ENS

la toxinothérapie, que nous avons cherché à tirer parti. Les processus de guérison présentent toujours les mémes formes et suivent toujours les mêmes étapes, variables suivant le type anatomique observé. Il paraissait intéressant, dans une affection comme la tuberculose, où les étapes sont longues, de chercher à les raccourcir, dans les cas tout au moins où la situation toute superficielle des foyers permettait une surveillance précise.

L'orientation focale obtenue par toxinothérapie est différente suivant la forme anatomique des foyers.

Dans les lésions inflammatoires pures, nous avons assisté à une résorption rapide, précédée le plus souvent d’une poussée congestive.

Dans les formes nodulaires, surtout lorsque la tendance évolutive s’oriente vers la sclérose, les résultats sont moins évidents; par contre, ils sont nets quand l'orientation se fait vers la caséification.

Quand la lésion est déjà en voie de caséification, l’action est ordinairement des plus nettes. La fonte très rapide s'accompagne de phénomènes expulsifs très actifs si la lésion est livrée à elle-même. Il est préférable de ponctionner aussitôt ou de faire un drainage filiforme, ou même quand la poche paraît bien limitée, sans prolongement ou clapier, d’inciser d’un bord à l’autre comme s’il s’agissait d’un abcès chaud. Si la fonte et l'expulsion ont été totales, la guérison est des plus rapides.

Les formes fibreuses ne sont par contre pas influencées. Quand le processus inflammatoire n’est pas complètement éteint, on peut déclancher par la toxinothérapie une petite poussée fluxionnaire, suivie parfois de régression légère, mais cela à peine marqué. Cet échec pouvait être prévu : « Il est vain d’essayer de faire dis-

paraître des ganglions que l’examen clinique révèle durs, mobiles, cicatriciels en un mot, et qui, après extirpation, se montrent effectivement constitués par du tissu scléreux. » (M. L. Bazy). (1)

On n’est que rarement, il faut l’avouer, en présence de cas aussi schématiques. Le plus souvent, on trouve chez le même individu des éléments à des stades très différents, lésions récentes au voisinage de lésions anciennes, parties caséifiées retenues dans des mailles fibreuses, le tout plus ou moins englobé dans une réaction inflammatoire quelquefois intense.

Enfin, quand on a à faire à des foyers ouverts, l’association des germes banaux joue un rôle qui n’est certainement pas à négliger.

C’est probablement cet état de choses qui explique en partie les résultats incomplets que nous avons observés dans quelques cas; disparition de certains éléments, alors que d’autres persistent, fonte ou régression partielle au niveau de certains foyers n’aboutissant pas complètement.

En résumé, l’action est surtout nette dans les lésions inflammatoires, où l’on a parfois une résorption d’une surprenante rapidité et en particulier dans les lésions à tendance caséeuse, où l’on observe des phénomènes expulsifs intenses. Il semble que dans ces cas, il y ait exaltation, sous l'influence du poison microbien, de l’intolérance de lorganisme vis-à-vis des foyers qu’il porte. Ce qui fait dire à notre maître, M. Louis Bazy : « L'étude de la bactériothérapie antituberculeuse donne à penser que l'introduction chez des sujets tuberculeux de poisons bacillaires détermine un véritable phénomène de

(1) « Etat actuel de la vaccinothérapie des tuberculoses chirurgicales. Lg Médecine, Cetobre 1923, n° 1.

blé és on." Pan, de ch ont

cie.

Koch au niveau des foyers déjà constitués, qui deviennent, eux aussi, le siège d’une élimination qui s’effectue, suivant les cas, soit par les voies normales d’excrétion, soit par suppuration et nécrose des tissus. » (1).

HI. — Les réactions que nous venons d'étudier sontelles réellement spécifiques et ne peuvent-elles être produites que par les seuls extraits de bacilles tuberculeux?

Nous avons à plusieurs reprises, sur les conseils de notre maître, M. Louis Bazy, injecté à des tuberculeux ganglionnaires l'extrait staphylococcique, ou « endococcine », qu’il prépare avec M. Vallée. Dans beaucoup de cas, nous avons obtenu une réaction focale légère, souvent à peine ébauchée : rougeur locale, tension, puis léger ramollissement; dans quelques cas, nous avons vu un ramollissement assez rapide succéder à ces injections obligeant au drainage ou à la ponction (observation 19). Mais, le plus souvent, l’effet était incomplet et chez notre malade de l’observation 19, par exemple, nous avons dû compléter l’action ébauchée par la toxinothérapie spécifique.

I semble donc que si un extrait microbien non spécifique peut déterminer parfois une poussé focale sou-

vent nette, — due peut-être simplement à l’intolérance générale des tuberculeux aux substances protéiques étrangères, — l’agent spécifique reste cependant néces-

saire pour obtenir un effet total et rapide.

