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toute tuberculose dont le foyer, par sa situation anàtomique profonde, ne pourra pas s’évacuer directement à l'extérieur;

toutes les formes de tuberculose dans lesquelles lac- ‘tion éliminatrice, que nous avons signalée, entraînerait une destruction locale trop étendue ou trop profonde : foyers osseux par exemple.

Restent donc à traiter les tuberculoses superficielles locales, dans lesquelles la situation des foyers permet, d’une part, un contrôle de tous les instants, d’autre part, une évacuation immédiate et parfaite au dehors. Mais, même dans ces cas, la plus grande prudence est obligatoire. En effet, quel que soit le soin que l’on ait apporté à l'examen du malade, quels que soient les procédés d'investigation employés, on ne peut jamais avoir la certitude qu’il n’existe pas dans la profondeur un foyer latent inconnu, prêt au réveil.

Nous rappellerons à ce sujet l’histoire de notre malade de l’observation 14, chez lequel nous avons vu apparaître et évoluer avec une extrême rapidité une tumeur blanche du pied gauche après trois injections à dose réduite d'extrait bacillaire. Il s’agissait vraisemblablement d’un foyer latent, dont la toxinothérapie a déclanché l’évolution.

Quelle place la toxinothérapie peut-elle prendre par rapport à l’acte chirurgical ? C’est en réponse à cette question que notre maître, M. Bazy, écrivait : « D’une manière générale, on peut dire que le problème qui se pose présentement au chirurgien, en face d’un accident local de la tuberculose, est de savoir qui, de la bactériothérapie ou de lopération, débarrassera le plus vite, à moins de frais et avec le moins de danger, le malade de ses lésions tuberculeuses. En conséquence, la vaccinothérapie, dans l’état actuel de la question, ne me semble pas présenter d'avantages dans les cas où l’ex-

tirpation chirurgicale des foyers tuberculeux peut être réalisée au moyen d’une opération bien réglée, donnant un résultat rapide, complet et de bon aloi. » (1).

Dans un autre ordre d’idée, lorsque, à la suite d’un acte opératoire portant sur un foyer tuberculeux important, profond, avec réaction inflammatoire périphérique intense, on voit, quelles que soient les précautions prises et la rapidité d'exécution, la température faire un bond le soir de l'intervention, s’accompagnant de phénomènes généraux sérieux, le tout vraisemblablement lié à une mise en liberté brutale des toxines focales, on peut se demander si une toxinothérapie préventive ne serait pas indiquée ? Nous savons, en effet, qu’il est possible d’accoutumer l’organisme aux poisons microbiens et qu’en procédant progressivement, on peut lui faire accepter sans réaction des doses importantes de toxine. Mais, là encore, on se heurte au même écueil qui est le danger de déterminer une poussée évolutive redoutable au niveau du foyer.

La toxinothérapie apparaît donc en somme comme une méthode d’un maniement difficile et dont les indications sont très limitées, malgré tout l'intérêt de l’action produite, du fait des dangers qui peuvent résulter de cette action elle-même.

On a cherché, en présence de ces dangers, a utiliser les différents constituants du bacille après élimination des substances protéiques. Ces constituants ont été étudiés par de nombreux auteurs, en particulier Auclair et Paris (2) et plus récemment M. Goris (3). Mais la réalisation pratique d’un produit bacillaire exempt de protéines ne va pas sans difficulté. Les protéines, en effet, forment

(1) « Etat actuel de la vaccinothérapie des tuberculoses chirurgicales e M, L. Bazy. La Médecine, Octobre 1923, n° 1.

(2) Archives de médecine expérimentale 1908.

(3) Annales de l'Insttut Pasteur, Août 1920.

avec les autres substances bacillaires, les graisses en particulier, un complexe très stable, résistant fortement aux différentes manipulations d’extraction. Et, comme indiquent MM. Boquet et Nègre, à propos de l'isolement des phosphatides du bacille, « les chimistes ne manquent pas de faire remarquer que les phénomènes attribués aux phospholipoïdes seuls sont, en réalité, dus à des complexes lipoprotéiques, ou même à de faibles quantité de protéines non éliminées au cours des manipulations ». (1).

D'ailleurs, on peut se demander, en présence des effets heureux obtenus par MM. Boquet et Nègre sur lévolution de la tuberculose expérimentale du lapin et du cobaye avec des extraits bacillaires méthyliques privés des matières grasses et cireuses par lacétone, s’il s’agit encore d’une thérapeutique microbienne. Ces extraits exempts des protéines, conservent-ils encore une personnalité, une spécificité propre ? Il semble que ce soit beaucoup plus une orientation vers la chimiothérapie qui, sous cette forme ou sous une autre, représente peut-être la thérapie d’avenir de la tuberculose.

Tout en réservant l’avenir, nous ne pouvons actuellement, en présence des faits que nous avons observés, que conclure avec notre maître, M. Louis Bazy : « Ce que l’on appelle très improprement, répétons-le, la vaccination antituberculeuse est une méthode pleine d’intérêt, qui peut rendre d’excellents services. Ce n’est pas une méthode inoffensive. Elle demande à être utilisée avec beaucoup de discernement et un grand esprit d’observation. On ne peut prétendre porter sur elle qu’un jugement provisoire. On doit espérer et faire en sorte qu’on ait bientôt à le réviser. » (2).

(1) « Sur les propriétés biologiques des lipoïdes du bacille tuberculeux (Boquer et NÈGre) Annales de l'Institut Pasteur, Septembre 1925.

(2) « Etat actuel de la vaccinothérapie des tuberculoses chirurgicales, La Médecine, Octobre 1923.