sont localisés, et même ils n'offrent jamais une grande dissémination. La planche III, p. 112, est un exemple frappant de pachyméningite avec abcès tuberculeux occupant à peu près tout le canal sacré.

La tuberculose de l'extrémité inférieure du sacrum et celle du coccyx donnent lieu aune arthrite fongueuse sacro-coccygienne. Shaw a donné, il est vrai, une courte description clinique de cette arthrite, mais il la rapporte aux traumatismes directs, ce qui éloigne l'idée d'une affection virulente *. J'en ai obser\'é plusieurs exemples, tous, à l'exception d'un seul, consécutifs à une tuberculose sacrée dont les progrès de haut en bas ont gagné l'articulation sacro-coccygienne. D'habitude même ce sont des abcès tuberculeux antérieurs sous-périostés qui finissent par détruire l'appareil d'union du sacrum et du coccyx. Dans un cas, l'ostéite m'a paru débuter par le coccyx lui-

• 1. Shaw, Disease of the sacro-coccyfjial joint, in System of surgery of Hotmes,

même; c'était un enfant de six ans, qui, après avoir souffert pendant plusieurs mois dans un point très limité et nettement circonscrit au coccyx lui-même , eut un abcès tuberculeux à marche lente reposant sur cet os, à un travers de doigt en arrière de Tanus. Après avoir incisé cet abcès , rempli d'un pus caséeux, je procédai à la décortication de la paroi; le coccyx, presque totalement nécrosé, était en quelque sorte libre dans la cavité de l'abcès; il se détacha au premier contact. L'enfant a guéri sans fistule, ce qui permet de penser que le sacrum n'était point altéré.

• En général, l'arthrite tuberculeuse sacro-coccygienne est consécutive à une lésion du sacrum. Les foyers tuberculeux atteignent cette articulation ou bien des fongosités spécifiques se propagent jusqu'à elle. De là résultent, ainsi que nous l'avons observé, des abcès tuberculeux antérieurs ou postérieurs proéminant dans le sillon interfessier. Les fistules conduisent au coccyx dénudé et livrent passage à des parcelles osseuses.

Dans un fait de Talamon* , des altérations très étendues de la cinquième vertèbre lombaire, de tout le sacrum et du coccyx avaient entraîné la formation de collections purulentes dans l'épaisseur de la fesse, dans la fosse iliaque interne et dans la cavité du petit bassin. Trois fistules interfessières conduisaient sur le sacrum altéré et dénudé sur son cinquième inférieur et flur le coccyx également à nu.

Les symptômes de l'ostéo-arthrite tuberculeuse sacro-coccygienne sont : en premier lieu une douleur locale plus ou moins marquée, suivie d'un certain gonflement de la région. La douleur spontanée est d'habitude médiocre, souvent nulle même pendant le repos et lorsque le sujet est debout. Mais la marche la réveille parfois, et surtout la station assise, ou plutôt l'acte de s'asseoir; il en est de même de là défécation. Dans ces dernières

1. Talamon, Concrdlion sanguine ancienne dans Voreilleite droite; embolie du cœur droit; mort subite chez un homme affecté de carie du sacrum : Bull, de la Soc. anat,, i8"î7, p. 407.

JM TLBEBCLLOSE DU SACttLH

rircfinAlancf-s, la douleur est parfois assez péoibl^,mai5 elle ccfis<> promptcmeol et ce rvxH pour aîasî dire Jamais un caractèro contina. La douleur à la pressîoD a un caractère plœ constant. Soil qu*on vienne comprimer le coccyx d'arrièru en avant, soit qu'on l'examine à ce point de vue par le toucher rcrial ou qu'on lui imprime quelques mouvements, on réveille une douleur qui ne fait presque jamais défaut et qui n'est jamais tri-3 vive, s'il n'existe pas de complication. La douleur, après n'avoir été qu'une simple gène, est suivie après un temps plusou moins long d'un gonflement. Celui-ci est postérieur ou antérieur, et quelquefois il entoure l'extrémité inférieure du racliis. La tuméfaclion est limitée h la région atteinte, ou elle remonte ttur le sacrum plus ou moins haut; elle offre d'abord les raraclbros d'un cmpùtement mou sans réaction inûamnialoiro. Plus lard les fongosités qui consliluent l'empâtemeat «e transforment on abcès froid; l'abcès peut s'étendre et s'ouvrir vi>fa l'anus; plus souvent il occupe la région interfessière. l'ar les uriPices listuloux, le stylet détermine aisément le siège el l'élonduo des altérations osseuses.