Nous ajouterons que, dans certaines lésions anciennes fistulisées, l’endococcine nous a donné de très bons

(1) « Sur le traitement des tuberculoses chirurgicales par les vaccins anti” tuberculeux ». Bulletin de la Société de Chirurgie du 24 Avril 1923.

résultats, semblant amener un assèchement et une cicatrisation rapide. Nous croyons que, dans ces cas, cette heureuse influence doit surtout être attribuée à l’action sur les germes d’association secondaire : staphylocoque en particulier.

Il est intéressant, enfin, de noter, comme l’a fait M. Louis Bazy, la similitude d’action de l’endococcine sur le foyer staphylococcique et de l'extrait bacillaire spécifiique sur les foyers tuberculeux, cette action se traduisant dans les deux cas par des phénomènes très superposables.

Nous rappellerons également un fait que M. Louis Bazy a déjà signalé et que nous avons eu l’occasion d'observer un certain nombre de fois chez nos malades : c’est le déclanchement de la caséification au niveau d’un foyer, ganglionnaire par exemple, par simple ponction. .M. Louis Bazy rapporte en particulier l’observation d’un malade pleurétique auquel on avait fait de l’autosérothérapie avec le liquide pleural retiré par ponction. Ce malade se présente à la consultation de Saint-Antoine avec un trajet dur, en crayon, au point de ponction, et, au point d’inoculation, une masse ferme du volume d’un petit œuf. La ponction pratiquée ne ramène que quelques gouttes de sérosité sanglante qui, inoculée au cobaye, le tuberculise. Après cette ponction, voici ce que notre maître observa : « D’abord, le lieu de passage à travers les téguments du trocart qui avait servi à la ponction, fut le siège d’une réaction inflammatoire. La tuméfaction indurée augmenta brusquement de volume, tendit la peau qui s’ulcéra au niveau du point de pénétration du trocart et donna issue à une grande quantité de matière caséeuse. Mais, fait plus intéressant encore, le trajet induré qui marquait la place de la ponction de

pleurésie et auquel je n’avais pas touché, se tuméfia à son tour, se ramollit et disparut. » (1).

, Tout se passe dans ces cas comme si le trocart, pénétrant dans les foyers tuberculeux, mettait en liberté, par dislocation des barrières cellulaires, une certaine quantité de toxine qui, se trouvant injectée en tissu sain au moment de la sortie du trocart, déterminerait en quelque sorte une autotoxinothérapie.

IV. — Indications et contre-indications de la toxinothérapie.

Il résulte de ce que venons de voir, que les injections d'extraits bacillaires ont, dans certains cas conditionnés surtout par les variétés anatomiques, une influence heureuse, en ce sens qu’elles activent l’évolution des lésions, leur font brûler les étapes et déclanchent des phénomènes d'élimination extrêmement actifs au niveau des foyers. Cette action se manifeste au plus haut point dans les lésions purement inflammatoires, où l’on assiste à une régression simple, et dans les lésions à tendance caséeuse où il se produit souvent des phénomènes expulsifs intenses.

Cet effet expulsif, déterminé par les injections de toxines microbiennes, traduit l'intolérance de l’organisme vis-à-vis des bacilles contenus dans les foyers qu’il renferme; en somme, comme nous le disions plus haut, phénomène comparable par extension au « phénomène de Koch » et comme lui dû à une mobilisation leucocytaire intense.

(1) « Sur le traitement des tuberculoses chirurgicales par les vaccins antituberculeux, M. Louis Bazy, Bulletin de la Société de Chirurgie du 24 avril 1923.

HR ge

De ce mode d’action résultent des avantages et des inconvénients.

Les avantages tiennent soit à l’accélération du processus évolutif, quand il se fait normalement vers la guérison, sans qu’il soit besoin d'intervenir, résorption simple par exemple, soit à la préparation de l’acte chirurgical en faisant disparaître les phénomènes inflammatoires périfocaux, ou en achevant la séparation des tissus mortifiés et des tissus sains, en activant leur fonte, permettant ainsi une évacuation totale, vraiment efficace.

Les inconvénients résultent de ces mêmes phénomènes focaux. Les réactions locales que nous avons observées n’ont jamais présenté le moindre caractère de gravité; les réactions générales, quelque violentes qu’elles aient été, se sont toujours montrées de courte durée et n’ont jamais laissé de trace chez les malades à bon état général que nous avons traités. Le danger est lié à la réaction focale, qui peut se manifester aussi bien au niveau des foyers profonds que des foyers superficiels. Il est évident que si la résolution d’une lésion inflammatoire pure se fera sans inconvénient, la fonte rapide d’un foyer viscéral, s’accompagnant des phénomènes expulsifs que nous avons signalés, pourra se traduire par un désastre.

Il ne faut pas oublier non plus que, quelle que soit la rigueur du dosage du produit employé, on ne sera jamais parfaitement maître de son effet : la sensibilité de l'organisme tuberculisé aux toxines microbiennes est des plus variables d’un individu à l’autre, et chez un même individu d’un moment à l’autre.

Il nous paraît donc nécessaire d’éliminer systématiquement :

Tous les tuberculeux pulmonaires, quelle que soit

leur forme évolutive; les suspects de tuberculose pulmonaire ;