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Mais il est difficile de reconnaitre l’existence de l’infiltration larvée, et même de la propagation ganglionnaire. Si les tumeurs nettement infiltrées sont reconnaissables par le toucher bimanuel, il n’en va pas de même pour celles où l’infiltration n'existe qu’à l’état larvé. Quant à la propagation ganglionnaire, le seul fait qu’elle a pu passer si longtemps inaperçue prouve combien il est difficile de la constater.

On a recommandé, pour avoir chance d’enlever en totalité une lésion dont les limites échappent à l’œil du chirurgien, les résections larges et profondes. C’est là, évidemment, une bonne mesure, mais elle ne peut donner que des résultats problématiques. Quant à l’envahissement ganglionnaire, il a constitué jusqu’à présent une contre-indication formelle à toute tentative de cure radicale. Si dans les tumeurs du sein à complications ganglionnaires on enlève les ganglions de l’aisselle infectés, jamais dans les tumeurs de la vessie on n’a eu l’audace d’aller rechercher, pour les extirper, les ganglions inguinaux, sacrés, iliaques, lombaires et sus-tlaviculaires même qui sont, comme l’a montré Pasteau, le siège de propagations fréquentes.

On a également prôné les interventions hâtives, espérant ainsi intervenir avant que l’infiltration et la contamination des ganglions aient eu le temps de se produire. Cette précaution, très bonne, risque fort d’être insuffisante.

Mais, si l'infiltration larvée et la propagation ganglionnaire ne peuvent être qu’exceptionnellement reconnues, l’étude des tumeurs permet de diagnostiquer indirectement l'existence de ces complications. |

Pasteau a montré en effet, d’une part que </l’infiltration larvée, qui n’est que l’infiltration des lymphatiques dans les couches plus profondes, se rencontre presque uniquement dans les tumeurs sessiles »; d'autre part, «autant la propagation ganglionnaire est l'exception dans les tumeurs pédiculées, autant elle est la règle dans les tumeurs sessiles et infiltrées. »

La question revient donc à faire le diagnostic du mode d'implantation des tumeurs. Or celui-ci est possible.

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Et d’abord le toucher rectal ou vaginal, combiné ou non à la palpation hypogastrique, permet, si la paroi vésicale est indurée ou a simplement perdu sa souplesse normale, d’af-' firmer l’existence d’une tumeur sessile ou infiltrée, suivant l’étendue de la zone modifiée. Dans les cas où le toucher reste négatif, ou bien il s’agit d’une tumeur du bas-fond pédiculée, ou bien la tumeur siège en un autre point dela vessie. Notons que le siège de prédilection des néoplasmes vésicaux étant le bas-fond — la vessie, dit Guyon, peut être. comparée à une boîte dont le couvercle ne serait presque: jamais atteint — le toucher donnera très souvent un résultat positif. Et en effet, dans les 58 cas précités, il fut pratiqué avec fruit 31 fois chez l’homme et 10 fois chez la femme.

Néanmoins quand après avoir diagnostiqué une tumeur vésicale on aura pratiqué un toucher négatif, il faudra envisager la possibilité d’une tumeur infiltrée. siégeant autre part que sur le bas-fond.

Alors on pourra parfois, mais exceptionnellement (nos observations n’en rapportent qu’un cas), percevoir par la palpation hypogastrique une induration caractéristique.

Quand ces deux modes d'exploration seront restés négatifs, on aura recours à la cystoscopie. Celle-ci n’étant pas sans inconvénient pour le malade ne devra être tentée qu'après échec du toucher et de la palpation hypogastrique. Elle permet, dans la plupart des cas, de préciser le mode d'implantation. Malheureusement, elle est parfois impraticable. /

Au total, ces deux modes d'exploration nous permettront presque toujours de reconnaitre si une tumeur vésicale est pédiculée ou non.

Nous voilà donc en mesure de reconnaître quand l’ablation en totalité d’un néoplasme de la vessie est possible, quand, par suile, l'intervention doit être tentée. ,

Est-ce à dire qu'il ne faille jamais opérer quand l’extirpation ne peut être radicale ?

Lorsque la tumeur sera arrivée à sa période ultime et