Le diagnostic do la tuberculose sacro-coccygienne devient i^vidi'ul lorsqu'il existe u» abcès froid, une fistule, des fongosili^s; il n'en est |ias de nu^me au début où il peut présenter ipiflques difticullés. Les mêmes troubles durant la dcfécatioD el ta niarclie. la gi'^ne pour s'asseoir, la douleur à la pression si> roncontrenl dans la névralgie sacro-coccygieune nu fooevodyuio. Mais, dans cette dernière affection, il n'y a pas do gitntleiueul local . la doulotir est plus vive, plus superficielle; Ii's snjols sont dos fonimcs, des jeunes filles nerveuses ou hysli'riquos; qiiolqiiofois uno alTiVtion «térine est l'origine de la Hi'vraljiio, on sorte qm> le traitement doit s'adresser à l'utérus. Uan» tvrlains cas. it la siiiie d'une chute sur le siège, un ^oulloim^Dl (Untlouroux [vut occuper plus ou moins longtemps la ri^jjion s«vTv>-c«H"cy<!iou«c, Cotte origine nettement traumatiqno o-'l nmwnl (ax'îli'A di'moK-r. Pourtant on doit se rappeler

que la plupart des malades attribuent à un coup, à une chute, les troubles qu'ils éprouvent, de telle sorte que le guide le plus sûr pour reconnaître l'affection tuberculeusie sera la marche lente et progressive deTaffection, son peu de réaction, et enfin l'apparition d'un abcès froid.

Le traitement local des lésions tuberculeuses du sacrum et du coccyx est facile à instituer lorsque ces lésions ont ua siège superficiel. Il faut ouvrir largement les abcès, détruire leur paroi, aller à la recherche du point osseux malade, et l'extirper avec la curette tranchante ou avec la gouge. Le coccyx peut, en pareil cas, être enlevé sans inconvénient. Lorsque l'origine des abcès est profonde et ne peut être atteinte directement, on se bornera au traitement des abcès soit par la ponction et l'injection iodoformée, soit par l'ouverture et le grattage partiel avec pansements antiseptiques.

Obs. IX. — Mal de Pott avec gibbosilé cervico-dorsaie. — TroMtt oculo-pupillaires ; dilatation persistante de la pupille gaatit. (Voir fia;. 24, p. 179.} — Capl (Lina), ilg^c de tinii ans, entre le 5 novembre 188B, à Ihûpilal Trousseau, salle Giraldès, n' 7.

Le père de cette enfant, âgé de trente et un ans. tousse depuis ù ans; il a eu plusieurs hémoplysies, il a maigri, perdu ses forces; actuellement il a de la fièvre et des transpirations nocturnes.

L'enfant, lûcn portante jusqu'en avril 1886, s'est mise à tousser I celte époque ; pendant un mois elle a eu des quintes de toux inleiuet ot prolongées. Ces quintes sont revenues de nouveau un mois plu lard ; en mémo temps, la pplite a commencé h. pâlir et à perdre ses force.s. Au mois de mai, on remarque un gonflement volumineux de la partie latiTalc droite du cou au-dessous de l'oreille. Ce gonflement disparaît promptemenl sans avoir donné lieu à aucun abcia. Vers cette époque, la mère s'aperçoit d'un changement dans l'altitude de la tête et d'un certain degré de gène dans les mouvemenli du cou : la tête était déviée en arrière et à droite, le menton relevé, l'occiput rapproché des épaules.

litiit actuel. — L'interrogatoire de l'enfant nous apprend qu'elle est, depuis un mois environ, paresseuse, et qu'elle désire rester longtemps au lit. L'appétit est assez bon, mais la déglutition des alimeob solides est lente et dirBcile. La respiration est aussi parfois gSo^ï la malade est prise sans raison apparente de dyspnée avec mou«menls respIraUiires fréquents, angoisse très vive et menace de suif»' cation. Puis ces accidents disparaissent assez brusquement, et lare»piratîon redevient normale; jusqu'ici d'ailleurs, l'enfant n'a pas ce»* de marcher. La tête est très légèrement portée en arrière cl un pw